风湿病常用血清学检查ppt课件.ppt

风湿病常用血清学检查,总 论,风湿病的常用血清学检查是风湿病诊断、鉴别诊断的重要辅助手段之一，部分检测项目可以作为病情和预后判断、疗效考察的参考指标。临床实践中应综合临床和实验室资料对疾病作出正确的诊断和评估。,一.狼疮细胞,1.定义：狼疮细胞即LE细胞，是指胞浆中有一个苏木精染色呈紫红色的很大的椭圆形小体，而细胞核却被推挤在一边的吞噬细胞(多为多形核白细胞) 。 2.正常值：正常人阴性。 3.意义：LE细胞检查是五、六十年代检测ANA的主要方法，对于SLE具有一定的特异性。由于LE细胞检查费时、费力，而且受吞噬细胞功能等因素的影响，目前临床上基本已不再开展。尽管如此，LE细胞的发现推动了继后的SLE等自身免疫病中多种抗核抗体的研究，具有重要历史意义。,二.抗核抗体(ANA) 1.定义：抗核抗体（ANA）泛指作用于细胞核(浆)内蛋白质、(脱氧)核酸或由其组成的大分子复合物等多种抗原成份的自身抗体，迄今为止已发现几十种以上。 2.意义：许多自身免疫性风湿病的患者血清中存在多种ANA，ANA的检测和识别可以为风湿性疾病的诊断、鉴别诊断乃至病情判断提供重要的实验室依据。,二.抗核抗体(ANA),3.ANA筛选实验的方法：间接免疫荧光抗核抗体检测（IFANA）。 目前以HEp-2细胞(人喉癌上皮细胞)为抗原基质的IFANA是国际公认的高敏感性标准ANA筛选实验。,4. ANA筛选实验基本原理:患者血清中存在的ANA(第一抗体)能与相应细胞核（浆）抗原成分结合，再用荧光标记的抗人球蛋白抗体(第二抗体)复染，经过荧光显微镜观察即能反映ANA的存在,而且通过对患者血清做一定稀释后的检测还可以对抗体含量作半定量（滴度）测定。,二.抗核抗体(ANA),二.抗核抗体(ANA),5. ANA阳性的定义:一般将超过95正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，对大多数实验室而言，通常认为IFANA滴度1：80为阳性。 6.ANA阳性的临床意义 :可见于多种临床情况，除了自身免疫性风湿病(表1)外，还可见于各种原因引起的肝硬化、自身免疫性肝病、肿瘤以及少数正常人尤其是老年人，但在正常人中通常IFANA滴度较低。,二.抗核抗体(ANA),表1. 不同风湿病的IFANA阳性率(HEp-2细胞为抗原基质)参考文献：Peng SL, Hardin JA, Craft J. Antinuclear Antibodies. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB(ed): Textbook of Rheumatology fifth edition W.B. Saunders Company 1997.,二.抗核抗体(ANA),7. ANA荧光核型是指在荧光显微镜下观察到的核荧光染色的类型。8. 常见荧光核型有(以HEp-2细胞株为基质的IFANA)：周边型、均质型、颗粒型、核仁型、着丝点型及增殖细胞核抗原(PCNA)型等。9.意义:核型的不同反映了标本血清中存在针对不同核抗原的自身抗体.如:核仁型多见于PSS,周边型多见于SLE. 参考文献: 中华风湿病学 第21章,基本荧光核型,10.药物性狼疮:普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英钠、异烟肼、奎尼丁等一些药物可诱导出现ANA阳性，其中部分病人有发热、关节痛、肌痛、浆膜炎、面部皮疹、口腔溃疡、狼疮发等临床表现而肾脏、血液、神经系统较少受累称为药物性狼疮。 在这种情况下，停用相应药物后数月至数年内ANA仍可阳性，其ANA主要作用于组蛋白, 抗组蛋白抗体是诊断药物性狼疮的必要实验室条件。,二.抗核抗体(ANA),二.抗核抗体(ANA),11.何谓ANA谱:ANA谱是由针对一组重要的核抗原(包括部分胞浆抗原)的各种特异性自身抗体组成的，这些自身抗体的检测与识别对于自身免疫性风湿病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。标准的ANA谱包括：抗dsDNA、抗Sm、抗U1RNP、抗SS-A/Ro、SS-B/La、抗核糖体P蛋白、抗组蛋白、抗Scl-70、抗着丝点蛋白、抗Jo-1抗体等。各种自身抗体的临床意义见表2。,表2:自身免疫性风湿病的抗核抗体谱（阳性率%）,二.抗核抗体(ANA)抗dsDNA抗体,1.是SLE的特异性抗体,特异性为90%95%，敏感性约70%。2. 用ELISA法可同时检测IgG，IgA和IgM等亚型, 不同亚型与不同的SLE临床表型有关。3. IgM型可能与SLE皮肤损害有关,而存在IgG亚型抗体的患者具有较高的狼疮性肾炎发生率。 ForgerF，MatthiasT,OppermannM,etal.Clinicalsignificance of anti-dsDNA antibody isotypes: IgG/IgM ratio of anti-dsDNA antibodies as a prognostic marker for lupus nephritis J.Lupus,2004,13(1):36.,二.