鼻部疾病课件.ppt

眼耳鼻喉口腔科学,广州市妇女儿童医疗中心陈彦球,眼耳鼻喉口腔科学,鼻 部 疾 病,课程导航,第一节 鼻前庭炎与鼻疖第二节 急性鼻炎第三节 慢性鼻炎第四节 萎缩性鼻炎第五节 变应性鼻炎第六节 鼻息肉第七节 急性鼻-鼻窦炎第八节 慢性鼻-鼻窦炎第九节 鼻中隔偏曲 第十节 鼻出血第十一节 鼻外伤 第十二节 鼻真菌病 第十三节 鼻囊肿 第十四节 鼻-前颅底肿瘤第十五节 内窥镜在鼻外科手术中的应用第十六节 鼻眼及鼻颅底外科简介,鼻前庭炎与鼻疖（vestibulitis of nose）,概念:是指鼻前庭皮肤的弥漫性炎症。病因：1.鼻腔分泌物、长期接触有害粉尘 2.挖鼻等不良的生活习惯刺激,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,临床表现：急性表现为局部疼痛明显，查体可见鼻前庭皮肤局部充血、肿胀，可伴有浅表糜烂。诊断：根据临床表现及检查可诊断，但需与鼻前庭湿疹相鉴别。,鼻前庭炎,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,治疗：1. 病因治疗 积极治疗鼻部原发性疾病如鼻炎、鼻窦炎疾病等，避免有害粉尘刺激、改正不良的生活习惯。2. 急性期 全身可用抗生素治疗，局部用生理盐水清洗后擦抗生素软膏，可用红外线理疗辅助治疗。3. 慢性期 可用3%双氧水清除痂皮，外用抗生素软膏治疗。长期不愈或多次发病者需注意有无全身疾病，如糖尿病等可引起免疫功能低下的疾病的存在。,鼻疖（furuncle of nose),概念：是鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。挖鼻、拔鼻毛等不良的生活习惯导致金黄色葡萄球菌感染所致。病因：1、分泌物的刺激2、不良的生活习惯3、机体抵抗力低下。,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,临床表现：局部可表现为红肿、灼热、触痛等症状。初起局部皮肤丘状隆起，周围皮肤质硬、充血，因局部皮肤与软骨膜直接相连，急性炎症时，疼痛剧烈，约一周内疖肿成熟后破溃排出脓液症状随之减轻。,鼻部疖肿合并周围组织蜂窝织炎,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,并发症：如炎症未能控制，可合并上唇及面颊部蜂窝织炎。严重者可通过内眦静脉和面静脉引起海绵窦血栓性静脉炎诊断：根据临床表现及检查可诊断，但应警惕颅内并发症。,第一节 鼻前庭炎与鼻疖,治疗：1. 疖肿未成熟者，可局部理疗，10%鱼石脂软膏外用及全身抗生素治疗。2. 疖肿已成熟者，在“无挤压”前提下予以引流或促进破溃。破溃后，局部清洁消毒，充分引流，防止结痂，促进其彻底愈合。3. 怀疑或合并海绵窦血栓性静脉炎者，必须收入院，在眼科及神经科医师的共同诊治下，使用足量、有效的抗生素进行系统治疗。,预防： 改变挖鼻及拔鼻毛的不良习惯，积极治疗鼻腔及鼻窦疾病。若鼻部已发生疖肿，切忌挤压。,第二节 急性鼻炎,急性鼻炎（acute rhinitis）,概念：俗称“伤风”“感冒”，是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎症性疾病，多发于冬季，以及秋冬和冬春季节交替时。病因：病毒感染引起，可继发细菌感染。以鼻病毒最为常见，其次是腺病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒、柯萨奇病毒等引起。,第二节 急性鼻炎,病理：早期，鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少；继之，粘膜中的血管和淋巴管扩张，粘膜充血、水肿，腺体分泌功能增加，鼻涕初为水样涕，渐变成粘液性，随着白细胞浸润及上皮细胞及纤毛脱落，渐转变成为粘脓涕；恢复期上皮细胞恢复正常。,第二节 急性鼻炎,临床表现：经呼吸道传播，潜伏期13d，自然病程约为1周1. 前驱期 12d，鼻腔内干燥，灼热感、痒感，鼻粘膜呈急性充血状，鼻腔分泌物少。2. 卡他期 27d，随即出现鼻塞、打喷嚏、流水样涕、闭塞性鼻音，症状进一步加重时，分泌物可转为粘脓涕及脓涕，症状随之减轻，病程约710d。 全身症状轻重不一，多有全身不适，发热、头痛、四肢酸痛等。小儿全身症状明显，还可有消化道症状 。,急性鼻炎（鼻粘膜充血、水肿）,第二节 急性鼻炎,并发症 1. 急性鼻窦炎 鼻腔粘膜炎症经鼻窦自然窦口向窦腔粘膜内蔓延，其中以上颌窦及筛窦多见。2. 急性中耳炎 炎症通过咽鼓管可导致急性中耳炎。3. 急性咽炎、喉炎、气管炎 若炎症向下蔓延可能引起咽、喉、气管及支气管等部位的炎症，小儿或老年患者可合并肺炎。,第二节 急性鼻炎,诊断及鉴别诊断1. 流感 全身症状如发热、头痛、四肢酸痛较重，而鼻咽喉的症状反而轻。其传染性强。2. 变应性鼻炎 无全身症状，表现为阵发性喷嚏、清水样涕和鼻塞，然后可迅速消失。3. 急性传染病 许多呼吸道急性传染病早期症状也有类似急性鼻炎的症状，如麻疹、猩红热、百日咳等，但其全身症状较重，如高热、寒战、全身肌肉酸痛等。,第二节 急性鼻炎,治疗:支持及对症治疗为主，同时注意并发症。1. 一般支持治疗 多饮水，清淡饮食，休息。