腹腔感染课件.ppt
.,1,腹 腔 感 染 中国医科大学第一临床学院感染科 刘 劲,.,2,腹 腔 感 染,腹腔感染的总论: 微生态学 机体因素 医源性因素 腹腔感染的治疗,.,3,腹腔感染的分论: 腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染,腹 腔 感 染,.,4,腹 腔 感 染 总 论,腹腔内包括：消化器官 泌尿生殖器官 其他：内分泌等,.,5,腹 腔 感 染 总 论,机体 “原因”菌 药物 （etiologic agent）,.,6,微生态学,微生物学 微生物本身的生物学特征 微生态学 微生物与其宿主相互“关系”的本质,.,7,腹 腔 感 染 的微生态学特点,人体中存在共生微生物菌群 瑞典的学者确定人体共携带1.275kg细 菌，其中肠道占1.0kg。,.,8,腹 腔 感 染 的微生态学特点,正常微生物菌群 分子水平 细胞水平 组织水平 器官水平 个体水平,.,9,腹 腔 感 染 的微生态学特点,组织水平 人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多， 肠道下部则主要为双歧杆菌及肠杆菌定居。,.,10,腹 腔 感 染 的微生态学特点,器官水平 不同器官或系统都有特定的正常微生物群 口腔菌群 肠道菌群 皮肤菌群 阴道菌群等,.,11,腹 腔 感 染 的微生态学特点,个体水平 不同种属个体的正常微生物群是有明显差异的。 同种属个体虽相近，但个体间还是有一定差异。,.,12,腹 腔 感 染 的微生态学特点,微生态失调可分为： 菌群失调 定位转移 宿主转换，亦称易主。,.,13,腹 腔 感 染 的微生态学特点,菌群失调： 指在原微生境或其他有菌微生境内正常微生物群发生的定量或定性的异常变化。 一度失调 二度失调 三度失调,.,14,腹 腔 感 染 的微生态学特点,一度失调 某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化，亦称比例失调。 临床上无表现或有轻微反应； 去除所致原因（如：停用抗生素），不加任何治疗，即可自然恢复。 一度失调是可逆的,.,15,腹 腔 感 染 的微生态学特点,二度失调 比例失调后，即诱因去除，仍然保留原来的失调状态；菌群有生理型组合转变为病理性组合。 临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎） 二度失调是不可逆的,.,16,腹 腔 感 染 的微生态学特点,三度失调 原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌群成员占绝对优势状态。 临床上多呈急性病状态，且病情凶险。 如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎 等。 三度失调亦称菌群交替症或二重感染,.,17,腹 腔 感 染 的微生态学特点,易位： 指原籍菌群由原籍生境转移到外籍生境的微生态现象，亦称定位转移。 横向易位 纵向易位,.,18,腹 腔 感 染 的微生态学特点,易主： 亦称宿主转换，是正常微生物群的重要微生态迁 移现象。 例如： 从植物来的假单胞菌属和克雷伯菌属。,.,19,腹 腔 感 染 的微生态学特点,易主： 转移方式： 经口（食物链） 虫媒 直接接触,.,20,腹 腔 感 染 的微生态学特点,易主 ： 转移成功的概率取决于 宿 主 菌 群 环 境 抗生素是促进转换成功的重要因素。 抗生素可以扰乱正常微生物群的平衡机制，给微生物转换宿主以可乘之机，由此造成感染的发生。,.,21,腹 腔 感 染 的微生态学特点,感染是正常微生物群易位或易主的结果。 一种微生物能否引起感染应从宿主、微生物、环境三者的相互关系去考虑，应从微生物的定性、定量、定位、定主的关系上去考虑。,.,22,腹 腔 感 染 的微生态学特点,腹腔感染多由内源性或定植在腹腔脏器粘膜的微生物，渗出到腹腔，致使菌群易位 所致。 病原微生物多与所在部位菌群分布有关,.,23,腹 腔 感 染 的微生态学特点,胃 含菌量0103/ml 主要是兼性厌氧菌、G菌和唾液中存在菌群（念珠菌、乳酸杆菌、链球菌）,.,24,腹 腔 感 染 的微生态学特点,小肠上段（十二指肠和空肠） 含菌量103105/ml 种类与胃内细菌相似 双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科 细菌和脆弱类杆菌。,.,25,腹 腔 感 染 的微生态学特点,回肠 细菌数可达103107/ml 革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,.,26,腹 腔 感 染 的微生态学特点,结肠 隐藏细菌多达400余种，且数量巨大（10101012ml）包括脆弱拟杆菌、双歧杆菌、梭状芽胞杆菌、大肠杆菌及其它肠杆菌科细菌等。,.,27,腹 腔 感 染 的微生态学特点,腹腔感染中厌氧菌感染占重要地位,.,28,腹 腔 感 染 的微生态学特点,Altemeier等报道100例急性阑尾炎穿孔继发腹膜炎存在厌氧菌感染的占96%。 Finegold研究发现，腹腔感染并发腹膜炎的病例，每个病例平均可分离出4.5个菌株，其中厌氧菌占2.5个菌株，需氧菌、兼性厌氧菌占2个菌株。