肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理课件.ppt

肝硬化合并自发性细菌性,腹膜炎的处理,缪晓辉教授,2011.6,南京,关于肝硬化与腹水,?,肝硬化有三大并发症,?,腹水形成,?,肝性脑病,?,食管胃底静脉曲张破裂出血,?,代偿期肝硬化患者,10,年内有,50%,患者出现腹水（中,国的数据可能并非如此）。,?,在美国，,85%,的腹水患者的病因是肝硬化，另有,15%,为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。,关于肝硬化与腹水,?,肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成,?,腹水形成后进一步加重肝硬化的病情,?,腹水难治提示病情复杂,?,根据腹水量的大小可将腹水分级,?,一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理,?,二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊,音。血清钠正常时可以不限水。,?,三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹,腔压力大，可影响肾动脉血液循,环，难治。,关于肝硬化与腹水,?,自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）,?,短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎,?,自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治,?,自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循,环,自发性细菌性腹膜炎的定义,?,自发性细菌性腹膜炎（,Spontaneous Bacterial,Peritonitis,SBP,）,:,患者腹腔内无脏器穿孔或创,伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚,期肝病，或其他原因导致的腹水患者。,?,感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位,有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。,?,SBP,是肝硬化失代偿最常见的感染,几组有指导价值的数据,?,肝硬化患者中，合并感染者的病死率约,15%,，是无感染者,的两倍,?,早年报告,SBP,的病死率高达,90%,，目前但仍高达,20%,?,门诊肝硬化患者中腹水的流行率为,1.5,3.5%,，住院患者,可达,10%,?,一旦发生急性胃肠道大出血，包括,SBP,在内的感染发生率,在,25,65%,不等,?,第一次发生,SBP,之后，,1,年内再发的比例约,70%,，一次,SBP,后,1,年生存率为,30,50%,，,2,年降到,25,30%,SBP,的发生机制,细菌易位,?,细菌易位：,肠腔细菌,穿透肠壁,肠系膜淋巴结、,肠外器官,正常人回肠有,少量细菌，肝,硬化患者菌群,失调，空回肠,均有细菌。,SBP,的发生机制,细菌“易位”,?,附近器官直接蔓延，如女性生殖道,?,通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门,脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）,SBP,的发生机制,细菌易位,?,发生机制：,小肠动力障碍、,肠腔胆盐浓度下降,肠粘膜细胞间隙增大,粘膜水肿,血管充血和炎症,需氧,G-,菌过度生长,肠壁通透性增加,肠道菌群改变,肠壁结构改变,细菌进入肠系膜,淋巴结,失代偿肝病患者易发感染,?,免疫器官肝脏免疫防御能力减退,?,Kupffer,细胞减少乃至消失，且功能减退,?,门脉分流，肝脏血流减少,?,再生肝细胞“无功能”,失代偿肝病患者易发感染,?,全身防御和抗感染免疫功能严重减退,?,单核吞噬系统功能减退,?,白蛋白低下，营养不良,?,脾功能亢进，白细胞减少,?,其他特异性或非特异性免疫功能减退,Kupffer,细胞的功能非常重要,失代偿肝病患者易发感染,?,胃肠道屏障功能减退,?,门脉高压性胃肠病变,结构改变,?,消化道大出血,?,肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染,失代偿肝病患者易发感染,?,侵入性操作,?,腹水穿刺,?,TIPS,（,Trans-jugular Intra-hepatic Porta-,systemic Shunts,，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路,术）,?,肝癌介入治疗：,?,TAE,（选择性肝动脉栓塞）,?,TACE,（选择性肝动脉化疗栓塞）,?,人工肝治疗,?,其他置管操作,失代偿肝病患者易发感染,?,医院感染,?,病区内感染患者多,?,医院“暴露”时间长、次数多,?,侵入性操作多,住院肝硬化患者中，,1/3,发,生,包,括,SBP,在,内的医院感染，远,高,于,5-7%,的,一,般,水,平,进入腹腔的细菌为何能够生长？