初期可解热镇痛药或中医药促使发汗，减轻症状。对于合并有细菌感染者，可使用抗菌素治疗。2. 局部对症治疗 可使用血管收缩剂滴鼻以减轻鼻塞症状，恢复鼻腔通气。也可用盐水或3%高渗盐水冲洗鼻腔。 正确的擤鼻法，压迫一侧前鼻孔，轻擤出对侧鼻腔分泌物，可减少并发症的发生。,第三节 慢性鼻炎,慢性鼻炎（chronic rhinitis）,概念：是指鼻腔粘膜或粘膜下持续数月以上或反复发作的慢性炎症，且无明显的致病微生物感染，并伴有不同程度的鼻部功能紊乱。分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。,第三节 慢性鼻炎,病因：可能与下列因素有关1.局部因素 (1) 急性鼻炎反复发作或未彻底治愈；(2) 慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激，鼻中隔偏曲影响鼻腔的通气，以及腺样体肥大等常可诱发慢性鼻炎；(3) 鼻腔长期使用减充血药物，可导致药物性鼻炎。2. 职业及环境因素 长期反复吸入粉尘(如水泥、石灰)或有害气体(如二氧化硫、甲醛等) 。剧烈的温度变化。3. 全身因素 (1) 一些全身慢性疾病，如贫血、糖尿病、风湿，可引起鼻粘膜血管长期瘀血或反射性充血；(2) 维生素A、C的缺乏；(3) 内分泌疾病或失调：甲状腺功能低下可引起鼻粘膜水肿；妊娠早期及青春期鼻粘膜可出现生理性充血、肿胀。4. 其它因素 如烟酒嗜好，长期劳累，变应性鼻炎等。,第三节 慢性鼻炎,病理：1. 慢性单纯性鼻炎 鼻腔粘膜血管、尤其是下鼻甲海绵状血窦的慢性扩张，通透性增加，伴局部的淋巴细胞及浆细胞浸润，腺体的分泌功能增强。2. 慢性肥厚性鼻炎 早期如慢性单纯性鼻炎，在此基础上进一步发展，引起纤维组织增生，表现为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，以下鼻甲最为明显，肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状，中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。,第三节 慢性鼻炎,临床表现1. 慢性单纯性肥厚性鼻炎 (1) 鼻塞 呈间歇性及交替性鼻塞，白天、夏季、运动时减轻，而夜间、寒冷、休息时加重 (2) 多涕 多为粘液涕，量较多。 一般无闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣及耳闷等症状，偶有头痛、头昏等不适。专科检查可见鼻粘膜呈慢性充血，下鼻甲粘膜肿胀，表面光滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。,第三节 慢性鼻炎,2. 慢性肥厚性鼻炎 (1) 鼻塞 多为持续性鼻塞，无交替性现象。(2) 少涕 为粘液性或粘脓性，不易擤出。 一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。专科检查可见鼻粘膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部粘膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。,第三节 慢性鼻炎,诊断：根据病史、症状及体征易于诊断慢性鼻炎。治疗：1. 慢性单纯性鼻炎 去除病因，提高机体抵抗力，局部可间断使用减充血剂、鼻喷激素和高渗盐水等喷鼻，恢复鼻腔通气功能。2. 慢性肥厚性鼻炎 针对病因治疗的同时，可对肥厚的下鼻甲采用部分切除、微波、射频消融、局部注射等治疗，但对鼻粘膜有一定的损伤。而下鼻甲粘膜下切除结合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求。,第四节 萎缩性鼻炎,概念：是以鼻粘膜萎缩或退行性变为特征的慢性炎症。多发生于青年女性以及相对贫困地区，其特征为鼻腔粘膜、骨膜甚至鼻甲骨发生进行性萎缩，伴有多量脓痂形成，常因常有变形杆菌感染而奇臭，又名臭鼻症。,萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis),第四节 萎缩性鼻炎,病因：分为原发性及继发性两种。 1.原发性病因不清楚，可能与自身免疫性疾病有关。2.继发性病因较明确：鼻腔脓性分泌物、有害粉尘、气体的刺激；不当的手术致鼻粘膜的损伤；局部大剂量放射治疗后；鼻部的某些特殊性疾病的损害。,第四节 萎缩性鼻炎,病理： 早期粘膜呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩，粘膜和骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生，管腔缩小或闭塞，血供不良导致粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化，甚者蝶腭神经节也可发生纤维变性。,第四节 萎缩性鼻炎,临床表现：1. 鼻塞 鼻腔脓痂阻塞，或鼻腔粘膜感觉神经萎缩后迟钝，产生“鼻塞感”。2. 鼻干、咽干 鼻腔粘膜腺体萎缩分泌物减少和鼻塞后长期张口呼吸所致。3. 