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脑卒中康复,第二章 脑卒中康复,第一节 概述第二节 临床特点第三节 康复评定第四节 康复治疗第五节 脑卒中的康复结局第六节 脑卒中的健康教育知识拓展,第一节 概述,一、定义脑卒中（stroke） 又称脑血管意外(cerebrovascular accident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,二、流行病学,我国1986年1990年大规模人群调查年发病率109.7217/10万年患病率719745.6/10万死亡率116141.8/10万发病率男：女约为1.31.7：1脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁54岁组的58倍存活者致残率约80%，复发率41%,第一节 概述,三、常见病因,血管壁病变。心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种,第一节 概述,危险因素,高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素心脏病糖尿病短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。） 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等,第一节 概述,四、病理,脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子 梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死出血灶 中风囊 半暗带（penumbra）,第一节 概述,第二节 临床特点,一、临床表现特点 脑血栓形成可分完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurological deficit,RIND）完全性卒中常于数小时内达到高峰进展性卒中在数天内逐渐加重RIND的神经功能缺失，可在3周内恢复脑出血发病急，出血量多者常在数分数小时内达高峰脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生,二、诊断与鉴别,缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带,第二节 临床特点,三、主要功能障碍,（一）运动功能障碍 表2-1 典型的痉挛模式 部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节 屈曲并向尺侧偏斜手指 屈曲内收躯干 患侧骨盆旋后上提髋关节 伸展、内收、内旋膝关节 伸展足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,第二节 临床特点,第二节 临床特点,（二）感觉障碍 （三）言语障碍 表2-2 ABC分类及失语症特征表 ABC分类 主 要 特 征 1皮质性失语综合征 外侧裂周失语综合征 Broca失语 表达不流利，理解好，复述差 Wernicke失语 表达流利，理解极差，复述差 传导性失语 表达流利，理解好，复述差 分水岭区失语综合征 经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好 经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好 经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好 完全性失语 表达理解复述都不好 命名性失语 表达理解复述都好，命名极差2皮质下失语综合征 基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好 丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好,第二节 临床特点,（四）吞咽障碍 表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 项 目 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干 双侧大脑半球 性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩 有 无 舌肌纤颤 有 无咽反射 消失 存在或减弱锥体束征 无 双侧构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音 吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期 （五）认知障碍 （六）心理障碍,第三节 康复评定,一、临床神经功能缺损程度评分标准 二、脑卒中运动功能评定 1.Brunnstrom6阶段评定法 表2-4 Brunnstrom6阶段评定表 阶段 上 肢 手 下 肢 驰缓、无反射 不能进行任何运动 无功能 不能进行任何运动 开始出现痉挛 不随意的共同运动、 可有轻微屈指动作 不随意的共同运动、 联合反应 联合反应痉挛阶段 随意的共同运动 可做粗抓握、 随意的共同运动、 不能释放 取坐位和站位时、 髋、膝、踝屈曲 部分分离运动 肘伸展位肩前曲90 侧捏在形成、 坐位时足后滑 痉挛开始减轻 手可放于腰后部、 可做少量伸指 使膝屈90 屈肘90旋前、旋后 和一些拇指运动 膝屈90时踝背屈分离运动出现， 肘伸展位肩外展90 掌伸抓， 站立伸髋时屈膝、 痉挛明显减轻 和前屈180， 球、柱状抓握释放 伸髋伸膝时屈踝 肘伸展位旋前、旋后亚正常阶段 痉挛仅在快速运动时 可做各种伸抓、 坐或站位时髋外展 出现，双臂水平外展， 个别指活动、 坐位时髋内外旋伴 双臂上举过头 充分伸指 踝内外翻,第三节 康复评定,2.