肌松药和肌松监测ppt课件.ppt
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,箭毒的发现：,两个有趣的实验,1811,年，英国,Bancroft,和,Brodie,驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止,1857,年，法国生理学家,Bernard,青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉,箭毒的可怕结果：,中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地,死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死,亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,箭毒的发现,Bernard,的错误结论：,箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根,学生,Vulpian,提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板,1934,年，伦敦大学药学院,Dale,和,Bacq,揭示箭毒奥秘：,箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松药的合成与应用,1948,年，合成琥珀胆碱,1952,年，,Foldes,将琥珀胆碱应用于临床麻醉,1947,年，合成了加拉碘铵,(gallamine),随后半合成的二甲筒箭毒碱,(dimethytubocurarine),因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用,1967,年，,Baird,和,Reid,首次将潘库溴铵,(pancuronium),用于临床,肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放,代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求,1980,年，维库溴铵,(vecuronium),和哌库溴铵,(pipecuronium),1982,年，阿曲库铵,(artacurium),独特的,Hofmann,降解,1988,年研制出米库氯铵,(mivacurium),1992,年用于临床,1989,年研制出罗库溴铵,(rocuronium),1994,年用于临床,1991,年，杜什溴铵,(doxacurium),1994,年研制出顺式阿曲库铵,(cisatracurium),1996,年用于临床,1999,年，瑞库溴铵,(rapacuronium), 2001,年停用,其他肌松药的合成与应用,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松作用的机制,非去极化肌松药：,?,竞争性阻滞,去极化肌松药：,?,终板膜的持续去极化；,?,临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；,?,其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松药的分类,?,阻滞性质,:,去极化,非去极化,?,作用时效,:,超短时效,短时效,中时效,长时效,?,化学结构,:,琥珀胆碱,甾类,苄异喹啉类,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,作用时效,?,起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间,?,临床时效,:,给药至肌颤搐,T1,恢复,25%,之间的时间,?,总时效：给药至肌颤搐,T1,恢复,95%,之间的时间,?,恢复指数,:,T,1,从基础值的,25%,恢复到,75%,的时间,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松药的代谢和清除途径,肌松药,时效,代谢,清除,肾脏,肝脏,琥珀胆碱,超短,血浆胆碱酯酶,2%,无,米库氯铵,短,血浆胆碱酯酶,5%,无,Rapacuronium,短,3-OH,衍生物,20%,未知,(ORG9487) (ORG9488),维库溴铵,中,肝脏,(3040%) 4050% 5060%,罗库溴铵,中,主要经肝脏,70%,阿曲库铵,中,霍夫曼及酯水解,1040%,无,顺式阿曲库铵,中,霍夫曼及酯水解,16%,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药,血浆清除率,分布容积,清除半衰期,(ml/kg/min) (ml/kg) (min),正常,肾衰,正常,肾衰,正常,肾衰,三碘季酚铵,1.2 0.24* 240 280 132 750*,双甲基筒箭毒,1.2 0.4* 472 353 300 684*,筒箭毒碱,2.4 1.5 250 250 84 132,潘库溴铵,74 20* 148 236* 97 475*,哌库溴铵,2.4 1.6* 309 442* 137 263*,杜什溴铵,2.7 1.2* 220 270 99 221*,维库溴铵,3.2 2.6 510 471 117 149,罗库溴铵,2.9 2.9 207 264 71 97,阿曲库铵,6.1 6.7 182 224 21 24,顺式阿曲库铵,293 254 4520 4650 30 34.2,米库氯铵,3.8 2.4* 227 244 68 80,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,缩短肌松药起效时间,1,2,?,增加药物剂量,?,小剂量预注法,?,联合应用不同类型的肌松药,1.,Abdulatif M,J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81,2.,Naguib M,Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,术中肌松维持,?,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；,?,甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢,产物的活性作用；,?,苄异喹晽类肌松药,长时间应用无蓄积反应。,（,Hoffman,消除和酶解）,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,联合使用肌松药,1,?,联合使用肌松药的原则：非去极化肌,松药之间联合应用，先使用长效肌松,药，后使用短效肌松药。,?,非去极化肌松药复合使用的临床意义：,1.,协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；,2.,降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；,3.,加快药物起效时间；,4.,降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1.,Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,琥珀胆碱,(Succinylcholine),?,优点,:,起效快,作用时间短,?,缺点,:,肌颤,肌肉疼痛,咬肌痉挛,升高眼内压和胃内压,作用时间延长,高钾和心脏停搏,恶性高热,过敏性休克,第二个剂量引起心动过缓,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,罗库溴铵,(Rocuronium),?,中时效甾类,?,ED,95,: 0.3mg/kg,?,起效,6090s,临床时效,2540min,?,主要经肝胆清除,少量经肾脏,?,轻微解迷走作用,?,无组胺释放,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,顺式阿曲库铵,(Cisatracurium),?,商品名,:,赛机宁,(Nimbex),?,分子式,: C65H82N2O18S2,?,分子量,: 