鼻出血 鼻粘膜的萎缩干燥、清理结痂时损伤局部粘膜均可导致易出血。4. 嗅觉障碍 嗅觉下降，甚至消失。,第四节 萎缩性鼻炎,5. 恶臭 呼出气体带有特殊臭味，为晚期或严重者脓痂中蛋白质腐败分解所致，病人自己因嗅觉丧失而不觉。6. 头痛、头昏 鼻腔粘膜萎缩，其调温保湿功能丧失，吸入的冷空气或脓痂刺激所致。检查： 鼻腔宽大，鼻甲缩小，鼻腔粘膜干燥，附着有大量灰绿色脓痂充塞，伴有恶臭。自幼发病时，因外鼻发育异常可出现有鞍鼻。病变可波及鼻咽、口咽及下咽，出现类似表现。,第四节 萎缩性鼻炎,治疗：目前尚无特效疗法，多为对症治疗。1.局部治疗 (1) 可用鼻腔冲洗器将温生理盐水或1:20001:5000高锰酸钾溶液冲洗鼻腔，每日12次，以清洁鼻腔、去除脓痂和臭味。(2) 可使用1%链霉素石蜡油、1%复方薄荷樟脑石蜡油、鱼肝油滴鼻，以湿润鼻腔粘膜、改善粘膜血液循环、软化脓痂易擤出；(3) 1%新斯的明涂抹粘膜可促进血管扩张；(4) 50%葡萄糖外用可刺激粘膜腺体的分泌。,第四节 萎缩性鼻炎,2.手术治疗 目的在于缩小鼻腔的空间，减少鼻腔通气量，降低鼻腔粘膜水分蒸发，从而使结痂减少。手术方法有鼻腔外侧壁内移术，前鼻孔闭合术等。3.全身治疗 加强营养，改善环境及个人卫生，对本病也有一定的治疗作用。,第五节 变应性鼻炎,变应性鼻炎（allergic rhinitis AR),概念：是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、大量清水样涕及鼻塞为其主要的临床特点。根据发病特点可分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎两种，后者又称“花粉症” 。,第五节 变应性鼻炎,抗原(即过敏原)分为两类：吸入性抗原和食物性抗原。 吸入性：螨、屋尘、花粉、真菌等多种。 食物性：奶、蛋、鱼、虾、花生等，但单纯引起鼻炎的较少。,第五节 变应性鼻炎,发病机制及病理： 1. 属IgE介导的I型变态反应，与细胞因子、细胞间粘附分子及部分神经肽的相互作用密切相关。2. 当特异性抗原进入机体后，鼻粘膜淋巴细胞受IL-4的刺激而分化为TH2细胞，释放多种细胞因子，进而激活血管内皮细胞表达ICAM-1等粘附分子，促进多种淋巴细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞等)向鼻粘膜迁移、粘附及定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在肥大细胞等的细胞膜上，此时机体处于致敏状态。,第五节 变应性鼻炎,3. 当该变应原再次时，变应原与IgE发生“桥连”，激发细胞膜一系列反应，最终释放组胺等介质，介质作用于鼻粘膜血管、腺体、神经末梢受体，引起相应的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻粘膜苍白)，或容量血管扩张(鼻塞、粘膜呈浅蓝色)，毛细血管的通透性增高(粘膜水肿)，同时副交感神经的兴奋性增高，腺体分泌功能旺盛（大量清水样涕），感觉神经的敏感性增强（连续性喷嚏）。,变应性鼻炎发病机制示意图,第五节 变应性鼻炎,第五节 变应性鼻炎,临床表现：以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕和鼻塞为主要特征。1. 鼻痒 感觉神经受到刺激后引起，同时可伴有眼痒。2. 喷嚏 阵发性，为反射性动作，可几个到数十个。3. 清涕 鼻腺体分泌亢进，产生大量清水样涕。4. 鼻塞 程度不一，季节性鼻炎发作时鼻塞明显。5. 嗅觉减退 鼻腔粘膜水肿可导致嗅觉有不同程度的减退。,第五节 变应性鼻炎,检查：主要包括鼻专科检查、特异性抗原检查。 1. 一般检查 常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色，季节性者在发作期鼻粘膜水肿明显，总鼻道可见清涕。2. 特异性抗原检查 分体内法及体外法。(1) 体内法 包括皮肤试验和激发试验，前者常见。极个别高敏病例皮试时可过敏性休克，应备有抢救措施。(2) 体外法 通过UniCAP系统等方法直接检测血清中特异性IgE的浓度。此法安全，且其灵敏度及特异性均高。,第五节 变应性鼻炎,诊断：根据发作期临床典型的症状、症状持续的时间，临床检查，结合实验室特异性抗原检查不难诊断。治疗：包括对症治疗和对因治疗。前者主要是指药物治疗及手术治疗，后者主要是避免接触过敏原及免疫治疗。 1. 避免接触过敏原 可减少疾病的发作。如花粉过敏者在花粉传播期尽量减少。2. 药物治疗(1) 抗组胺药物 可与组胺竞争细胞膜H1受体，可迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。如扑尔敏、开瑞坦等。,第五节 变应性鼻炎,(2) 膜保护剂 可稳定肥大细胞膜，减少化学介质释放。(3) 糖皮质激素 包括全身和局部两种用药。前者用药如口服强的松，后者应用于变应性鼻炎的治疗较广泛，其生物利用度低，可长期使用。(4) 鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，减少进入鼻腔的粉尘和过敏原的刺激，改善鼻腔通气。