改良Ashworth量表 表2-5 改良Ashworth分级法评定标准 级别 评 定 标 准0级 无肌张力的增加1级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈 现最小阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住， 继续活动呈现最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但 仍能较容易被移动3级 肌张力严重增高：被动活动困难4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,第三节 康复评定,三、日常生活活动能力 四、感知觉功能评定 五、言语能力评定 六、吞咽障碍评定 表2-6 饮水试验及评定 1饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿 分二次饮完，无呛咳及停顿 能一次饮完，但有呛咳 分二次饮完，但有呛咳 有呛咳，全部饮完有困难2评定标准 正常范围：一次饮完，在5秒内 可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完 轻度障碍：上述项 中度障碍: 上述项 重度障碍：上述项,第三节 康复评定,七、认知功能评定 八、心理评定九、生活质量（QOL）评定量表,第四节 康复治疗,一、康复治疗原则 1选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。 2康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。 3康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。 4康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。 5采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。 6. 常规的药物治疗和必要的手术治疗。,第四节 康复治疗,二、运动障碍的康复治疗（一）急性期康复治疗 脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。,（一）急性期康复治疗,1 床上正确的体位摆放 ： 患侧卧位 见图2-1 健侧卧位 见图2-2 仰卧位 见图2-3,第四节 康复治疗,图2-1 患侧卧位,图2-2 健侧卧位,图2-3 仰卧位,2 患肢关节的被动活动：目的 防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复 活动顺序应从近端关节到远端关节活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化 肩关节:内、外旋，屈曲和外展 见图2-4前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋踝关节:牵张跟腱，预防足下垂 见图2-5,第四节 康复治疗,图2-4 肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展 ,图2-5 牵张跟腱，预防足下垂,（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗,本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。,第四节 康复治疗,一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functional reorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopment tretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。,第四节 康复治疗,第四节 康复治疗,康复治疗目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。,第四节 康复治疗,软瘫强化治疗 患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。,第四节 康复治疗,1.软瘫强化治疗内容： 紧张性反射 （tonic reflex） 联合反应(associated reaction) 共同运动（synergy movement）Rood感觉刺激 运动再学习,第四节 康复治疗,2.床上和床边活动训练：Bobath握手 见图2-6 上肢自助被动运动 见图2-7 双侧桥式运动 见图2-8 ，单桥训练 见图2-9 活动桥式运动 牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌 见图2-10 ，图2-11仰卧及俯卧位屈膝运动 起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动 ，向健侧、患侧翻身床上坐起训练,图2-6 Bobath握手,图2-7 上肢自助被动运动,图2-8 双侧桥式运动,图2-9 单桥训练,图2-10 牵张腘绳肌,图2-11 牵张腘绳肌,第四节 康复治疗,坐位及平衡训练 床上坐位 见图2-12椅上坐位 放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱 见图2-13 坐位平衡训练。坐-站立及站立平衡训练:患肢负重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡训练,图2-12 床上坐位,图2-13 椅上坐位 握小立柱,第四节 康复治疗,步行训练： 踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 加强患侧下肢负重和平衡功能训练 向后方迈步训练 骨盆和肩胛带旋转训练 上下楼梯训练 减重步行训练,第四节 康复治疗,ADL训练： 穿衣训练 进食训练 个人卫生训练 作业训练： 肩、肘、腕的训练 前臂旋前或旋后训练 手指精细活动 改善协调平衡训练,第四节 康复治疗,支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用 -矫形器的使用 -其他: 器械助动康复训练和ADL训练 其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗,（三）恢复中后期康复治疗,本期约相当于Brunstrom运动分期的46期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。 