抗核抗体(ANA) 抗Sm抗体,1.在SLE中阳性率约为30%,特异性几乎达100%,对早期不典型SLE的诊断有重要意义。2.Sm抗原为核内小核糖体蛋白,抗原成分中包括了u1RNP，两者联合检测有一定意义。3. 抗Sm抗体和抗ulRNP抗体一旦出现一般会保持一个相对恒定的水平，它们不会在疾病的静止期消失。中华风湿病学 第21章,二.抗核抗体(ANA) 抗ulRNP抗体,1.高滴度的抗ulRNP抗体是混合性结缔组织病(MCTD)诊断的重要指标,几乎出现于95%的MCTD患者中。但该抗体的特异性较差,尚可见于约30%SLE及15%20%的其他疾病患者。 2.抗体滴度变化无助于评价病情和疗效以及判断预后。参考文献:中国实验诊断学 2005年2月 第9卷 第1期,二.抗核抗体(ANA)抗SSA/Ro和SSB/La抗体,1.抗SSA抗体可见于60%pSS患者,约35%SLE及16% UCTD患者可呈阳性反应。2.国外Bodolay等预测,SSA抗体阳性的早期UCTD患者5年随访66%可进展为SS1。3.在ANA阴性的SLE患者,SSA抗体阳性率可较高。4.抗SSB抗体在SS中的阳性率与SSA抗体近似,而特异性较SSA高。5.两个抗体联合检测有利于SS的诊断,有报道两者均阳性的患者约83%符合SS诊断标准。 1Bodolay E,Csiki Z,Szekanecs Z,etal.Five-yearfollow-up of 665 Hungarian patients with undifferentiated connective tissue disease (UCTD)J.ClinExpRheumatol,2003,21:313.,二.抗核抗体(ANA)抗Scl-70抗体,1. 抗Scl-70抗体针对抗原成分为DNA拓扑异构酶1降解产物,该抗体是系统性硬化症(SSc)的标记抗体,阳性率15%75%，依人种和种族不同而有差异，在美国黑人中阳性率约37%而在亚洲人中阳性率较高，比如泰国为88%。2.有研究报道,Scl-70抗体阳性患者肺间质纤维化的危险性明显增加，并且提示预后不良。参考文献：中国实验诊断学 2005年2月 第9卷 第1期,二.抗核抗体(ANA) 抗组蛋白抗体,1.抗组蛋白抗体 组蛋白包括H1，H2A，H2B，H3，H4等亚型,是核小体的重要组成部分,抗组蛋白抗体(AHA)与抗DNA抗体有一定相关性,且与疾病活动度有关。2.AHA在异烟肼，肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺等诱导的药物性狼疮中阳性率几乎达到100%，是诊断药物性狼疮的重要抗体。 参考文献：中国实验诊断学 2005年2月 第9卷 第1期,三.抗核小体抗体,1.核小体是染色质的基本结构单位。抗核小体抗体的靶抗原为核小体复合物。2.国内苏茵等报道抗核小体抗体(AnnA)在SLE患者中敏感性和特异性为69.9%和97.9%,且与疾病活动度有关1。3.国外研究显示,在抗dsDNA抗体阴性的SLE患者中,AnuA阳性率约为60%,而伴肾脏损害者均为阳性,提示AnuA是抗dsDNA抗体阴性患者诊断及病情评估的重要指标2。4.由于受核小体纯化制备方法、检测人群和SLE活动度不同等因素的影响，迄今为止的研究结果还存在一定的分歧，还需进行大样本、多中心的研究。1苏茵,韩蕾,栗占国等.抗核小体抗体测定在系统性红斑狼疮诊断中的意义J.中华风湿病学杂志,2003,13(1):474.2Min DJ,Kim SJ,Pank SH,etal.Anti-nucleosome antibody:sigmifi-Cance in lupus patients lacking anti-double-stranded DNA antibodyJ.ClinExpRheumatol,2002,20:13.,四.类风湿因子,1.定义：类风湿因子(RF)是指针对人或动物IgG分子 Fc段上抗原决定簇的特异性抗体，RF包括IgM，IgG，IgA或IgE型，其中IgM-RF是RF主要类型，也是临床上常规开展检测的RF。2.临床意义：IgM-RF的常用检测方法是半定量的乳胶凝集试验，一般认为RF滴度1：801：160具有临床意义。目前许多实验室已开展应用比浊度法或ELISA法定量检测IgM-RF，前者的正常值范围约为20 IU/ml。,四.类风湿因子,RF与多种疾病相关，可概括为“CHRONIC”（见下），此外，正常人尤其是老年人(5%)也可以RF阳性，而且随年龄的增长RF阳性率可增高，所以RF对RA的诊断不具特异性。CH (Chronic diseases) 慢性疾病，尤其是肝脏和肺的疾病如肝硬化、慢性活动性肝炎、弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等；R (Rheumatoid arthritis) RA；O (Other rheumatic diseases) 其它风湿性疾病，如SLE，硬皮病（SSc），混合性结缔组织病（MCTD），干燥综合症（SS），多肌炎/皮肌炎（PM/DM）等；N (Neoplasms) 肿瘤；I (Infections) 感染，如AIDS，单核细胞增多症，寄生虫感染，慢性病毒感染，慢性细菌感染（结核、亚急性细菌性心内膜炎，其它）；C (Cryoglobulinemia) 冷球蛋白血症。