(5) 局部减充血剂 收缩血管缓解症状，但不能长期使用，如1%麻黄素和达芬霖等。,第五节 变应性鼻炎,3. 免疫治疗 主要是针对吸入性过敏原引起的变应性鼻炎。通过注射或舌下含服的方法，反复和逐步递增已确定变应原的剂量，以提高机体对变应原的耐受能力。其临床疗效较为肯定，但治疗周期长，费用高。4. 手术及其他治疗 有多种手术应用于临床，如筛前神经切断术、翼管神经切断术等多种，近期疗效较为肯定，而远期效果尚有争议，目前已较少使用。临床也有对鼻腔“触发点”粘膜进行微波、射频等热烧灼，以降低其敏感性。,持续性变应性鼻炎鼻粘膜改变,间歇性变应性鼻炎鼻粘膜改变,第六节 鼻息肉,概念：是极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成息肉为临床特征，为鼻粘膜的慢性炎症。好发前筛区，其中来源于上颌窦并发展到后鼻孔的单发息肉，称上颌窦-后鼻孔息肉。,鼻息肉（nasal polyp）,第六节 鼻息肉,鼻息肉病其具有以下特征：有鼻息肉家族史、手术史；皮质类固醇治疗效果明显； 内镜下双侧鼻粘膜广泛水肿样改变，似小囊泡融合在一起，息肉与正常粘膜无明显边界；CT检查示全组鼻窦炎，下鼻甲抬高；术后易复发。临床上二者尚无明确的区分标准。,第六节 鼻息肉,病因和病理：病因不明，与粘液纤毛运动的障碍，中鼻道某些微环境的改变，嗜酸性粒细胞的增多有关。息肉为覆以假复层柱状纤毛上皮的高度水肿的疏松结缔组织，浸润细胞以嗜酸性粒细胞为主。临床表现：常双侧持续性渐进性鼻塞，鼻腔粘脓性分泌物。伴嗅觉的下降，闭塞性鼻音。鼻镜检查：典型鼻息肉表面光滑，半透明，呈灰白色或淡黄色，如荔枝肉样肿物。可为单蒂、多蒂或广基，基底多位于中鼻道、筛窦，巨大鼻息肉可引起外鼻变形，形成“蛙鼻”。,鼻息肉,第六节 鼻息肉,鼻息肉标本,第六节 鼻息肉,上颌窦后鼻孔息肉CT,第六节 鼻息肉,术后标本,第六节 鼻息肉,第六节 鼻息肉,并发症：1. 鼻窦炎 息肉致窦口的阻塞，鼻腔粘膜的肿胀，息肉样变等可影响窦腔的引流，继发感染可形成鼻窦炎。2. 分泌性中耳炎 息肉的堵塞或鼻窦炎等可引起咽鼓管功能障碍，导致鼓室积液及听力下降。3. 支气管哮喘 鼻息肉病人中有较高的支气管哮喘发病率，机理尚不清楚。诊断：根据病史、症状及体征，易于诊断，需辅助鼻窦CT检查以完善诊断，明确病变的范围。,第六节 鼻息肉,鉴别诊断：1. 鼻腔内翻性乳头状瘤 多为单侧，呈多发性，分叶状，表面粗糙，淡红色，术中出血倾向明显。2. 鼻咽纤维血管瘤 青春期男性，鼻塞、鼻出血。好发于鼻咽部，表面粗糙不平，色红，触之较硬。3. 鼻内脑膜-脑膨出 发生于新生儿或幼儿，肿物多来自于鼻腔顶部，表面光滑，单一肿物，不能移动，无蒂，影像学检查可帮助诊断。,第六节 鼻息肉,治疗：以手术为主，辅以药物综合治疗。1. 糖皮质激素治疗 激素可按局部喷鼻及全身口服用药两种方法。对于体积较小，初次发病的息肉可行单纯药物治疗；对于体积较大者及复发病例，可作为术前及术后的重要辅助治疗。2. 手术治疗 目前主要行鼻内窥镜手术，在切除息肉病变的同时，尽可能保留鼻腔粘膜组织。,急性鼻-鼻窦炎,第七节 急性鼻-鼻窦炎,概念：是指鼻腔及一个或一个以上的鼻窦粘膜的炎症。多继发于急性鼻炎，严重者可累及骨质，引起周围组织及邻近器官的并发症。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,病因：1. 全身因素 过度劳累、营养不良等导致机体质抵抗力下降可易发本病。2. 局部因素,第七节 急性鼻-鼻窦炎,局部因素(1)鼻腔疾病 急慢性鼻炎、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔异物等，阻碍鼻腔及鼻窦的通气和引流。 (2) 邻近器官的炎症感染 如扁桃体炎、牙根尖感染等。(3) 鼻腔填塞物时间过长 鼻腔异物、医源性填塞物等。(4) 鼻窦压力骤变 如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。(5) 直接感染 如鼻窦外伤、游泳污水直接进入鼻窦等。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,致病菌： 多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等。也有厌氧菌感染。临床以混合感染最为多见。病理： 急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。初为卡他期，进而发展为化脓期，炎症直接可侵及骨质，或经血管扩散引起骨髓炎、眶内及颅内并发症。,临床表现：1. 全身症状 多继发于急性鼻炎，原有症状加重，出现有畏寒、发热、周身不适等症状。小儿可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道的症状。2. 局部症状(1) 鼻塞 多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,(2)脓涕 鼻腔大量脓性或粘脓性鼻涕。可有涕中带血，儿童多见。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。