骨科的疼痛管理课件.ppt
骨科的疼痛管理,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell, 1872,疼痛是第5大生命体征,美国疼痛学会,1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征,亚太地区疼痛论坛,2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”,国际疼痛学会(IASP),2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病,围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段,外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足, 50%以上 病人术后72h仍疼痛不止,术后疼痛治疗现状,现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9%美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65%加拿大：术后24h重度疼痛达31%55% ，术后7天重度疼痛达20%21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26%,骨科术后疼痛强度大危害严重,骨科术后疼痛特点,骨科术后疼痛引发多重危害3,陆琦, 桂斯卿. 实用临床医学杂志. 2009;5:116-118. Hall GM,et al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87:537-42.Sinatra R,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.,围术期镇痛新理念,2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出：,如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,损伤使外周痛觉感受器敏感化,脊髓背角神经元兴奋性增强即中枢敏感化持续时间长,疼 痛 传导 路径,疼 痛 的 机 制,手术引起的疼痛包括两阶段：初始阶段：由切割切口所引起继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间,探讨骨科术后疼痛的主要原因,促进释放,释放,激活,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.,炎症是创伤后疼痛的主要原因1,PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6；IL-1: 白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子-,创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1,围手术期镇痛的概念,术前镇痛：在疼痛出现前给药以提高痛阈保持手术后的无痛或轻度疼痛状态防止止痛药的大量应用多元化镇痛方案：多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性,镇 痛 的 目 标,缓解疼痛，改善功能无痛睡眠、无痛休息、无痛活动提高生活质量,最理想的镇痛方法是多模式、多个阶段（术前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊髓水平、脊髓上水平）、多种药物（阿片类药、非甾体类抗炎药、局麻药等）、多方式的联合应用，以满足镇痛的初衷，既达到完善的镇痛又最大限度地减少其不良反应 止痛 省钱 安全,疼痛是需要管理的！,How to manage Knee Pain after TKA,Steffen U. OehmeOrthopaedic Department IOstseeklinik DampGermany,DAMP,急性术后疼痛管理,镇痛的基本原则,重视健康宣教 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,超 前 镇 痛,是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法,超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少。超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和时程1 + 1 2,超 前 镇 痛,多 方 式 镇 痛,非药物干预措施疼痛教育放松疗法：术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛音乐疗法按摩疗法冷冻压迫法：使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛针灸（内麻点）,多 模 式 镇 痛,药物干预措施联合应用不同的镇痛药，达到互补和协同选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定的水平联合应用不同的给药途径：局麻+硬外、神经阻滞+全身静脉给药外周与中枢神经系统联合镇痛，不同的作用点阻断疼痛,目前常用镇痛药物,徐建国等. 疼痛药物治疗学. 2007:132-133.孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.,临床常用镇痛药物2,镇痛,镇痛,常用镇痛的给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,我们的镇痛方案,术前宣教超前镇痛 术中鸡尾酒镇痛术后多模式镇痛,术前晚,塞来昔布 400mg QD PO 氨酚曲马多片 1 QD PO或者提前24小时 塞来昔布 200mg bid PO,鸡尾酒的应用,鸡尾酒的配方,罗哌卡因300mg氟比洛芬50mg肾上腺素0.25mg吗啡3-5mg复方倍他米松1mg庆大霉素16万U氨甲环酸30-50 ml最后加入生理盐水混合至100ml。,鸡尾酒的用法,50m l药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带。术口关闭后50ml药液打入关节腔内。,优势,患者基本无痛，可以早期锻炼、抬腿、早拔尿管、早下地。不影响心律、血压等生命体征。安全可靠，不增加椎管出血风险。,术后：,静推特耐40mg Q12H或 塞来昔布 200mg BID PO 氨酚曲马多片 1 QD PO 连续服用一周。,镇痛方法的联合应用的优点,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,早期下地,手术当天或第2天下地3天后不用助行器一周后轻松行走,，可以训练上下楼,