相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。,第四节 康复治疗,第四节 康复治疗,1上肢和手的治疗性活动 要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢复） 2下肢的治疗性活动 主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、2跖骨间。,第四节 康复治疗,3步行训练 （1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 （2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练 （3）向后方迈步训练 （4）骨盆和肩胛带旋转训练 （5）上下楼梯训练 （6）减重步行训练 4作业性治疗活动 5辅助器具的应用,（四）后遗症期的康复治疗,本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。,第四节 康复治疗,三、感觉障碍的康复治疗,感觉训练基本原则： 纠正异常肌紧张使其正常化抑制异常姿势和病理运动模式施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂,第四节 康复治疗,第四节 康复治疗,感觉训练内容：触摸木箱中放置的圆球、方块 视觉代偿 上肢运动功能的训练时在木钉外加材料患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料位置觉障碍和运动觉障碍结合训练书写练习 划曲线、用线格纸添字,四、言语障碍的康复,经典疗法或刺激疗法失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复 积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复 用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言,第四节 康复治疗,五、吞咽障碍的康复,脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、消化功能、认知功能、心理功能、全身情况等多种因素康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。,第四节 康复治疗,六、认知障碍的康复,6方面治疗： 逻辑思维 分析综合 交流表达 数据计算 记忆训练 社会活动,第四节 康复治疗,七、心理障碍的康复,卒中后心理障碍主要是抑郁症治疗主要涉及认知-行为心理治疗药物治疗-氟西汀（百忧解）1020mg每日1次-罗帕西汀（赛乐特）1020mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次,第四节 康复治疗,八、脑卒中的特殊临床病症处理,（一）肩-手综合征( SHS)表现肩痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤剧）、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩 。临床经过分三期：第期，手突然浮肿，被动活动时疼痛；第期，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻；第期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力永久丧失，形成固定的有特征的畸形手 。治疗：用12mm的长线，从远端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷疗有止痛、解痉、消肿作用，9.4 11.1冷水浸泡患手30分钟，1次/日。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动。交感神经阻滞 。类固醇制剂可口服或肩关节或腱鞘注射 。,第四节 康复治疗,（二）痉挛 治疗方法 1.运动疗法 2.物理疗法（湿、热、冷、振动、电） 3.支具治疗 4.生物反馈治疗 5.药物治疗 6.神经肉毒毒素局部注射法 7.神经阻滞 8.外科治疗,第四节 康复治疗,运动疗法 ：Bobath 采用牵张法，被动震动法 反射学方法 姿势反射方法用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，抑制上肢屈肌 见图2-14 日常生活活动抗痉挛设计 见图2-15 上、下肢控制能力训练 见图2-16,第四节 康复治疗,图2-14 颈部后伸，抑制上肢屈肌,图2-15 日常生活活动抗痉挛设计,图2-16 下肢控制能力训练,物理因子疗法 ：湿热疗法 寒冷疗法 振动疗法 功能性电刺激（FES）生物反馈治疗 :抑制痉挛肌放电反馈治疗诱发拮抗肌的收缩支具治疗 ：分指板短下肢支具 可用塑料做成药物治疗：中枢性抗痉挛药 安定、松得乐、巴氯酚周围性抗痉挛药 硝苯呋海因,第四节 康复治疗,第四节 康复治疗,肉毒毒素（BT）： BT是肉毒梭状芽孢杆菌在无氧条件下产生的外毒素，是目前已知的毒性最强的生物毒素之一。近年来，已用于斜颈、面肌痉挛、脑瘫、脑卒中等引起的肌张力异常的治疗。其机制是局部注射后通过干扰神经末梢的钙离子代谢，在突触前阻断乙烯胆碱在神经-肌肉接头处的释放，造成神经肌肉的化学性失神经支配，达到降低肌张力的目的。 应用方法：肌注部位可根据肌张力增高的肌肉解剖部位来定，对于大块肌肉可选择数个注射点。较小肌肉，用EMG来精确定位，确保注射于神经肌肉接头处，以保证最佳效果，避免不良反应，应用最少剂量。 对乙烯胆碱的阻断作用在几个小时内即可产生，临床症状改善常常在几天至一周左右出现。持续时间约23月，每年需治疗34次。 肉毒杆菌毒素仅作用于局部周围神经，并不进入中枢神经系统，故对中枢神经无影响。副作用常表现为局部注射肌肉无力。但常用剂量仅会降低肌张力，不会引起明显的肌肉无力。,神经干阻滞法： 在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注入2%5%的酚液35ml，注射后立即挛缩减轻约50%以上患者可持续6月以上。