肠梗阻的诊断与治疗课件.ppt

肠梗阻Intestinal Obstruction,不同原因引起的一组临床症候群.肠内容物不能顺利通过肠道,从而引起一系列病理生理变化和临床症状.,肠梗阻 (intestinal obstruction),病因学,机械性梗阻 肠腔阻塞:结石、粪块、异物 肠管受压:粘连带、肠扭转、疝 肠壁病变：肿瘤、炎性、先天性动力性肠梗阻 麻痹性：神经、毒素、炎性 痉挛性：肠动力紊乱、铅中毒血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成,肠梗阻是否伴血运障碍 单纯性/绞窄性肠梗阻部位 高位：空肠上段 低位：回肠末段 结肠梗阻肠梗阻程度： 不完全性/完全性发展进程： 急性/慢性,梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致； 2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考 虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。,病因和分类,1.按梗阻发生的基本病因分为三类机械性 mechanical 动力性 dynamic血运性 vascular,肠腔堵塞肠管受压肠壁病变,麻痹性痉挛性,A. 肠腔堵塞,蛔虫导致肠梗阻,机械性肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致肠梗阻,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻 无器质性的肠腔狭窄 分二类：麻痹性肠梗阻Paralytic ileus 痉挛性肠梗阻Spastic ileus,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成, 致肠管的血运障碍，继而发生肠麻痹,失去蠕动能力.,血运性肠梗阻,2.按有无血运障碍分为二类 单纯性肠梗阻 Simple obstruction 绞窄性肠梗阻 Strangulated obstruction,3.其他分类 按部位： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 特殊类型： 闭袢性肠梗阻 Closed-loop Obstruction,病理生理,肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔.,急性完全性肠梗阻,梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚 腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波.,慢性不完全性肠梗阻,a.体液丢失、酸碱失衡：,病理生理,全身性变化,禁食、呕吐、胃肠液潴留、毛细血管通透性增加，渗入肠腔或腹腔 体液丢失,组织缺氧 代谢性酸中毒,b.全身性感染和毒血症：细菌繁殖大量毒素肠壁通透性的改变 细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎、败血症、感染性休克、死亡.c.呼吸和循环功能障碍：,腹内压增高,膈肌上升,影响肺内气体交换,下腔静脉血回流,循环、呼吸功能障碍,肠腔膨胀,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔,共同表现腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便,一致具有,腹痛 Abdominal pain,波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作.腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解.腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动.腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到.,呕吐 Vomiting,高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁.低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物.绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性.结肠梗阻时呕吐少见.,腹胀 Abdominal distention,高位小肠梗阻时腹胀不明显.低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型.麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型.闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音.结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称.,早期梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断. 在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便.,停止自肛门排气排便Failure to pass flatus and feces,视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊者情况听诊：肠鸣音情况直肠指检,体征,血红蛋白值血细胞比容尿比重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐呕吐物、粪便。,化验检查,影像学诊断,立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及气胀肠袢,X线检查,无上述征象,也不能排除肠梗阻的可能,在梗阻发生46小时后即可出现变化,小肠低位性机械性肠梗阻,(卧位),（立位）,麻痹性肠梗阻,绞窄性肠梗阻,串珠征,胆石性肠梗阻,2天后,胆囊结石,直肠内结石,小肠粘连性肠梗阻:a.横断CT扫描扩张和萎陷的肠曲。b.多平面重建清楚显示梗阻点。（如箭头所示）,乙状结肠癌引起的大肠梗阻,（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,临床判断,是否有肠梗阻存在,根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。,是机械性梗阻还是麻痹性梗阻,前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别十分重要。,麻痹性肠梗阻 持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都胀气。,机械性肠梗阻 阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；,单纯性和绞榨性肠梗阻的鉴别,单纯性肠梗阻腹痛 阵发性 轻度-中度呕吐 较少休克 无，少见发热 不常见腹痛和肌卫 少见对补液治疗 有效,绞榨性肠梗阻腹痛 持续性 重度呕吐 严重休克 早、常见发热 明显腹痛和肌卫 早、明显对补液治疗效果 差,假肿瘤征,是高位还是低位梗阻,结肠梗阻可能为闭袢性，需尽早手术，故鉴别甚为重要,高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，腹胀不明显；,低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显；结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟。,是部分性还是完全性肠梗阻,部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻者，病情发展快而重，多无排便、排气。,肠梗阻的预防,1对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避 免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2加强卫生宣传、教育，养成良好的生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 3 腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减 压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。 4早期发现和治疗肠道肿瘤。 5腹部手术后早期活动。,原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻.,肠梗阻的治疗,治 疗Treatment of SBO,保守治疗和手术治疗 Medical and surgical management三个连续的阶段：观察、治疗、手术 The overlapping sequence :investigation resuscitation operation手术时机的把握：The timing of operation depends on three factors: 病程 duration 重要器官的功能opportunity of vital organ function绞榨的可能 risk of strangulation,The timing of operation depends on three factors: 病程 duration 器官功能 opportunity of vital organ function 绞榨的可能 risk of strangulation,禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用,基础疗法,矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡 A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。,防治感染和中毒： 应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 对症治疗： 应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。,适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。,非手术治疗,下列指标可作为判断梗阻 解除的参考条件,自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,解除梗阻,Management,结肠梗阻大多数需要手术治疗 Most large bowel obstruction need surgery expcet for fecal impaction闭襻性梗阻需急症手术 Closed loop obstruction need emergency分期手术 one/two/three -stage surgical procedures,在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅.,原则和目的,手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,D.肠造口和肠外置术,应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用05普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。1030分钟仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,绞窄性小肠梗阻的处理,急性结肠梗阻的处理,回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此：对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。,一、粘连性肠梗阻,较为常见，发生率20-40%原因： 1. 先天性肠粘连(少见) 2. 后天性肠粘连: 粘连是由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起，常见有两大类：广泛性粘连、包括片状粘连；索带状粘连。,条件： 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,一定条件,肠粘连,肠梗阻,肠粘连,注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,治疗,单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者。手术后早期发生的粘连性肠梗阻,非手术治疗,手术治疗,粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。,小肠折叠排列术,多见于儿童，农村发病率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,二、肠蛔虫堵塞,蛔虫卵,非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml,治疗,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：3600以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠,三、肠扭转,小 肠 扭 转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,小 肠 扭 转,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,乙结肠扭转,尖端呈“鸟嘴”形,乙结肠扭转,治 疗 死亡率15-40% 原因：就诊过晚治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术,四、肠套叠,一段肠管套入其相连的肠腔内，称为肠套叠。,肠套叠发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）、病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。,分型： 1.回盲部套叠2.小肠套叠3.结肠套叠,病因,回肠-结肠型,小肠-小肠型,结肠-结肠型,回肠盲肠-结肠型,小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线 气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状,“弹簧”状,套入的肠管,同心圆征,慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治 疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为60-80mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除,肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，应采取手术疗法进行复位，避免延误时机造成肠坏死或穿孔。晚期肠套迭，因肠管水肿不易复位甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。,肠套叠复位术,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,引起肠梗阻的多为腹股沟斜疝和股疝,腹股沟疝引起的绞性窄性肠梗阻,谢谢大家！,