结直肠癌诊断与鉴别诊断课件.ppt
结直肠癌诊断与鉴别诊断,讲 课 大 纲,临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后,一. 临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义生理,大肠全长约1.5米 *结肠：盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 右：盲肠、升结肠和横结肠右2/3 左：横结肠左1/3、降结肠和乙状结肠 *直肠和肛管,一. 临 床 解 剖,结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A.结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖,直肠的动脉血供直肠上、下A、中A.？直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V.,临 床 解 剖,三向：上、下、侧向直肠的淋巴回流,临 床 解 剖,直肠的淋巴引流示意图,二. 流行病学,发病率：全球呈上升趋势分布差异：高发区 3550/10万（西欧、北美） 中发区 1020/10万（东欧、上海13.37/10万） 低发区 2 8/10万 种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） 性别年龄：国外无差异，国内男女（2：1）部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）,2011 Estimated New Cancer Cases,82万,77万,2011 Estimated US Cancer Deaths,30万,27万,Annual Cancer Incidence Rates,中国大肠癌的流行病学特点*,发病率上升趋势（每年2% ）发病年龄提前（12-18年）男多于女直肠癌比结肠癌多见；中下段直肠癌多见发病部位有向近侧结肠移动的趋势（右移）,三. 病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,筛查显著降低发病率,筛查显著降低发病率,美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系1975年-2000年，美国结直肠癌发病率下降22% 50%因为结直肠癌危险因子暴露度的降低 50%因为结直肠癌筛查的开展1975年-2000年，美国结直肠癌死亡率下降26% 34.6%因为危险因子暴露度的降低 53.8%因为结直肠癌筛查 11.5%因为治疗手段的改进假如现行大肠癌防控措施持续推进，2020年全美大肠癌死亡率较1975年可下降达50%,BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73,我国结直肠癌筛查情况,四. 病理,大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌（直肠）,浸润型大肠癌（直肠）,家族性腺瘤性息肉病（FAP）,组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌 其他 (淋巴瘤, 胃肠道间质瘤, 其他肉瘤),病 理,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,五. 临床表现,常见临床表现（五大症状*）左、右半结肠癌临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异晚期的临床表现体征,排便习惯改变或大便性状改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,常见症状：五大症状*-不特异！,左、右半结肠癌的临床特征及成因*,临床表现,左、右半结肠癌的临床特征及成因,结肠与直肠癌的临床表现的差异,直肠癌便血多见直肠刺激征明显结肠癌大便性状改变多见全身症状,临床表现,晚期表现：局部侵袭骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移肝大、黄疸、腹水；肺转移咳嗽、气促、血痰；脑转移昏迷；骨转移骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征*：直肠肠腔肿块；腹块；贫血；晚期体征（淋巴结肿大）。,临床表现,六、结直肠癌的诊断程序,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠指检*,直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染,结肠镜：直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检,直肠癌,钡灌肠：对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,辅助检查,仿真肠镜,直肠腔内超声,可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前分期的重要手段,直肠腔内超声,KR 504082,FE 224006,T3,T2,盆腔MRI,胸腹盆的CT,阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾痔疮肛瘘大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断*,诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断伴发病的诊断多原发大肠癌的诊断,八. 分期,Dukes分类法*TNM分类法（UICC）,Dukes分类*：A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C期 癌瘤伴有淋巴结转移。