,.,29,腹 腔 感 染 的微生态学特点,肠球菌、肠杆菌、不动杆菌、沙雷菌属及绿脓杆菌等耐药菌株腹腔感染病人中呈明显上升趋势； 在严重免疫低下的病人中念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌感染亦较多见。,.,30,腹 腔 感 染 的微生态学特点,对少见腹腔感染应注意: 阿米巴脓肿破裂 爆发性阿米巴结肠炎 粪类圆线虫肠病 巨细胞病毒性小肠结肠炎 曲菌感染,.,31,腹腔感染的机体因素,年龄 性别 免疫屏障作用 营养状态,.,32,腹腔感染的机体因素,儿童：多为原发性腹膜炎，血行为主。 常见于上呼吸道感染后 过去，以肺炎链球菌、A型溶血链球菌 为主 目前，链球菌感染比例下降； 革兰阴性肠杆菌、葡萄球菌比例上升,.,33,腹腔感染的机体因素,老年人： 慢性基础疾病（或手术史） 免疫功能减退 感染病灶隐匿，症状不典型 长期用药，耐药菌株定植,.,34,腹腔感染的机体因素,女性：由于生理特点，容易引起上行感染 （幼女发生的腹膜炎）。 女性生殖道感染并发的腹腔炎菌群特征与肠道性感染相似，但淋病双球菌感染除外。 同时阴道菌群在正常生理周期或手术后，而发生变化。,.,35,腹腔感染的机体因素,免疫屏障作用破坏 器官移植 肿瘤放化疗 病毒感染 创伤,.,36,腹腔感染的机体因素,营养状况相对不足 外科：手术后（腹部） 内科：长期消耗 脏器功能减退,.,37,腹腔感染的医源性因素,侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染忽视无菌操作或违反外科原则 正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致病菌才发生感染。医院内感染,.,38,腹腔感染的治疗,对于外科的腹腔感染，抗生素仅仅是手术、经皮穿刺引流等的辅助措施。 使用抗生素的目的是限制引流后残余的感染，预防切口感染和降低感染对宿主的侵害。 对于有明确感染灶的腹腔感染，治疗的成功与否主要取决于腹腔引流是否理想。,.,39,腹腔感染的治疗,设法暂时或长期恢复经口饮食或肠内营养，通过腔内营养或微生态免疫营养的方式重建胃肠道的腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌丛屏障。,.,40,腹腔感染的治疗,正常菌丛屏障意义： 恢复腹腔微生态平衡 大肠杆菌在无菌的培养基内可无限制繁殖（只要不断补充营养），但如果在正常的人或动物肠道内一般是不会超过总菌数的1%，因为受到种群的控制。,.,41,腹腔感染的治疗,既往更多地注重研究微生物种间甚至株间的毒力等生物学特性，较少考虑宿主、微生物及环境的相互关系，尤其忽视了微生物在数量上的变化。,.,42,腹腔感染治疗,营养支持治疗： 保护重要脏器，防止合并症发生 应注意患者营养生理需求量与病理生理 状态下脏器营养负荷之间的关系,.,43,腹腔感染抗生素治疗,经验性治疗选用抗菌谱较广且偏重G菌的抗生素 头孢 三代 或 -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂 或 氟喹诺酮类药物 疗程约2周，疗程太短容易复发。,.,44,腹腔感染抗生素经验性治疗,对于危及生命的重度腹腔感染 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度， 力争迅速扭转局面，不可循一定之规逐步升级，以免贻误救治时机。,.,45,腹腔感染的分论: 腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染,腹 腔 感 染,.,46,一、腹膜感染 （peritoneal infection）,是指由各种病原体引起的腹膜脏层和壁层的局限性或弥漫性炎症。 腹膜炎（peritonitis）是最常见的临床表现形式。,.,47,一、腹膜感染 （peritoneal infection）,腹膜感染的途径：腹壁创伤导致腹膜腔与外界相通；腹腔内脏器感染后炎症的播散；任何原因引起的空腔脏器穿孔、破裂，致使含菌内容物溢入腹膜腔；腹外器官感染所致的血源播散或淋巴播散；女性生殖道菌群或外来致病菌上行性播散；肠道细菌易位（肠源性感染）,.,48,一、腹膜感染 （peritoneal infection）,腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三腹膜炎,.,49,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,细菌主要经血路感染腹膜所至。 儿童：常见于上呼吸道感染后 肺炎链球菌、A型溶血链球菌 革兰阴性肠杆菌、葡萄球菌 幼女发生的腹膜炎，常与细菌从外生殖器的上行性感染有关,.,50,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,成人 多发生在肝硬化伴腹水的患者 自发性细菌性腹膜炎为最主要的类型 致病菌主要来自肠道微生物 肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌） 链球菌 肠球菌,.,51,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,厌氧菌（15）、微需氧菌少见，可能与腹水中氧含量高，厌氧菌穿越肠粘膜屏障的能力差有关； 偶有淋球菌、沙眼衣原体及球孢子菌感染,.,52,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,SBP的诊断主要依据： 腹水外观浑浊，白细胞数0.5109/L或中性粒细胞0.25109/L,对SBP的诊断有提示作用；但确诊则需培养阳性。 