腰椎间盘突出症的诊治要点课件.ppt

,腰椎退行性疾病的诊治,人类进化的不完美,直立行走的“代价”是巨大的从爬到直立行走，人类完成了一个重要的进化。为了“站起来”，我们的祖先可以说是“不惜代价”，以至今天我们还不得不为此埋单饱尝足痛膝伤之苦，忍受背痛的折磨，还要应付孕妇分娩时的险象环生。,椎间盘突出是人类的“专利”,人类的祖先在用四只脚走路的时候，脊椎大，腰椎小；脊柱的每一块椎体，在运动时对椎间盘的挤压作用只是偶尔、暂时的，或局部的接触，椎间盘的作用是润滑和隔离作用； 直立行走之后就恰恰相反，脊椎小，腰椎大；所有的重量均须椎间盘来长时间全面的承担。椎骨在受到长期挤压时，椎间盘就可能会突出，压迫脊椎神经，引起疼痛。,腰椎退行性疾病,解 剖 特 点：,脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处 。,颈椎前凸 20- 40,胸椎后凸 20- 40,腰椎前凸 30- 50,骶骨后凸倾斜,腰椎退行性疾病,脊柱有自身的韧带及肌肉维持稳定性,腰椎退行性疾病,1983年Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体的前 1/2、椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体的后 1/2、椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧 带。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。,脊柱的三柱理论,椎间盘的结构和功能： 1、软骨终板：在椎体的上、下表面， 内有 许多微孔，是髓核的 水分和代谢产物的通路。它和 纤维环形成一个自行限制的 密闭的容器，将胶冻状的髓 核密封，起缓冲外力和传递 应力的作用。 。,髓核,纤维环,软骨终板,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构和功能,2、纤维环纤维环分为外、中、内三层。外层有胶原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质使彼此简牢固地结合在一起。纤维环的前侧部和两侧部最厚，几乎等与后侧部的2倍。最内层纤维和进入髓核内并与细胞间质相连，因此和髓核之间无明确的分界。整个纤维环几乎呈同心圆排列，其外周纤维较垂直，而越到中心倾斜度越大。纤维环十分坚固，紧密附着在软骨终板上，保持脊柱的稳定性。,3、髓核 位于椎间盘的中央，据年龄的不同，髓核的水分含量可占髓核总量的7590。黏液胶冻样物质 含水量高抵抗轴向压力，正常人的高度变化和髓核内水分改变有关。,椎间盘压力与人体姿势的关系（测压）,1.1腰椎间盘突出症,什么是腰椎间盘突出症？ (LDH， Lumber Disc Herniation) 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。,1.1腰椎间盘突出症,（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素、妊娠等。,病因：,发病部位： L 4/5 L5/S1占90%-96%发病年龄，性别： 多发于青壮年，20-50岁占80% 男性多于女性，4-6:1,1.1腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,分型：1.膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整,腰椎间盘突出症,2.突出型：纤维环完全破裂，髓核从破口突向椎管。,3.脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内,腰椎间盘突出症,4.Schmorl结节及经骨突出型： 髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。,引起疼痛的机理,机械压迫学说：压迫神经根引起腰背痛和坐骨神经痛化学性神经根炎学说：髓核的蛋白多糖和-蛋白质有强烈的化学刺激作用，产生化学性神经根炎椎间盘的自身免疫学说：髓核的蛋白多糖作为抗原，引起免疫反应。,1、腰背痛： 约50%患者先腰痛后腿痛 约33%二者同时发生 约17%先腿痛后腰背痛疼痛时间短者数天，长者数年。多在腰背部和腰骶部。活动时加重，卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。,症状,2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。步行后、站立时加重咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。,3、下腹部痛或大腿前侧痛高位LDP时可出现其相应神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。4、麻木当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻木。,5、患肢发凉若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。6、马尾综合征 可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见足下垂，拇趾不能背伸等。,1、脊柱侧弯：（1）LDH突出在N根内侧，脊柱突向健侧而缓解疼痛。（2）LDH突出在N根外侧，脊柱突向患侧而缓解疼痛。,体征,（1）压痛腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛,压痛点可位于椎板间隙，棘突上,绝大多数为L4-5/L5-S1，后正中线外侧棘突旁2-3cm（2）放射痛手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛，并能沿神经根向下走行到达所分布区域，此点对诊断有重要意、,2.腰部压痛伴放射痛,3、脊柱活动受限,腰椎各方向活动度都降低腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限,4、肌肉与肌力改变5、感觉减退6、腿反射改变,腰椎间盘突出水平与神经根关系,直 腿 抬 高 试 验（Lasegue sign）,正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。直腿抬高到30以前，腰骶神经根处于静止状态；超过30时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。,检查,检查方法： 将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。,直腿抬高加强试验(Braqard sign),病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使坐骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。,仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性,屈颈试验头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。,股神经牵拉试验高位腰椎间盘突出的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性,影像学检查1、X线平片：需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生,腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出,2、电子计算机X线体层扫描（CT） CT检查分辨率高，能清晰的显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根及硬膜囊的受压情况，可显示椎管及有无黄韧带肥厚、小关节增生肥大、有无椎管狭窄等。,突出伴钙化椎管狭窄,腰椎CT平扫,3、MRI可全面观察椎间盘病变， 通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。并可可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。,髓核游离,垂直向椎体内突出（许莫结节）,诊断：临床表现、症状+体征+影像学改变 由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎影像学作出明确诊断。,1.1腰椎间盘突出症,诊断时应注意的问题：肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能鉴别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。确定椎间盘突出的平面，明确定位，是否与体征相符。确定椎间盘突出的类型。有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。,1.1腰椎间盘突出症,治疗： 1、非手术治疗（占70%）目的：使受到刺激的N根炎性水肿 消退，减轻或消除疼痛适应于：年轻、初发（3个月） 休息后可缓解，无明显神经受损表现 影像学无改变或椎间盘突出较轻常见的非手术疗法有卧硬板床休息、牵引、物理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治疗等。,1.1腰椎间盘突出症,2.手术治疗：手术指征：a 病程半年，保守治疗效果不佳b 首次发作，症状剧烈，影响睡眠及难以行动c 出现神经根或马尾神经受损表现d LDH合并腰椎管狭窄症,1.1腰椎间盘突出症,手术方式：a 微创手术治疗 b 开放手术治疗,1.1腰椎间盘突出症,内窥镜：后路镜、椎间孔镜,C 置换术：人工椎间盘、人工 髓核置换术,传统开放手术 ：有经后路和经前路手术,后路腰椎间盘摘除术,后路腰椎融合术,全椎板切除椎间盘切除术,横突间植骨融合术椎间植骨融合术椎间融合器融合术,经前路手术有经腹膜和经腹膜外两种方式，以后者多见。,优点是：最大限度的切除造成下腰痛的椎间盘，椎间融合面积远远大于PL IF；适度撑开椎间隙，恢复最佳的椎间高度和最佳的腰前凸； 将植骨材料放在脊柱的压力侧，具有生物力学优势；避免了损伤腰部的肌肉韧带。缺点是手术入路过程中可发生灾难性的血管损伤和腹部脏器损伤，无法可靠的解除对神经结构的压迫,