,五.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）,1. 1998年Schelleken 等首次证实含瓜氨酸的肽序列是抗核周因子、抗角蛋白抗体等抗体的共同抗原决定簇，可用ELISA方法检测抗瓜氨酸肽抗体。 2. 2000年，Schelleken等报道用人工合成CCP作为底物检测抗 CCP抗体对RA诊断具有更高的敏感性和相同的高度特异性。 Schellekens GA,VisserH,De2JongBA,etal.The diagnostic Properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide.Arthritis Rheum, 2000,43: 1552163.,1.戴辰程等（1）报道抗CCP抗体对类风湿关节炎诊断的敏感性为63.1%,特异性为97.3%; 与曾小峰等（2），Bas（3）等报道结果相似，可见抗CCP抗体的特异性较RF(约70%)高。 2.抗CCP抗体联合RF的检测可进一步提高其对RA诊断的特异性，抗CCP抗体的检测有助于指导早期积极治疗。1.戴辰程 戴 冽 郑东辉等 抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎诊断中的价值.Guang dong Medical Journal Jun.2005,Vol.26,No.62 曾小峰,艾脉兴,甘小丹,等.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的意义.中华风湿病学杂志,2001,5(5):2813 BasS,PernegerTY.Diagnostic tests for rheumatoid arthritis: comparison of anti-ayclic cirtrullinated peptide antibodies, anti- keratin antibodies and IgM rheumatoid factors .Rheumatology,2002,41(7):809,五.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）,五.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）,1.曾小峰1等、周彬2等报道分别有 47.3%及 44%RF阴性血清可检出抗 CCP抗体，抗 CCP抗体与RF没有相关性，可以在RA早期出现，并与骨关节的破坏有关。2.抗 CCP抗体与RA病情不相平行，不能作为判断 RF病情活动及某些药物疗效的指标。1.曾小峰,艾脉兴,甘小丹,等.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的意义.中华风湿病学杂志,2001,5(5):2812.周彬，朱静，刘建等，抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的诊断及预后意义探讨。 中华风湿病学杂志2004.8：360-362.,六.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),1.定义： (ANCA)是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反应的自身抗体，其抗原成份包括：丝氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓过氧化酶(MPO)、杀菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶G(CG)等。 2.荧光分型：在荧光显微镜下根据荧光分布可将ANCA主要分为胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),为上述两型的混合型。中国实验诊断学 2005年2月 第9卷 第1期,1.C-ANCA在活动性韦氏肉芽肿(WG)中阳性率几乎100%,特异性在90%以上,也可见于显微镜下多血管炎等原发性血管炎,且与疾病活动度具有明显相关性。2.p2ANCA则主要与坏死性血管炎，特发性坏死性新月体性肾小球肾炎(NCGN)，Churg-Strauss综合征及炎症性肠病等有关,在SLE患者可有10%15%阳性,RA患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性。 中国实验诊断学 2005年2月 第9卷 第1期,六.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),七.血沉和CRP,1.CRP与ESR均属于非特异性指标，在临床上对于评估一般炎症状况具有重要参考价值。 2.