(3)头痛或鼻局部疼痛 脓性分泌物和细菌毒素对神经末梢的刺激和压迫均可致头痛发生。各鼻窦头痛特点：1) 急性上颌窦炎眶上额部痛，同侧颌面部或上列牙痛。晨起轻，午后加重。2) 急性筛窦炎内眦或鼻根部疼痛，一般头痛轻。3) 急性额窦炎晨起前额部疼痛，逐步加重，午后减轻，晚间头痛消失。4) 急性蝶窦炎眼球深处钝痛，可放射至头顶、枕部。晨轻午后重。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,检查：1. 鼻局部红肿和压痛 上颌窦炎可下睑和颌面压痛。额窦炎可额窦前壁叩击痛、额部皮肤红肿及眶内上角压痛。筛窦炎可鼻根部和内眦皮肤红肿及压痛。2. 鼻腔检查 鼻腔粘膜充血，肿胀，鼻腔大量脓性鼻涕。前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；后组鼻窦炎则嗅裂有脓性引流。鼻内镜检查对鼻窦炎诊断则更为精确。3. 辅助检查 X线有助于诊断，CT对诊断有指导意义，儿童宜少用。,急性鼻-鼻窦炎,第七节 急性鼻-鼻窦炎,第七节 急性鼻-鼻窦炎,诊断：根据急性鼻炎病史、症状及体征与相关辅助检查，易于诊断。治疗：去除病因，恢复鼻腔通气及鼻窦引流，控制感染和预防并发症。1. 全身治疗 一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。足量使用抗生素控制感染和预防并发症。如有变应性鼻炎患者应全身口服抗组胺药。如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。邻近感染病灶如牙源性上颌窦炎应同时对患牙进行治疗。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,2. 局部治疗 1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。3. 鼻窦负压置换或体位引流 均可促使鼻窦内脓液流出。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。4 . 鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。 5. 物理治疗 短波透热、红外线照射和局部热敷可改善局部血液循环，促进炎症消退。,第七节 急性鼻-鼻窦炎,5. 上颌窦穿刺冲洗 用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。宜在全身症状消退及局部炎症得到控制下进行，穿刺部位位于下鼻道外侧壁、距离下鼻甲前端约11.5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。稍加用力，用“落空”感觉就说明已进入上颌窦内。如操作不当可引起以下并发症：面颊部皮下气肿或感染、眶内气肿或感染、翼腭窝感染和气栓。,慢性鼻-鼻窦炎,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,慢性鼻-鼻窦炎多为鼻腔及鼻窦急性炎症未彻底治愈反复发作迁延所致。根据鼻窦炎症范围可分为前组、后组鼻窦炎及全组鼻窦炎。根据是否有息肉，分为伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎。窦口鼻道复合体局部异常阻碍窦口的引流及通气，是其发生主要的病因。伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhniosinusitis with nasal polyps)不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhniosinusitis without nasal polyps),第八节 慢性鼻-鼻窦炎,病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。 1.感染因素：细菌。 2.多因素导致的非感染性黏膜炎症 （1）变态反应 （2）真菌 （3）细菌超抗原 （4）细菌生物膜,3.鼻腔鼻窦解剖异常 （1）鼻中隔偏曲 （2）中鼻甲反偏、泡性中鼻甲 （3）下鼻甲骨质高拱 （4）钩突肥大 （5）额隐窝解剖异常 4.其它： （1）纤毛功能异常 （2）放射性损伤 （3）肿瘤占位病变,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,病理： 粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞及浆细胞浸润、上皮纤毛脱落及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可囊性改变。粘膜可发生纤维组织增生而致血管阻塞。,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,临床表现：1. 全身症状 轻重不一，有时可无。常见有精神不振、头昏、记忆力减退等。2. 局部症状 以鼻塞、脓涕为主要症状，次要症状包括头痛、嗅觉减退等。