缺点有一过性局部疼痛机制是来自肌梭的b纤维向心性传导被阻滞而抑制牵张反射 手术治疗：跟腱延长术 治疗足下垂 屈肌腱切断术 治疗足跖屈曲挛缩,第四节 康复治疗,第四节 康复治疗,（三）废用综合征局部表现 ： 废用性肌无力及肌萎缩（disuseful muscle atrophy and weakness）关节挛缩废用性骨质疏松(osteoporosis)全身表现：位置性低血压(postural hypotension) 改变体位内分泌改变神经、情绪、认知等改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓,第四节 康复治疗,（四）误用综合征（misuse syndrome） 是指不正确的治疗所造成的人为的症候群。常见韧带、肌键、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱肌不平衡的加剧，痉挛步态的习惯化等。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生。要重视康复各个阶段的治疗，特别是要训练弱肌，抑制强肌，强调运动模式的恢复，避免片面追求肌力治疗。,第四节 康复治疗,（五）卒中后疼痛措施：原发病治疗心理治疗物理治疗针刺治疗、HeNe激光进行穴位照射镇痛、或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗药物治疗 最为普遍，治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。应首选中枢性非阿片类镇痛药，如曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。阿片类,镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等) 。手术治疗，将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗,（六）肩关节半脱位GHS）预防： 一但出现半脱位多难于恢复，应早期保护预防。早期患肢可安置轮椅上的支撑台，或采取良好的放置姿势，也可用吊带。治疗 目的在于纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，以恢复肩部的自然绞索机制手法：纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动应避免牵拉损伤患肢，引起肩痛和半脱位，一定注意保护肩关节,第四节 康复治疗,第五节 脑卒中的康复结局,脑卒中的康复结局影响因素：病变的类型，大小，部位神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续的时间康复的愿望或主动性其他 如年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍感觉障碍、空间忽略症、视觉缺损、以及肩-手综合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓,第五节 脑卒中的康复结局,脑卒中的发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控因素。脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、渴望康复的程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等是可控因素，直接影响脑卒中的康复结局。生理是大脑，经康复治疗，通过脑细胞重塑，神经网络重建，脑功能代偿等生理机制，可使脑卒中功能障碍达到明显改善。,第五节 脑卒中的康复结局,康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于310天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处,第五节 脑卒中的康复结局,康复治疗与结局：康复治疗的时间开展得越早结局越好 康复治疗越规范系统结局越好 康复的主动性越高结局越好 脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好康复治疗的疗程越充足结局越好,第五节 脑卒中的康复结局,瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快。,第五节 脑卒中的康复结局,言语障碍的康复结局 卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其它康复治疗，应高度重视、与PT同步进行。经适当康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达功能。,第五节 脑卒中的康复结局,吞咽障碍的康复结局: 急性期的吞咽障碍发生率为30%50%，随着病情的推移，百分比逐渐下降。吞咽障碍常见于重症患者，常影响其它康复进行。必须对康复治疗目标给予正确的估计，吞咽障碍患者经康复治疗不但是功能水平的恢复，而且可能是能力水平的恢复。一般，初发者，85%以上可恢复；反复发病者，有11%以上最终鼻饲。长期鼻饲患者可选择空肠造瘘，可防止吸入性肺炎。,第六节 脑卒中的健康教育,一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。 1.防治高血压 高血压是脑卒中发病的最主要因素。氯化钠每天的摄入量控制在36克禁烟限酒适量运动，每周做150分钟中等量有氧运动放松心态，调整生活工作节奏控制血糖、血脂和体重不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，心脏病人可选钙离子拮抗剂或受体拮抗剂等。并注意血压负荷，在血压高峰前服药，老年高血压患者应逐步降压以避免并发症,第六节 脑卒中的健康教育,2.防治高脂血症 控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸；甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药，甘油三脂应控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、总胆固醇增高、载脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下 3.