除外腹腔内原发性感染灶的存在。,.,53,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,腹水蛋白含量10gL， 葡萄糖500mgL， 乳酸脱氢酶225mU/ml； 提示：化脓性腹膜炎可能性大。,.,54,1、原发腹膜炎 （primary peritonitis）,治疗多为经验性治疗 选用抗菌谱较广且偏重G菌的抗生素 头孢 三代 或 -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂 或 氟喹诺酮类药物 疗程约2周，疗程太短容易复发。,.,55,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,指因腹腔内脏器（主要是空腔脏器）破裂、穿孔、炎性病变、致感染波及腹膜或分泌物渗入腹腔，以及各种手术、插管等使外界病原菌进入腹膜腔所引起的腹膜炎症。,.,56,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,多由内源性或定植在腹腔脏器粘膜的微生物，渗出到腹腔，致使菌群易位 所致。 外源性微生物（金葡菌、淋球菌、结核分支杆菌）引起腹膜或腹腔脏器感染所致的继发性腹膜炎较少见。 继发性腹膜炎多为数种细菌混合感染,.,57,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,上消化道 肠道杆菌为主 非发酵菌和不动杆菌次之 肠球菌、厌氧菌较少见,.,58,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,下消化道 细菌污染严重，厌氧菌参与混合感染机会很大。 需氧菌：急性炎症和全身脓毒症状 厌氧菌：在后期引起脓肿形成,.,59,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,针对G-杆菌 哌拉西林、替卡西林 头孢三代、四代 阿米卡星 环丙沙星、左旋氧氟沙星等。,.,60,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,针对厌氧菌 甲硝唑、替硝唑 克林霉素 注意：不能单独使用,.,61,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,同时覆盖G-肠道杆菌和厌氧杆菌： 氨苄西林舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 头孢米诺 亚胺培南、美罗培南,.,62,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,能覆盖肠杆菌、厌氧菌和绿脓杆菌的有： 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南、美罗培南等,.,63,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,对轻中度或社区获得性腹膜炎 -内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素 环丙沙星甲硝唑 第三代头孢菌素（甲硝唑）,.,64,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,重症 腹膜炎 亚胺培南、美罗培南 第四代头孢菌素甲硝唑,.,65,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,对青霉素过敏者 氨曲南 甲硝唑 环丙沙星,.,66,Type of therapy Agent(s) recommended for Agent(s) recommended for mild-to-moderate infections high-severity infectionsSingle agentb-lactam/b-lactamase Ampicillin/sulbactam,a Piperacillin/tazobactaminhibitor combinations ticarcillin/clavulanic acid Carbapenems Ertapenem Imipenem/cilastatin, meropenemCombination regimenCephalosporin based Cefazolin or cefuroxime Third/fourth-generation plus metronidazole, plus metronidazoleFluoroquinolone based Ciprofloxacin, levofloxacin, Ciprofloxacin in combination, moxifloxacinor gatifloxacin with metronidazoleb each in combination with metronidazolebMonobactam based Aztreonam plus metronidazole,Recommended agents for treatment of community-acquired complicated intra-abdominal infections.,.,67,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,长期腹膜透析所致腹膜炎： 感染多为外源性 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见 G-肠道杆菌只占10 铜绿假单胞菌占68 20病例培养阳性。