影响血沉测定的因素较多，因此有时其结果并不精确；而CRP是一种急性时相反应物质，其测定结果不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白血症等因素的影响；CRP升高和恢复比血沉快，此外，CRP升高幅度较大。总之，CRP较血沉更为敏感，在一般情况下更有助于早期诊断和动态观察。,八.补体,补体（complement）：是正常新鲜血清中存在的一组具有酶活性的球蛋白，在免疫反应和炎症反应中具有重要功能，活性不稳定，加热56C 30分钟即被灭活。,八.补体,补体系统在自身免疫性疾病的预防发病及疾病损伤中， 起着所谓“双刃剑”的作用。一方面， 补体系统功能的正常， 可以有效地促进循环免疫复合物的运送及清除： 另一方面， 补体系统功能的缺陷， 包括组分的缺失或功能的失常， 又会参与对组织的损伤。 参考文献： ， i ，： ,八.补体,1.在临床上同时测定总补体活性CH50以及补体成份C3、C4可以反映补体功能、筛查补体缺陷并且评估补体的经典激活途径和旁路激活途径的活性。2.免疫复合物形成导致补体由经典途径激活时CH50、C3、C4均下降，而补体经旁路途径激活时CH50、C3降低，C4水平则保持正常。3.血清中补体C3含量最多，C3活性增高或减低与CH50相似，但更为敏感。,八.补体,与低补体血症有关的自身免疫性风湿病主要是SLE，尤其是急性SLE、活动性狼疮性肾炎、中枢狼疮等，以CH50以及C3水平最为敏感，病情控制后补体可逐步回复到正常水平。此外，有关节外表现或类风湿因子滴度很高的RA、冷球蛋白血症、系统性血管炎(尤其是结节性多动脉炎、 荨麻疹性血管炎)等亦可出现低补体血症。,八.补体,其它与低补体血症有关的疾病还有链球菌感染后的肾小球肾炎和膜增殖性肾小球肾炎以及感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、细菌性脓毒症(肺炎球菌，革兰氏阴性菌)、病毒血症(尤其是乙型肝炎)、寄生虫感染等。,九.补体1q 和 抗1q抗体,1q 是补体经典途径第一补体成分 1 的一个亚基， 是补体经典途径激活的始动因素（1）。 近年国外的研究发现， 血清中 1q 水平的降低及抗 1q 自身抗体（ 1q Ab） 水平的升高与 SLE 的肾脏损害以及病情活动之间密切相关（2，3）。. 陈克敏， 朱锡华 分子生物学 国外医学分子生物学分册， ， ： . ， ， ， ， ， ： . ， ， ， ， ， ： ,九.补体1q 和 抗1q抗体,通过对比疾病组与对照组血清 C1q 水平， 证实了 LN患者与非LN的SLE 患者血清 C1q浓度均显著低于正常人、其他风湿性疾病患者及其他肾脏疾病患者， 尤以LN 患者血清 C1q浓度的降低明显， LN 患者血清 C1q浓度的水平显著低于非 LN 的 SLE 患者。由此可以推测，血清 C1q水平与 SLE， 尤其是SLE 患者的肾脏损害之间存在着明确的相关性。 参考文献：中华风湿病学杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 作者单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院内科（ 周滨） ， 风湿免疫科（ 张奉春、董怡）,表：各组血清C1q的浓度（X+S） mg/L,九.补体1q 和 抗1q抗体,诊断为LN的患者密切检测抗C1q抗体的滴度有助于早期发现病情 活动。总之抗C1q抗体可用于: 1.狼疮及LN的诊断。 2.狼疮患者随访中的监测。 3.早期识别LN复发。 4.指导治疗。,十.血清铁蛋白,1.定义：血清铁蛋白（SF）是由蛋白质外壳即去铁蛋白和铁核心即Fe3+形成的复合物构成。肝是合成铁蛋白的主要场所。2.参考值：男性15-200ug/L； 女性为12-150ug/L。3.SF是肌体内缺铁的早期指标，也是肿瘤标志物及急性时相反映蛋白，见于：肿瘤、炎症、肝胆疾病、AOSD等。诊断学 第五版 P423.,十.血清铁蛋白,1. 近年人们注意到成人Still病患者血清铁蛋白显著升高的现象1。2. 对“不明原因发热”的病人,检测血清铁蛋白,对诊断成人 Still 病有重要的临床意义2。 3. 许多学者赞同将血清铁蛋白增高作为成人Still病的一个指征3。1.张奉春，杨慧君，佟胜全等，血清铁蛋白在成人斯蒂尔中的临床意义. 中华风湿病学杂志2001.5：125-126。2.连帆等，血清铁蛋白水平对成人斯蒂尔病诊断的临床价值，中华风湿病学杂志2005年 6月第 9卷第6期 .3.Cush JJ. Adult-onset Stills disease. Bull Rheum Dis. 2000. 49:1-4.,十.血清铁蛋白,1.连帆等研究报道选取血清铁蛋白的3个截断点:750ug/L,1250ug/L,2500ug/L,它们诊断成人Still病的敏感性分别为 81.58%，68.42%和 39.47%，特异性分别为82.56%，89.53%和96.51%。2.血清铁蛋白=1250ug/L能最大程度兼顾敏感性和特异性。连帆等，血清铁蛋白水平对成人斯蒂尔病诊断的临床价值，中华风湿病学杂志2005年 6月第 9卷第6期 Chin J Rheumatol.june 2005.Vol9.No.6,谢谢!,