连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症课件.ppt
1,连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识解读,.,2,脓毒症,脓毒症（Sepsis）定义： 是由感染（确诊或疑似）导致的全身性炎症反应综合症（SIRS）,3,严重脓毒症,严重脓毒症（Severe Sepsis）定义： 脓毒症患儿出现下列任何一种情况：循环功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；两个或以上器官功能障碍,4,脓毒症休克,脓毒性休克（Septic Shock）定义： 脓毒症合并循环功能障碍,5,急性肾损伤,急性肾损伤（AKI）定义： 出现下列任一情况：48h内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)； Scr较基础值升高1.5倍；尿量少于0.5ml/(kgh)，连续6h 脓毒性肾损伤（Sepsis AKI）定义： 脓毒症合并AKI,6,连续血液净化,连续血液净化（Continous Blood Purification, CBP)：又称连续性肾脏替代治（continous renal replacement therpay,CRRT)，是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质的治疗方式的总称,7,一、 CBP治疗儿童严重脓毒症原理： 以弥散、对流、吸附为主， 弥散清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等； 对流主要清除大分子物质如细胞因子、炎症介质，也包括上述小分子物质； 吸附能够清除大分子物质,CBP治疗儿童严重脓毒症,8,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征 1、脓毒性AKI 2、严重脓毒症合并ARDS、肝功能衰竭、脑水肿 3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音；或液体超负荷超过10%时 液体超负荷%（液体入量-液体出量）/（入住PICU时体重）100%,9,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征 4 、严重水、电解质、酸碱失衡 5 、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBP治疗后改善者,10,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征-讨论 目前国际上普遍认同CBP对合并急性肾损伤的脓毒症的治疗效果 2008拯救严重脓毒症运动指南对CBP在儿童中的应用无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液体超负患儿，目前尚无有力证据支持CBP用于脓毒性AKI以外的指征 2012美国斯坦福大学指出儿童CBP实施指征主要为危重症患儿合并AKI和液体超负荷,11,CBP治疗儿童严重脓毒症,三、时机的选择 急性肾功能障碍的“RIFILE”分级标准分期 血清肌酐、GFR标准 尿量标准ml/kgh危险（Risk） 增加1.5倍或GFR下降25% 0.5,6h损伤（Injury） 增加2倍或GFR下降50% 0.5,12h衰竭（Failure） 增加3倍或GFR下降75% 0.3,24h或无尿12h丧失（Loss） 持续急性肾衰，肾功能丧失4周终末期肾病（ESRD）肾功能丧失3月,12,CBP治疗儿童严重脓毒症,三、时机的选择 急性肾损伤分级的“AKIN”诊断标准分期 血清肌酐标准 尿量标准ml/kgh1 增加0.3mg/dl或150% -200%（基础值） 0.5,6h2 增加200%-300% （基础值） 0.5,12h3 增加200%-300% （基础值）或40mg/L或急性上升 5mg/L 0.3,24h或无尿12h,13,三、时机的选择 国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE 的损伤（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗 2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症伴无尿/ 严重少尿患儿在发展成严重液体超负之前实施CBP,CBP治疗儿童严重脓毒症,14,四、儿童CBP禁忌症：没有绝对禁忌症,CBP治疗儿童严重脓毒症,15,一、治疗模式1、CVVH：持续血液滤过 以对流原理持续清除体内水分及中小分子溶质， 并补充与细胞外液相似的电解质溶液2、CVVHDF：持续血液透析联合持续血液滤过,CBP的方法及技术,16,二、滤器型号的选择 常用儿科CBP用滤器型号及参数出厂商 产品型号 膜面积（m2） 预冲体积（ml） 对应的体重金宝 prismaflex M60 0.6 93 11kg金宝 prismaflex M100 0.9 152 20kg旭化成 AEF-03 0.3 26 3kg旭化成 AEF-07 0.7 52 7kg滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量的10%,CBP的方法及技术,17,三、预冲液预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量决定体重3kg ，用全血预冲体外循环回路容量大于患儿血容量的10%，用全血预冲体重在3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全血体重大于15kg，可选择生理盐水或新鲜冰冻血浆、白蛋白,CBP的方法及技术,18,四、抗凝普通肝素低分子肝素局部枸橼酸盐抗凝：代谢性碱中毒、严重低氧血症、严重肝功能损伤、休克伴低灌注禁用此法无肝素治疗,CBP的方法及技术,19,五、CBP过程中抗生素的应用利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整剂量泰能CBP要加量，保持谷浓度2mg/L，对耐药株要增加1次剂量哌拉西林他唑巴坦CVVH期间不需要加量，只有在CVVHDF，且是相对耐药细菌如铜绿假单胞菌是才考虑加量，加量时推荐单用哌拉西林,CBP的方法及技术,