(1) 鼻塞 系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,(2) 脓涕 为粘脓性或脓性鼻涕。前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；后组鼻窦炎脓涕多经后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不适，如咳嗽。牙源性上颌窦炎的鼻涕有腐臭味。(3) 头痛 不明显，多为钝痛或闷痛，是细菌毒素的吸收脓毒性头痛，或窦口阻塞后窦腔内空气被吸收后的真空性头痛。疼痛部位与急性鼻窦炎相似。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,(4) 嗅觉减退或丧失 多因鼻塞及嗅区粘膜炎性改变后功能下降所致，多可随鼻窦炎的治愈而恢复，少数为永久性的。(5) 视力减退或失明 为本病引起的眶并发症。较少见，多因引起球后视神经炎所致。,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,检查和诊断1. 详细了解病史2. 鼻腔检查 前鼻镜检查、鼻内镜检查3. 辅助检查 CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、粘膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。4. 上颌窦穿刺冲洗 通过穿刺脓液的性质、颜色、臭味及脓量，并可对脓性进行细菌培养和药物敏感试验。,全组鼻窦炎伴息肉,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,治疗：1. 鼻用糖皮质激素 可减轻鼻粘膜水肿，促进炎症消退。2. 抗生素使用 包括青霉素或头孢类广谱抗生素、大环酯类抗生素等。尤其是低剂量大环酯类抗生素，既可抗炎又可抗菌。3黏液促排剂 既可增强鼻粘膜纤毛摆动，又可稀化粘涕，能促进粘脓涕的排出。,第八节 慢性鼻-鼻窦炎,4. 血管收缩剂 可改善鼻腔通气和引流，不宜长期使用。5. 鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。6. 上颌窦穿刺冲洗及鼻窦负压置换 可直接清除窦腔内积液，促进炎症消退。7. 鼻窦内窥镜手术 经药物规范治疗仍不愈者可采用鼻窦内窥镜手术。,鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）,第九节 鼻中隔偏曲,概念：是指鼻中隔偏离中线，向单侧或双侧弯曲，或形成突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生临床症状者。对于存在轻度偏曲而无临床症状者可视为生理状态。鼻中隔偏曲可呈多种形式。,第九节 鼻中隔偏曲,病因：1. 外伤 如发生于儿童时期，患者不能提供明确外伤史。2. 发育不均衡 鼻中隔支架的骨性与软骨发育不均衡3. 鼻腔占位性病变 如鼻腔单侧鼻息肉、肿瘤等，随着体积的增大，鼻中隔可被推移而偏离中线。,第九节 鼻中隔偏曲,临床表现：1. 鼻塞 可单侧鼻塞，也可双侧鼻塞。2. 鼻出血 偏曲的凸面粘膜变薄，常受气流和尘埃刺激，易发生糜烂出血。3. 头痛 突起部对鼻甲粘膜压迫，可引起同侧头痛。4. 邻近器官继发症状 如鼻塞引起鼻窦。,诊断：根据临床症状、体征易于诊断。治疗：单纯鼻中隔偏曲无临床症状者无需处理。对于临床症状明显者，可行鼻中隔矫正术。,第九节 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲,第九节 鼻中隔偏曲,第九节 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲（CT）,第十节 鼻出血,鼻出血（epistaxis）,概述： 多局部少全身； 多单侧、少双侧； 多间歇少持续； 多位于利特氏区的出血，少数为鼻后部或其它部位的出血； 多少量，少大量。,第十节 鼻出血,二、病因：,局部因素,全身因素,分为,第十节 鼻出血,1局部病因(1) 鼻外伤或医源性损伤 (2) 鼻腔及鼻窦炎症(3) 鼻中隔病变(4) 肿瘤(5) 鼻腔异物(6) 现较多学者认为反复发作的鼻出血与变态反应有关。,第十节 鼻出血,2全身病因 凡引起血压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。(1) 心血管疾病 高血压、动脉血管粥样硬化、充血性心力衰竭等。(2) 血液病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。,第十节 鼻出血,(3) 某些急性发传染病 流感、出血热、麻疹、伤寒、传染性肝炎等。(4) 肝、肾脏等慢性疾病和风湿热 肝功能损害致凝血障碍，尿毒症可致小血板的异常，风湿热患儿常有鼻出血症状。(5) 中毒 接触某些化学物质如磷、汞、砷、苯等可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致血液内凝血酶原减少。(6) 遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌功能失调等。