1243.49,?,阿曲库铵的十种同分异构体之一,(,约占,15%),文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),代谢途径,顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?,),(Hofmann,消除,),N-,甲基罂粟碱,(,劳丹素,),单季铵盐丙烯酸盐,(,非特异性酯酶水解,),单季铵乙醇,丙烯酸,(Hofmann,消除,),N-,甲基罂粟碱,丙烯酸酯,(,酯酶水解,),丙烯酸,二羟基乙醇,Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Roc,.,Cis,稳态分布容积（,m,kg,-1,）,170 210,110 200,清除率（,ml,kg,-1,min,-1,）,3.4,4 7,清除半衰期（,min,）,70 80,18 27,蛋白结合率（,%,）,25,肾排泄（原型,%,）, 10,16,肝代谢（,%,）, 70,霍夫曼消除（,%,）,80,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),主要药代学参数,Cis,vs.,Roc,闻大翔,欧阳葆怡，,杭燕南主编,.,肌肉松弛药,.,上海,:,世界图书出版公司,., 2007, 36-39,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,青年组,老年组,P,年龄（岁）,42,5,72,5,0.0001,初始分布容积（,ml/kg,）,57.2,15.2,57.8,16.3,NS,稳态分布容积（,ml/kg,）,108,13,126,16,0.008,清除率（,ml,kg,-1,min,-1,）,4.6,0.8,5.0,0.9,NS,清除半衰期（,min,）,21.5,2.4,25.5,3.7,0.006,N-,甲基罂粟碱（,ng/ml,）,20,5,22,5,NS,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),主要药代学参数,青年,vs.,老年,(,),Cis-atracurium (NIMBEX,?,) 0.1 mg/kg,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),插管,使用剂量,顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?,),插管剂量,mg/Kg,插管时间,（,sec,）,临床作用时间,min,成人,（丙泊酚麻醉）,3ED,95,0.15,120,55,（,44-74,）,顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?),插管剂量,mg/Kg,阻滞,90%,时间,（,min,）,临床作用时间,（,min,）,2-12,岁儿童,（阿片类麻醉）,0.10,1.7,（,1.3-2.7,）,28,（,21-38,）,详见赛机宁,?,说明书,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),良好的心血管稳定性,1.,Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and,histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous,oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.,2.,Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic,and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing,coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.,无组胺释放作用,8 x ED,95,以下剂量无明显组胺释放作用,1,血流动力学稳定,剂量达到,8 x ED,95,时，未对平均动脉压,或心率产生剂量相关性影响,1,即使对于,CABG,患者，心率和平均动脉,压也能保持稳定,2,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复时间可预测,代谢产物,(N-,甲基四氢罂粟碱,),无肌松作用,一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关,肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给,药时间影响,对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,静脉滴注持续时间,(min),25-75%,恢,复,时,间,(min),赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),肌松恢复与静滴剂量和时间无关,(,),Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients,receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology. 1995;82:1139-1145.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,无论在成年,(18-64,岁,),还是老年,(65,岁,),患者中，赛,机宁,?,恢复时间的可,预测性均显著优于,维库溴铵。,(P 0.001),赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复可预测性优于维库溴铵,(,),恢复时间：定义为从,T,1,25%,到,T4:T1,比值,0.8,的平均时间,P,hringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in,spontaneous recovery of cisatracurium-,and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and,elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?,),肌松恢复,(TOF,比值恢复到,75%),优于罗库溴铵,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复可预测性优于罗库溴铵,(,),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and,prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based,anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?,),肌松恢复,(TOF,比值恢复到,75%),优于罗库溴铵,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复可预测性优于罗库溴铵,(,),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and,prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based,anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,临床试验中使用赛机宁,?,的手术患者，未出现,发生率,1%,的不良事件,常见的不良事件为心动过缓,(0.4%),、低血压,(0.2%),、面部潮红,(0.2%),、支气管痉挛,(0.2%),以及皮疹,(0.1%),等,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),安全性,资料,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,赛机宁,?,(,顺苯磺阿曲库铵,),不相容性,不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用,Y,型管配伍用药,顺式阿曲库铵,(,赛机宁,?,),不能用乳酸格,林氏注射液稀释,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,可用于全麻时的气管插管和各种手术的,骨骼肌松弛,起效时间与剂量呈正相关,独特的,Hofmann,消除，不依赖肝肾功能,8,倍以下,ED,95,剂量无明显组胺释放，无,血流动力学改变,代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测,性好,总,结,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松监测,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松监测的临床应用,目的和意义：,?,个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；,?,手术中其它药物的应用影响肌松药的时效,;,?,抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。