D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者。,分期,T 原发肿瘤Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,TNM分类，UICC，2009：(第七版),分期,N分期,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,M分期,远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法,分期,九. 治疗,综合治疗,以手术为主的多学科综合治疗！,根治性手术-M0患者,基本原则*：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc）（直肠癌：肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,结肠癌CME手术,结肠癌CME手术,直肠癌手术经腹、会阴联合切除术（Miles）,肠 造 口,为什么关注局部进展期直肠癌？,结直肠癌发病率逐年上升第四位我国结直肠癌发病特点不同于西方国家发病部位低（中下段占80%）发病年龄低（发病提早10年） 发现晚，局部进展期比例高（70-80%）影响疗效欠佳 致残性手术比例高 （30-40%无法保肛）,保肛手术,优点：保留括约肌，最符合生理要求。吻合方式：直肠端端吻合术即Dixon术， 吻合口的部位：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、 低位前切除术（腹膜返折以下距肛6cm）、 超低位前切除（距肛缘3.56cm）重建： 手法吻合 器械吻合,直肠癌经腹前切除术Dixon术,手法吻合腹膜外放置引流,吻合器吻合,全直肠系膜切除术-Total Mesorectal Excision, TME,直肠周围系膜全切除术 Complete Circumferential Mesorectal Excision, CCME1982年英国学者Bill Heald提出,直肠系膜及TME的定义*,直肠系膜：盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪及结缔组织、血管和淋巴管TME：直视、沿间隙、锐性分离，完整切除直肠及其系膜； 其目的是整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶。,TME的理论基础,6580直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关,TME的理论基础,TME与传统的手术比较,TME的疗效评价,（1）降低局部复发率（50% 6%-8%）（2）提高生存率（5ys:50% 75%)（3）提高保肛率（升至77%）（4）降低术后性功能和膀胱功能损害（50% 15%）（5）减少骶前出血,潜在根治性手术-M1a患者转移瘤切除术,肝转移瘤切除主要的治疗失败模式15-25%同时肝转移；25异时肝转移多数局限于肝脏残肝复发率4355；局限肝内转移多（20-35%,），再次手术仍有治愈可能治疗效果好，5ys 30-50%肺转移瘤切除与肝转移瘤切除一样有效,Stangl R et al. Lancet 1994;343:140410,结直肠癌肝转移不同处理生存状况,Yuman Fong, CA Cancer J Clin, 1999,49(4):231-255Yuman Fong, Ann. Surg. September 1999,Fong氏评分法,Dr.Yuman Fong at MSKCC,化 疗,适应证：辅助化疗：期（Dukes C）；高危期，即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者术前CEA升高，术后46周未降至正常者多原发大肠癌者新辅助化疗可切除性肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者,化 疗,肠腔化疗*术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性,化 疗,常用药物：FU及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定, L-OHP） 伊立替康（开普拓, CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin (贝伐单抗，VEGF拮抗剂）C225 (西妥昔单抗，EGFR拮抗剂）K-ras基因预测疗效,放 疗,主要用于直肠癌：与化疗同期进行术前放疗：降期，提高手术切除率术中放疗：较少应用术后放疗：术后局部控制局部复发或远处转移的姑息治疗术前化疗优于术后化疗,新辅助放化疗的疗效,降期、提高手术切除率提高保肛率显著降低局部复发率总生存的改善尚有争议20-25%病理完全缓解率,局部进展期直肠癌的标准治疗！,综合治疗原则*,以手术治疗为主辅助化疗和（或）放化疗等强调个体化治疗的原则,十. 预 后,影响预后的因素：病期年龄恶性程度（类型、分化）病理特征（LVI/PNI）分子标志 (CEA, MSI, 18q-LOH)治疗方式,预 后,Cancer Statistics, 2011,预后,2056例结肠癌年代别总生存率（中山大学肿瘤医院资料）,70%,68%,70%,82%,73%,小结,临床解剖（临床应用）流行病学（发病特点）病因与预防（“可防”）病理（分类、扩散途径、预后）临床表现（左右半结肠癌特征症状）诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）分期（Dukes, TNM分类）治疗（手术为主的综合治疗）预后（“可治”）,小结,临床解剖及生理（临床应用）发病情况（发病特点）病因与预防（“可防”）病理（分类、扩散途径、预后）临床表现（左右半结肠癌特征症状）诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）分期（Dukes, TNM分类）治疗（手术为主的综合治疗）预后（“可治”）,大肠癌可防可治!,Thanks!,