,第十节 鼻出血,治疗：鼻出血量大时，本病属急诊。患者多情绪紧张，首先应予以安慰，使之平静。询问病史时，要明确哪侧鼻腔出血、出血量，可能的诱因。1一般处理 安抚病人平静，可取坐位或半卧位，疑有休克者，宜平卧位。嘱患者勿咽下血液，以免刺激胃肠道引起呕吐。2常用止血方法 首先要明确出血部位，采用不同的止血方法。,第十节 鼻出血,(1) 简易止血法 鼻易出血区出血时可压迫双侧鼻翼至鼻中隔前下方出血点。同时冰敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。也可用含肾上腺素棉片暂时性止血或用带负压的吸管清理血凝块，以便寻找出血点。(2) 烧灼法 对于有明确出血点，可使用烧灼法处理出血部位。如硝酸银或三氯醋酸局部止血、电凝局部止血等，使用时要尽量避免烧灼过度。现临床多使用微波、射频、激光等进行局部烧灼，烧灼范围、深度易于掌握，与鼻内窥镜结合，临床止血效果较好。,第十节 鼻出血,(3) 填塞法 对于出血点难以确定、出血较多或剧烈者，烧灼法治疗无效或无相应条件者，可选用鼻腔填塞法。,前鼻孔填塞法后鼻孔填塞法新型材料膨胀海绵、气囊或水囊鼻腔堵塞止血，此法病人痛苦较小。,第十节 鼻出血,(4) 血管结扎法 上述治疗无效者，可选择相应供血动脉结扎术。中鼻甲下缘水平面以下出血者可考虑结扎或栓塞同侧上颌动脉或颈外动脉。中鼻甲下缘平面以上出血者，则可考虑结扎筛前动脉，鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。对于肿瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。,3全身治疗 止血药物治疗、抗菌素抗感染、营养支持治疗。注意观察血压变化，有无休克倾向；注意是否贫血状态。可针对不同的病因采用相应的治疗。,鼻外伤(Nasal trauma),第十一节 鼻外伤,鼻骨骨折（fracture of nasal bone）鼻窦骨折,额窦骨折（fracture of frontal sinus） 筛窦骨折（fracture of ethmoidal sinus）上颌窦骨折（fracture of maxillary sinus）蝶窦骨折（fracture of sphenoidal sinus）,第十一节 鼻外伤,一、鼻骨骨折 鼻骨位于梨状孔上方，因其突出于面部而易于发生鼻骨骨折，如摔跤或直接暴力等。临床严重者上可同时出现上颌骨额突骨折、鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、颅底骨折等。临床表现:外伤后鼻根部或鼻梁下陷畸形、或偏斜，多伴有鼻部出血。数小时后，软组织肿胀或血肿形成。如鼻腔粘膜肿胀、鼻中隔偏曲、血块积聚，可出现鼻塞。诊断:据外伤史，临床体征，多易于诊断，常规应行鼻骨侧位片检查，头颅CT主要针对严重复杂外伤病例。,第十一节 鼻外伤,治疗: 鼻骨骨折可在外伤后2-3h内复位，如鼻部皮肤已肿胀，则待肿胀消退后，根据局部畸形的程度及鼻部症状决定是否需行鼻骨复位术，复位时间宜7-10d进行。对于合并鼻中隔血肿者需予以穿刺引流。合并有颅底骨折，脑积液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行颅内感染的发生。 单纯鼻骨复位术多可在局麻下完成，合并有鼻中隔脱位可同时予以纠正。复杂病例合并有颅面骨复合骨折，宜在全身麻醉下切开固定。陈旧性和复杂性鼻骨骨折，鼻骨CT三维重建对治疗有重要意义。,三维重建CT显示颧骨颧弓骨折,第十一节 鼻外伤,脑脊液鼻漏的易发部位,第十一节 鼻外伤,第十一节 鼻外伤,二、鼻窦骨折 严重的颅面部软组织挫裂伤时，常伴有鼻窦骨折，其中以上颌窦或额窦最为多见，筛窦次之，蝶窦最少。临床表现: 上颌窦骨折发生在额突、前壁、眶底壁、内壁及牙槽突等处，相应出现面部畸形、复视、咬牙合错位等症状。 额窦骨折可分为前壁骨折、后壁骨折和鼻额管骨折。前壁骨折可致面部畸形等，后壁骨折因解剖上与前颅窝相邻，可致脑脊液鼻漏及颅内损伤。,第十一节 鼻外伤,筛窦骨折多发生于面部中段的骨折，如筛板或筛顶骨折时，可出现有脑脊液鼻漏等症状；若筛窦、额窦及眼眶同时受累，称为额筛眶复合体骨折，病情复杂，可出现颅脑损伤、鼻部损伤及眼部损伤的症状，如脑脊液鼻漏、鼻根部塌陷、视力障碍等。 蝶窦骨折，较为少见，临床多表现为病情危重，可出现致死性出血、脑脊液鼻漏、创伤性尿崩症等相应症状。,第十一节 鼻外伤,治疗: 鼻窦骨折需根据具体情况，分清主次分别进行治疗。先抢救可能危及生命或不可逆的并发症，然后进行骨折复位。如出现颅内并发症时需与神经外科医师共同诊治，若合并有视力下降等，需首先对视力进行抢救性治疗。严重的鼻出血，需在抢救休克、防范误吸的同时予以有效的止血治疗。而考虑有脑脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成颅内的逆行感染。对于不同类型的鼻窦骨折，需采用不同的术式进行复位，恢复正常的形态及其通气引流的生理功能。,第十二节 鼻真菌病,鼻真菌病,概念：真菌感染鼻部引起的常见疾病。常见的致病真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，其中以鼻曲霉菌感染最为多见。