,?,判断插管和术中追加肌松药的时机。,?,有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应,?,分析术后自主呼吸不能恢复的原因。,?,应用于科研，评价新的肌松药。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松监测仪的原理,?,肌收缩的机械效应,?,肌收缩的电效应,?,肌收缩的加速度效应,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,常用的,NMT,监测,单次肌颤搐刺激：,?,测定起效时间，决定插管时机，,T110%,?,决定追加肌松药，腹部手术，,T110,?,决定肌松药拮抗时机，,T1=25%,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单次肌颤搐刺激,基本方法：,?,用波宽为,0.2,或,0.3ms,的脉冲波刺激神经。,?,确定超强刺激：一般,50,70mA,的电流强度可以产生超,强刺激。,?,常用的刺激频率为,z,和,0.1Hz,。,?,1Hz,用于确定超强刺激（可以节省时间）。,?,0.1Hz,用与术中监测。,?,在使用肌松药以前需要设定参照值（,T0,）。待病人意识,消失后在设定参照值。,?,在术中可以通过观察,T/T0,来判断肌松药的作用。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单次肌颤搐刺激,缺点：,?,敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，,肌颤搐才开始降低。,?,不能反应肌松药对突触前膜的作用。,?,不能区分阻滞的性质（如,II,相阻滞）,?,无法评价肌松残余。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,四次成串刺激（,TOF,1,),基本方法,?,连续给予四个波宽为,0.2ms,，频率为,2Hz,的电刺激，记录肌颤搐强度。,?,电流强度为,50,70 mA,1,、,Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484,，,Copyright ? 2005 Elsevier,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,四次成串刺激（,TOF),意义,:,?,T1,的价值等同于,单次肌颤搐刺激,?,TOF,比值用来评价肌松残余,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,四次成串刺激（,TOF),临床应用：,?,TOF,比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用,TOF,时，可以不设定参照值。,?,决定是否可以拔管,?,对清醒病人可以用,20,30mA,的电流强度测定。,?,TOF,可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为,12,15,秒。,?,去极化肌松药只有在演变为,II,相阻滞时，才出现,TOF,衰减。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,TOF,1,监测,?,颤搐消失,T,4,=,70 -,75% block,T,3,=,85% block,T,2,=,85 -,90% block,T,1,=,90 -,95% block,1,、,Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484,，,Copyright ? 2005 Elsevier,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,TOF,比值的临床意义,?,TOF=0.7,，抬头,5s,，伸舌，握力好,?,TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等,不适,?,TOF0.9,，食道上端肌肉未完全恢复,?,TOF=0.9,，“压舌板试验”良好，可认为基本无,肌松残余,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,其他一些常用的刺激模式,?,PTC(,强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数,),?,强直刺激,?,双短强直刺激,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,不同肌群对肌松药的敏感性,膈肌,VS,拇内收肌：,起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率,-35%,阻滞浅：当握拳发生率为,0%,时，肺活量抑制,52%,拇内收肌抑制,90%,；膈肌抑制,53-56%,恢复快：膈肌恢复,100%,时，拇内收肌刚恢复,50%,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,上呼吸道肌肉,(upper airway muscles),咽肌,(pharyngeal muscle)&,骸骨舌骨肌,(geniohyoideus,),上呼吸道肌群,骸骨舌骨肌,咽肌,非呼吸肌,拇内收肌,呼吸肌,膈肌,对肌松药敏感性,阻滞深度,肌松作用消退,高,低,先,后,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制,1.,肌纤维构成不同：,肌纤维,作用,肌肉,对肌松药敏感性,快收缩白纤维,(,快速糖酵解,),短时相有力活动,胫前肌,腓肠肌,高,快收缩红纤维,(,快氧化纤维,),维持时相活动,膈肌,喉肌,较低,慢收缩红纤维,(,慢氧化纤维,),慢速维持肌紧张,拇内收肌,比目鱼肌,较高,快氧化纤维,突触后膜面积,慢氧化纤维,肌松药分子,进入,NMJ,速度更快,膈肌喉肌,起效快于,拇内收肌,van Santen G, Fidler V, Wierda JM.J Clin Monit Comput. 1998 Dec;14(7-8):457-63.,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2.,血流供应不同：,3.,膈肌、喉肌等血供较拇内收肌丰富，起效,快,3.,药物和剂量：,4.,不同肌松药与不同受体的结合，,5.,离解速率不同，因而肌松作用特点不同。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,术后肌松残留,?,1,）增加低氧（和高碳酸血症）发生率,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res.,2000,?,2,）降低化学感受器对缺氧敏感性,Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999,?,3,）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险,Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 2000,?,4,）增加了术后肺部并发症的风险,Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,不可靠的临床试验,:,?,睁眼,?,伸舌,?,举臂至对肩,?,正常潮气量,?,正常或接近正常肺活量,?,最大吸气压力,?,25 cm H2O,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,最佳临床试验,:,?,抬头坚持,5 sec.,?,抬腿坚持,5 sec.,?,压舌板试验,?,最大吸气压力,?,50 cm H,2,O,?,(,正常的吞咽反射,?),