,.,68,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,长期腹膜透析所致腹膜炎： 万古霉素或去甲万古霉素 与 三代头孢联用 若培养出多种革兰阴性杆菌，应拔出透析管。,.,69,2.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）,应注意的问题: 定期培养，追踪观察。 细菌的耐药状况 。 必要时联合用药。,.,70,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,定义：指某些一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者，腹膜炎（主要是继发性腹膜炎）经规范治疗（包括手术和抗感染药物治疗）后腹腔感染持续存在，或缓解后又反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染以不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应，被称为第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,.,71,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,特点： 发生于重危病人，多伴脏器功能衰竭， 持续全身感染伴反复发作的腹腔感染， 通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎 和多发脓肿 致病菌为内源低毒但多重耐药。,.,72,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,原因有三：首先，原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。第二，第三腹膜炎的菌谱以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主。第三腹膜炎的外因是：医院获得性感染所致。第三，肠道菌群易位。,.,73,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,第三腹膜炎的治疗：手术治疗： 经皮脓肿穿刺引流（PAD）； 再次剖腹手术与腹腔冲洗，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大彻底； 腹腔开放疗法； 注重引流部位与引流方式的选择。,.,74,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,合理使用抗生素： 在感染初发时，可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药，经验性选用覆盖需氧/厌氧革兰阴性菌，且对肠球菌有效的抗生素(哌拉西林/他唑巴坦等-内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂)。 定期做有关体液的细菌培养与药敏试验。,.,75,3.第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,在感染得到有效引流的情况下，无需持久给予抗生素以免细菌产生耐药性导致二重感染。,.,76,二、腹腔脓肿,胰腺脓肿或胰腺周围感染 最常分离到的细菌依次是： 大肠杆菌（35%）、肺炎克雷伯菌（24%）、 肠球菌（24%）、金黄色葡萄球菌（14%）、 绿脓杆菌（11%）、变形杆菌（8%）、 肠杆菌属（7%）、链球菌（7%） 脆弱类杆菌（6%）和念珠菌,.,77,二、腹腔脓肿,胰腺脓肿或胰腺周围感染 能通过血胰屏障有效进入腺体组织药物 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 氨曲南 环丙沙星 亚胺培南等,.,78,二、腹腔脓肿,胰腺脓肿或胰腺周围感染 应选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。 第四代头孢菌素 甲硝唑具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素 克林霉素 或 广谱青霉素 /-内酰胺酶抑制剂 替硝唑 重症可用亚胺培南或美罗培南,.,79,二、腹腔脓肿,血行性肝脓肿: 金葡菌多见胆源性肝脓肿: 大肠杆菌占60%腹腔脏器感染时细菌经由门静脉系统入肝引起感染。偶有 肠球菌和类杆菌报道。