防治高血糖 控制总热量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加运动量，调整心态、调整生活方式。有糖尿病家族史，要定期复查血糖。血糖升高，应积极应对，根据血糖和胰岛素检测，合理选择磺脲类、双呱类或胰岛素等治疗，积极改善胰腺功能。糖化血红蛋白（Aic）应7%，在不引起明显低血糖的前提下，可6%。全球糖尿病患者2.46亿，中国糖尿病患病率居世界第二位，2006年统计2100万，每510年增长1-3倍。患病前预防糖尿病发生，患病后预防糖尿病并发症。,第六节 脑卒中的健康教育,4.防治超重或肥胖 适当增加食物纤维，每消耗1000千卡热量，摄入食物纤维14克，增加运动量，控制总热量。 5.抗血小板预防性用药 每日口服75mg162mg肠溶阿司匹林。18岁以下禁用，有胃出血倾向或有胃病老年患者可选用其他抗血小板药。 6.抗抑郁症 在小于65岁的人群中，抑郁症是脑卒中或TIA的独立危险因素；小于60岁人群中，可使卒中危险增加4倍。应积极治疗抑郁症，包括抗抑郁药物和心理治疗。 7.其他 夜间小便要缓慢，防止卒中发作；冬季寒冷时易发病，应预防；感染、手术、止血药应用等，都要注意预防卒中发生。,第六节 脑卒中的健康教育,二级预防教育 是指对已有TIA、LI、RIND等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。TIA未经治疗或治疗无效，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。LI预后良好，多数病后2-3月明显恢复，死亡率、致残率较低，复发率较高。在TIA、LI、RIND等发作期，应积极治疗；在其缓解期，应积极预防，加强认识，消除病因和危险因素，防止再发。药物预防包括强化抗血小板药的运用，同时适当使用脑保护剂，如自由基拮抗剂、钙离子拮抗剂等。如有心脏瓣膜病或心房纤颤，应用华法林等抗凝预防，使国际标准比例（INR）控制在2.03.0。,第六节 脑卒中的健康教育,三级预防教育 是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。应在早期积极进行康复治疗应克服悲观或焦虑情绪积极主动配合康复治疗师治疗规范地系统地进行康复治疗脑神经功能的康复有一个过程，不是一朝一夕就可成功的，大致要经历6个月。经过系统的康复治疗，大多数脑卒中患者功能障碍可有很大改善。重症患者可能经历时间更长。少数患者功能恢复可能不理想影响脑卒中功能恢复的因素很多，预测是相对的，不是绝对的,有部分患者，数年后仍有恢复脑卒中后如不进行康复治疗，可使合并症和并发症频繁出现；可造成脑卒中的反复发作；可导致终生残疾，甚至残障,知识拓展,合理用药,苯丙胺、溴隐亭分别对运动和言语功能的恢复作用明显巴氯酚抑制痉挛可乐定、派唑嗪、苯妥英纳、安定、氟哌丁醇对急性期运动产生不利影响，故应少用或不用。,知识拓展,神经内、外科治疗要点,脑卒中的治疗倍受内科、外科、康复科的关注。时间是生命，时间是大脑，生理是大脑，在各科得到了最充分的体现。内科治疗1.出血性脑卒中 患者卧床，保持安静。重症须严格观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体抗痉挛体位或功能位。意识障碍或消化道出血宜禁食2448小时，之后可放置胃管。血压紧急处理：急性脑出血时，舒张压降至约100Hg水平是合理的，注意个体对降压药敏感异常 。 控制血管源性脑水肿：脑出血后脑水肿一般48小时达到高峰，高龄患者可随年龄增长顺延，维持37日或更长一些时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高（ICP），可导致脑疝，是脑出血主要死因。减轻脑水肿和降低ICP常用药物：,知识拓展,知识拓展,20%甘露醇：125250毫升/次，1次/68小时，连用710日，静脉点滴或注射。10%的甘油果糖注射液：作用较缓和，用于轻症，500毫升/次，1次/日，36小时滴完。利尿药如速尿：常与甘露醇配合使用，40毫克/次，2次/日，静脉注射。以上三种药，只有短暂作用。10%血浆白蛋白，作用较持久，50毫升/次，12次/日，静脉点滴。糖皮质激素（有效证据不足）。止血药 高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常不用抗纤维蛋白溶解药（蛛网膜下腔出血应用），如需给药可早期（3小时）给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。用凝血功能评估检测止血治疗是必要的。保持营养、维持水电解质平衡 注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。,知识拓展,并发症防治 肺部感染；应急性消化道溃疡；稀释性低钠血症，因抗利尿激素分泌减少尿排钠增多所致，应限水（800ml1000ml）补钠（9g12g）；脑耗盐综合症，心钠素分泌过多导致低钠血症，应输液补钠；癫痫发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成；便秘等。 2.缺血性脑卒中 急性期治疗原则：超早期治疗：溶栓治疗、降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救半暗带；个体化治疗；防止并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素异常分泌综合征、多器官衰竭等；整体化治疗。治疗方法： 一般治疗：适度处理血压升高，切忌过度降压使脑灌注压降低；控制感染；保持呼吸道通畅；控制脑水肿；预防肺栓塞和深静脉血栓形成；发病3日内进行心电监护，预防致死性心率失常；控制血糖水平；控制癫痫发作；处理抑郁或焦虑障碍。,知识拓展,超早期溶栓治疗：静脉溶栓治疗，药物：尿激酶（UK）：50150万U加入0.9%氯化钠100毫升，在1小时内静脉滴注。rt-PA：一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg；10%的剂量先予静脉推注，其余剂量在60分钟持续静脉点滴； rt-PA是位于人类8号染色体（8p12）的丝氨酸蛋白酶，可催化纤溶酶原变为纤溶酶。