肝性脑病讲授目的和要求课件.pptx
肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,西安医学院第一附属医院 消化科,1,谢谢观赏,2019-6-29,讲授目的和要求,1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,2,谢谢观赏,2019-6-29,讲授主要内容,定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,3,谢谢观赏,2019-6-29,定 义,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,4,谢谢观赏,2019-6-29,5,谢谢观赏,2019-6-29,病因和发病机制,各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染,病因,6,谢谢观赏,2019-6-29,7,谢谢观赏,2019-6-29,诱 因,上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食感染便秘尿毒症外科手术催眠镇静药、麻醉药,8,谢谢观赏,2019-6-29,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,发病机制,9,谢谢观赏,2019-6-29,一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌,NH4,NH3,H+,OH,+,发病机制氨中毒学说,10,谢谢观赏,2019-6-29,2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量,鸟氨酸+CO2+NH3 瓜氨酸+NH3 精氨酸 尿素+鸟氨酸,发病机制氨中毒学说,11,谢谢观赏,2019-6-29,二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,发病机制氨中毒学说,12,谢谢观赏,2019-6-29,相关诱因对血氨的影响摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,发病机制氨中毒学说,13,谢谢观赏,2019-6-29,三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,发病机制氨中毒学说,14,谢谢观赏,2019-6-29,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入突触后神经元,神经传导抑制,发病机制,15,谢谢观赏,2019-6-29,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,发病机制,16,谢谢观赏,2019-6-29,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、 苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羟化酶,脱氢酶,发病机制-假性神经递质学说,17,谢谢观赏,2019-6-29,发病机制-氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰岛素肌肉分解BCAABCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,18,谢谢观赏,2019-6-29,1.各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主要原因2.大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因3.氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了肝性脑病轻微型肝性脑病的发生和发展,病因共识意见（2013 重庆）,19,谢谢观赏,2019-6-29,临床表现,取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因,20,谢谢观赏,2019-6-29,临床分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试,21,谢谢观赏,2019-6-29,临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变,22,谢谢观赏,2019-6-29,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,临床分期,23,谢谢观赏,2019-6-29,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现,24,谢谢观赏,2019-6-29,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,25,谢谢观赏,2019-6-29,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病,26,谢谢观赏,2019-6-29,鉴别诊断, 精神病：以精神症状为唯一突出表现者 脑血管意外：年龄大、高血压病史等、偏瘫 糖尿病昏迷：三多一少、血糖高、尿糖增高、 酮体（ +） 尿毒症：肾病史、水肿、贫血、高血压、尿改 变、肾功能改变 镇静药过量,27,谢谢观赏,2019-6-29,1.严重肝病和（或）广泛门-体分流患者出现可识别的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病。2.根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B和C型。3.West-Haven分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法。4.肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运和检测程序以确保结果的准确性。,诊断共识意见（2013 重庆）,28,谢谢观赏,2019-6-29,5.脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床研究6.头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI有助于肝硬化及门-体分流的诊断7.NRS和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊断效能尚待进一步研究8.轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中NCT-A及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑病,诊断共识意见（2013 重庆）,29,谢谢观赏,2019-6-29,治 疗,一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调,30,谢谢观赏,2019-6-29,二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次,治 疗,31,谢谢观赏,2019-6-29,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平人工肝,治 疗,32,谢谢观赏,2019-6-29,四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿,治 疗,33,谢谢观赏,2019-6-29,1.寻找及去除诱因是治疗HE /MHE的基础。2. HE 1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白质起始摄入量为0.5 g.kg-1.d-1，之后逐渐增加至1.01.5 g.kg-1.d-1. HE 3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6146.4 kJ.kg-1.d-1，蛋白质摄入量为0.51.2 g.kg-1.d-1 。3.乳果糖是美国FDA批准用于治疗HE的一线药物，可有效改善肝硬化患者的HE /MHE ，提高患者的生活质量及改善HE患者的存活率。其常用剂量是每次口服1530mL，23次/d，以每天产生23次pH6的软便为宜。当无法口服时，可保留灌肠给药。,治疗共识意见（2013 重庆）,34,谢谢观赏,2019-6-29,4.拉克替醇可改善肝硬化患者的HE，提高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0.6 g/kg，分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量5.利福昔明-晶型被美国FDA批准用于治疗HE，可有效维持HE的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者智力测验结果，改善MHE。我国批准剂量为400 mg/次，每8h口服1次6.门冬氨酸-鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平，对HE /MHE具有治疗作用7.益生菌治疗可降低HE患者血氨水平，减少HE的复发，并对MHE患者有改善作用,治疗共识意见（2013 重庆）,35,谢谢观赏,2019-6-29,8.对于HE患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应向患者家属充分告知利弊和潜在风险，并获得知情同意9.人工肝支持系统可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者HE的临床症状，但应注意防治相关并发症。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并且需获得患者及家属知情同意。对患者远期生存的影响尚需进一步临床研究。生菌治疗可降低HE患者血氨水平，减少HE的复发，并对MHE患者有改善作用,治疗共识意见（2013 重庆）,36,谢谢观赏,2019-6-29,预 后,诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差,37,谢谢观赏,2019-6-29,小结,肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征临床表现有意识障碍、行为失常和昏迷发作时常有基础肝病及诱因，结合血氨、脑电图及颅脑CT等可初步诊断需与引起意识障碍疾病如脑卒中、精神病、糖尿昏迷及镇静剂中毒等相鉴别治疗去除诱因，减少血氨生成，促进血氨转化及排泄为主,38,谢谢观赏,2019-6-29,复习思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,39,谢谢观赏,2019-6-29,40,谢谢观赏,2019-6-29,