,肝脓肿,.,80,二、腹腔脓肿,肝脓肿 第三代头孢菌素与甲硝唑配伍 复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦 ） 头霉素类 氟喹诺酮类 重症可用亚胺培南或美罗培南 应酌情进行穿刺抽吸排脓或手术引流。,.,81,二、腹腔脓肿,脾脓肿 血行性： 金黄色葡萄球菌、链球菌 腹腔源性： 肠杆菌属、铜绿假单胞菌 肠球菌 严重免疫力低下： 念球菌、结核杆菌,.,82,治疗上首先应选择广谱抗生素，或联合应用兼顾需氧菌、兼性革兰阴性杆菌和链球菌的抗生素。,二、腹腔脓肿,脾脓肿,.,83,三、腹腔内脏感染,化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎 最多见是大肠杆菌（60%80%）、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌属。 肠球菌培养阳性率约10%15% 厌氧菌培养阳性率30%40%,.,84,三、腹腔内脏感染,化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎 根据胆道感染的细菌谱，重点无疑是控制肠道杆菌科细菌 。内酰胺酶抑制剂的复合制剂 第三、四代头孢菌素甲硝唑或克林霉素,.,85,三、腹腔内脏感染,单纯性阑尾炎 轻、中度阑尾炎保守治疗，可口服氟喹诺酮类或复方新诺明，与甲硝唑联用；或单服阿莫西林/舒巴坦。 效果不好者应行手术治疗，不宜再保守治疗。,.,86,腹腔感染抗生素针对性治疗,细菌培养及药物敏感性报告出来后，应重新评估原有用药方案。 不能简单地按照细菌培养和药敏报告结果对号入座，而要根据病情和病人的特点，对照实验室报告，进行综合分析，抓住重点，选定用药方案。 始终要坚持临床为主的原则,.,87,腹腔感染抗生素针对性治疗,咽拭子或尿中、痰中、粪便中发现真菌，只是为诊断提供线索，而不是真菌感染的确证，若临床上并无真菌感染的怀疑，不必使用抗真菌药。,.,88,病 例 讨 论,某男 67岁 乙状结肠癌切除术后（T2N0M0）， 出院11天出现泛发腹膜炎和膈下游离气体。探查腹腔发现有脓性分泌物，盆腔存在炎症和小的脓肿，但无脏器破裂、穿孔。放置盆腔引流（Jackson-pratt）及回肠造瘘术、空肠造瘘术；充分腹腔冲洗后，缝合。问题 1 如何应用抗生素。问题2 术中是否需做细菌培养；此次感染能否用肠源性 感染解释。 Am J Surg. 2003 : 186(5A), 31s-34s,.,89,病 例 讨 论,问题1解答：应注意以下几点首先明确这是有生命危险的高危病人了解预防用药史（头孢西丁）虽已出院11天，但耐药菌株的感染不能排除 选择与预防用药不同种类的广谱抗生素,.,90,病 例 讨 论,问题2解答:需要做细菌培养认为院内多重耐药菌株感染可能性大， 社区获得性感染可能性较小； 根据培养结果选择用药,.,91,病 例 讨 论,培养回报： 1. 大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和念珠菌生长 2. 厌氧菌培养阴性问题3 你同意应用哌拉西林/他唑巴坦吗？ 对铜绿假单胞菌、念珠菌是否需要加用其 他药物治疗？ Am J Surg. 2003 : 186(5A), 31s-34s,.,92,病 例 讨 论,问题3解答: 同意应用哌拉西林他唑巴坦治疗；该药对G-杆菌引起的继发性腹膜炎有良好的抗菌活性，同时兼顾对厌氧菌及绿脓杆菌的治疗。 念珠菌则应根据患者临床表现，综合分析而定；如果应用静脉广谱抗菌药物23天，患者病情无恶化趋势，则无需应用。,.,93,病 例 讨 论,患者恢复良好，可以下地走动。术后第5 天鼻饲管已拔出，但仍有持续低热(37.5-37.8)，血白细胞13,00014,000.问题4 下一步应如何处置。 盆腔CT,.,94,病 例 讨 论,CT回报：盆腔和腹腔内无液体聚集； 盆腔内仅有少许炎症改变。 此时患者症状继续好转，体温最高达37.5，血白细胞14,000. 继续应用哌拉西林他唑巴坦治疗。,.,95,病 例 讨 论,术后哌拉西林他唑巴坦已治疗9天，回肠造瘘口功能良好；患者可以进食了。仍有低热和血白细胞升高。问题5 低热和血白细胞升高应如何考虑。 是否与引流管 相关。,.,96,病 例 讨 论,闭合引流管，两天后拔出。此时体温降至正常，临床征象逐渐好转，仅血象为15,500. 药敏回报：说查到的细菌均对哌拉西林他唑巴坦敏感。 问题6 如何处理。,.,97,病 例 讨 论,问题6解答： 停药观察，若血白细胞下降则可出院；若白细胞不降或临床表现恶化，应考虑真菌感染。 实际应用氟康唑3天，血象降至正常，7天停用。回家2月状态良好。 Am J Surg. 2003 : 186(5A), 31s-34s,.,98,总 结,若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未能达到抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况：药物的剂量和选择不当；局部脓液未引流或异物未取出；药物扩散作用，未能达到感染部位（中枢神经系统） 或细胞内被吞噬的细菌；长期应用大量抗生素发生二重感染；有耐药菌株的出现；两种以上微生物的混合感染，仅检查出1种；药物热的出现。,.,99,总 结,重视宿主、微生物、环境的动态关系， 使我们手中多几张可供选择的“王牌”。,.,100,谢 谢,/10/29,.,101,