临床对照研究，应在出现症状3小时内用rt-PA，用rt-PA最初24小时内不能再用抗凝剂和抗血小板药。用药过程中出现严重头痛、呕吐、血压急剧升高时，应立即停用UK或rt-PA并进行CT检查。溶栓适应症：急性缺血性卒中，无昏迷；发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时；年龄18岁；CT排除脑出血，显示低密度灶；患者本人和家属同意。溶栓绝对禁忌证：TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后血压仍185mmHg/110mmHg；CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤、动静脉畸形；患者14日内作过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等； 正在使用抗凝剂或卒中前48小时曾,知识拓展,用肝素治疗；病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝血药史（PT15秒，APTT40秒，INR1.4，血小板计数100109/L）。溶栓并发症：梗死灶继发出血，使用UK尤可；溶栓可致致命性的再灌注损伤和脑水肿；溶栓再闭塞率高达10%20%，机制不清。动脉溶栓治疗，作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓和用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状36小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。脑保护治疗：在缺血瀑布效应启动前用药，降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制。包括自由基清除剂（过氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E、维生素C、21-氨基类固醇），阿片受体拮抗剂纳洛酮，钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子等。 目前推荐早期（2小时）应用头部或全身亚低温治疗，新型自由基清除剂依达拉奉（edaravone），4小时者用10%白蛋白、环磷酰胺和秋水仙硷等联合治疗。抗凝治疗：肝素、华发林等。溶栓或抗凝治疗时不要同时用。,知识拓展,降纤治疗：巴曲酶（首剂10BU、以后隔日5BU，共34次，安全性较好）、降纤酶、安可洛、蚓激酶等。（6）抗血小板治疗：发病48小时内用阿司匹林100mg300mg/日，不能耐受阿司匹林者可选用抗血小板聚集剂如噻氯匹定、氯吡格雷等。组建卒中单元（stroke unit,SU）。脑梗死期不宜使用或慎用血管扩张剂。脑栓塞 心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱，麦全冬定，或烟酸占替诺600mg900mg静脉滴注,或吸入亚硝酸异戊脂；肝素、华发林抗凝预防，阿司匹林也可试用；气栓处理：患者取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作；脂肪栓塞处理可用扩容剂、血管扩张剂、5%NaHCO3 250ml静脉滴注,一日二次；感染栓塞需选用足量有效的抗生素治疗。,知识拓展,外科治疗手术宜在发病后6小时24小时内进行，昏迷患者通常手术效果不佳。1.手术适应症 脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降；小脑半球血容量10毫升或蚓部6毫升；血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。2.手术禁忌症 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。 3.常用手术方式 小脑减压术；开颅血肿清除术；钻颅扩大骨窗血肿清除术；钻孔微创颅内血肿清除术；脑室出血脑室引流术。,吞咽治疗方法,康复治疗原则分别为治疗、代偿、适应。功能恢复治疗：1）改善口面肌群运动训练：目的：为增强口面肌功能及运动协调性，减少流涎、增加口腔对食团的控制力。具体方法：口轮匝肌训练，指尖叩击或用冰块及大唇周。小口呼吸或进行吸管呼吸运动。鼓唇运动。颊肌训练，用冰块、刷子刺激颊部。按摩患颊皮肤。呲牙运动。咬肌训练，将软硬适中的物品插入切牙间，嘱患者咬住，逐渐牵拉下颌关节，使其张口持续数秒或数分。轻按咬肌，降低其紧张性；抗较大阻力下开或闭口。用力咬臼牙。 2）增加舌运动训练：目的：增加食团控制能力。防止食团过早通过口腔，引起吞咽前误吸。具体方法：做舌的主动水平后缩，侧方运动；抬高舌背；卷舌运动；用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动；有舌后缩、短缩、僵硬者可被动牵拉；舌肌在口腔内外作三维运动；早期可以给舌肌的不同部位作不同味觉刺激。3）增加吞咽反射训练：目的：吞咽反射，防止吞咽反射减弱、消失或延迟造成的吞咽前吸入。,知识拓展,知识拓展,具体方法：咽部冷刺激ice-massage，用冰块、冰喉镜刺激上腭基部；假声发音；舌控制法，将舌放置在中切牙间进行吞咽；空吞咽dry swallowing训练；吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状；增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；增加视觉刺激。4)声带内收训练：目的：通过训练增加声带闭锁肌功能，达到屏息声带闭合。具体方法：经鼻深吸气，双手置于胸前紧扣，保持肘关节屈曲90，尽力下压手掌，闭唇屏气5秒，反复数次；清嗓动作；声门闭塞音glottal stopping训练；屏气发声运动：屏气时做双手支撑椅面做推压运动pushing-exercise,突然松手，呼气发声。5）增加喉上抬能力：目的：增强喉上抬能力，保证喉入口闭合；增大咽部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。具体方法：嘱患者头前伸，颏下肌伸展2-3秒，在颏下加阻力，使其做抗阻低头运动；抬高舌背，上抵硬腭，发辅音g、k、ch 。6）咽收缩训练：目的：改