真菌是条件致病菌，只有机体的抵抗力下降及有局部诱因时才发病。,病因：1全身因素 全身消耗性或代谢性疾病，如糖尿病等可使机体免疫功能下降；长期应用大量广谱抗生素或免疫抑制剂等，均可为真菌感染创造条件。2局部因素 鼻腔及鼻窦通气引流异常。,第十二节 鼻真菌病,病理：分为非侵袭型和侵袭型两种类型。1. 非侵袭型包括：(1) 真菌球型 非侵袭性真菌感染，一般没有临床症状，病变通常局限于一个鼻窦，以上颌窦多见。致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的同心圆样排列的菌丝形成，呈泥土样或干酪样团块，颜色各异。(2) 变应性真菌性鼻窦炎 发生于特应性体质的患者，病变累及多个鼻窦，并易反复发作。发病机制尚不清楚，多数学者认为属于I型和III型变态反应。,第十二节 鼻真菌病,2. 侵袭型包括：(1) 急性暴发型 真菌侵入粘膜下动脉内，引起血栓性动脉炎，导致粘膜和骨质缺血坏死，坏死组织又为真菌的生长及繁殖提供了良好的环境，可沿血管向临近鼻窦或周围组织器官快速扩散和蔓延，可在几天内甚至数小时引起死亡。这种类型多由毛霉菌属真菌引起。(2) 慢性侵袭型 是以肉芽组织反应为病理组织学特征的慢性进行性疾病，有血管栓塞、梗死形成和组织坏死，可见朗罕氏细胞浸润的肉芽肿表现。,第十二节 鼻真菌病,临床表现：1. 真菌球型 多为单侧鼻塞和脓涕，偶有涕中带血或头痛。影像学特征为单窦发病、骨质破坏和病变内有钙化灶。临床此型多见。2. 变应性真菌性鼻窦炎 多见于青年人，常伴有鼻息肉、支气管哮喘、变应原皮肤试验阳性反应。临床症状有鼻塞，涕多或鼻涕倒流。鼻腔检查可见典型的粘稠的绿色或棕色粘液和鼻息肉。粘液涂片经染色可见有嗜酸性粘蛋白、夏雷结晶及真菌菌丝碎片。,第十二节 鼻真菌病,3. 急性暴发型 病程短，病情变化快，有多个鼻窦受累。早期症状有发热、眶部肿胀、面部疼痛及肿胀，随着病变进展发生头痛，视力下降，嗜睡。严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直等鼻-脑真菌病症状，迅速昏迷，死亡。重症者常合并有肺、肝、脾的真菌性损害。早期鼻粘膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死。影像学检查 早期可见粘膜增厚，晚期可见骨质破坏。,第十二节 鼻真菌病,4. 慢性侵袭型 进展缓慢，如鼻窦炎症状，可涕中带血，鼻腔有结痂或干酪样物形成，鼻粘膜充血、肿胀，中鼻道脓液或息肉。鼻腔或鼻道内可见到灰/黄褐色干酪样团块。X线可见病变窦腔密度增高且不均匀，并可有局部的骨质破坏，影像学征象似恶性肿瘤表现。诊断：凡单侧鼻涕带血或上颌窦冲洗液为脓性但含有暗红色血液或灰色或红褐色干酪样物者，或鼻窦骨质破坏，影像示窦腔密度不均，排除恶性肿瘤，应考虑鼻真菌病。通过涂片检查、真菌培养、病理组织学检查可确诊。,第十二节 鼻真菌病,真菌性鼻窦炎CT,第十二节 鼻真菌病,真菌性鼻窦炎（MRI）,第十二节 鼻真菌病,治疗：1非侵袭型鼻真菌病，行鼻窦开放术，清除鼻息肉、鼻腔及鼻窦的病变组织及分泌物，恢复及保持鼻窦的通气引流。术后应定期鼻内窥镜下复查以便及时清除残留病变。一般预后较好，不使用抗真菌药物。变态反应型还需使用抗组胺药物及糖皮质激素治疗。2侵袭型鼻真菌病，尤其是急性爆发性型，应开放鼻窦，清理术腔中坏死组织，同时使用抗真菌药物，间断吸氧，治疗期间停用抗生素及免疫抑制剂。,第十二节 鼻真菌病,第十三节 鼻囊肿 鼻前庭囊肿,鼻前庭囊肿（Nasal Vestibuler Cyst）,概念：是指位于鼻翼根部、梨状孔前方、上颌牙槽突表面软组织内的囊性肿块。系鼻腔底粘膜粘液腺腺管阻塞，腺体分泌物潴留所致。也可以是胚胎期球状突和上颌突融合部残留，故亦称球颌突囊肿。,病理： 囊肿多为圆型或椭圆型，生长缓慢。囊肿体积大压迫可引起周围骨质的吸收。囊壁由结缔组织构成，坚韧而富有弹性，囊壁上皮多为纤毛柱状上皮、立方上皮或扁平上皮，富含有杯状细胞，囊液呈黄色或棕黄色粘液或浆液，合并感染可为脓液。,第十三节 鼻囊肿 鼻前庭囊肿,临床表现：早期无症状，随囊肿增大，鼻翼、鼻前庭底部局部隆起，伴局部不适感和疼痛。检查及诊断：检查可见一侧鼻前庭底部、鼻翼附着处或梨状孔外侧部隆起，可触及囊性肿物，柔软而有弹性，感染时加重。穿刺为黄色或棕色的粘液，X线可见梨状孔底部低密度圆形或椭圆型阴影，边缘清楚。根据病史、体征及影像学检查可明确诊断。治疗：囊肿引起面部畸形应手术治疗，手术取唇龈沟横切口进路，剥离囊肿，完整切除囊肿壁，避免复发。,第十三节 鼻囊肿 鼻前庭囊肿,鼻窦囊肿：系指原发于鼻窦或来源于牙或牙根向上颌窦内发展的囊性肿物。分为鼻窦的粘液囊肿、浆液囊肿及上颌窦牙源性囊肿。(一) 黏液囊肿 最为多见，多发于筛窦，其次为额窦，上颌窦少见。因鼻窦自然开口的阻塞后窦内积液不能排出而逐渐形成，分泌物的蛋白含量增高使窦内渗透压进一步增高，窦内压力可压迫窦壁，引起骨质的破坏，产生局部隆起畸形，合并感染时为脓囊肿，可引起严重的眶内及颅内并发症。,第十三节 鼻囊肿 鼻前庭囊肿,囊肿生长缓慢，早期无症状，随其体积增大，可出现相应的临床症状：眼部症状：可出现眼球移位、复视、流泪、头痛、眼痛，严重者可出现眶尖综合征。面部症状：囊肿体