,?,非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细,胞趋化因子减少,?,细胞免疫和单核,-,吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担,单核,-,吞噬系统的,80-90%,吞噬功能。,?,肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补,体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”,失代偿肝病患者常见感染类型,?,失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染,最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过,25%,，,其他为尿路感染（,20%,）、肺部感染（,15%,）、胆道感染、,肠道感染和全身感染,?,单一细菌感染为主，少数混合感染,?,真菌感染（包括合并细菌感染）在,25%,左右，常见为念珠,菌和曲霉菌，少见隐球菌,?,寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等,?,合并戊型病毒感染,?,其他,诊断,?,临床表现,?,发热（可以没有发热）,?,腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛,?,腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水,?,突然发生感染性休克,?,无明显原因出现一般情况迅速恶化或,肝肾功能迅速恶,化,，短期内黄疸加深，出现肝性脑病,诊断,腹水穿刺,?,最快捷、最经济的诊断手,段,?,不仅是诊断,SBP,的主要方法，,也是鉴别腹水性质的必要,手段,?,最安全、最可靠的诊断技,术,?,71%,的患者可能有,pt,延长，,但是，腹壁血种的发生率,1%,?,因穿刺导致的血性腹水或肠,损伤不到,1,?,半卧位,?,避开腹壁曲张的静脉血管,?,三个穿刺点，优选,1,1,2,3,腹水鉴别诊断,引起腹水的疾病,关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例,腹水鉴别诊断,腹水性质,?,渗出液与漏出液,?,恶性腹水与良性腹水,?,乳糜腹水,?,血性腹水,?,脓性腹水,诊断,?,诊断性腹水穿刺的适应证,?,肝硬化合并腹水者新入院时,?,具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加,?,住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血,?,新出现的腹水,?,有过,SBP,病史者出现腹水,你是否把腹水穿刺作为常规检查？,诊断,?,腹水细胞计数,?,经典的多形核白细胞,(PMN),计数仍然是最重要的诊断依,据,?,PMN,?,250/mm,3,应当考虑,SBP,?,PMN,?,500/mm,3,可以确诊,SBP,?,血性腹水（,RB,?,10000/mm,3,），,PMN,按,1/250RB,计,诊断,?,腹水培养,?,同时做厌氧和需氧菌培养,?,同时做血液培养（,50%SBP,者有菌血症）,?,培养的腹水量不少于,10ml,?,腹水离心后培养可提高阳性率,?,依靠培养仍不能确诊的几率为,30%-50%,（次）,诊断,?,快速诊断技术,:,腹水诊断纸片（,reagent strip,）,?,起源于尿路感染快速监测,?,测定白细胞酯酶活性,?,8,个临床试验结果显示：,?,腹水,PMN,数,?,250mm,3,者，敏感度大于,85%,；,?,假阴性率,0,50%,，中位数,17%,诊断,?,快速诊断技术,:,分子诊断技术,?,腹水和血液细菌,DNA,检测,?,是腹腔细菌易位的替代指标,?,采,PCR,技术扩增细菌,16S,核糖体,RNA,?,特异性强、敏感度高,?,可望成为诊断腹水感染的“金标准”,?,阳性者应考虑预防性抗细菌治疗,腹水和血清中细菌,DNA,检测结果比较,相关“质量”指标,SBP,的预防,?,急性消化道出血者初级预防,?,消化道出血者入院后前,10,年并发感染的几率,25,65%,?,SBP,增加控制出血的难度，增加再出血的可能,?,预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率,?,标准预防用药：口服诺氟沙星，,400mg,，每天,2,次，,7,天,SBP,的预防,?,高危病人的初级预防,（腹水蛋白质含量,?,10g/L,者，易发,SBP,）,?,明显减少,SBP,发生率,?,提高晚期肝病者一年生存率,SBP,的预防,?,再发,SBP,的预防,?,第一次,SBP,后有,68%,复发的可能，而预防性用药后再发,SBP,的比例下降到,20%,?,一年生存率明显提高,?,总治疗费用下降,?,对腹水蛋白质,?,10g/L,者的意义尤其重大,?,实施肝移植的机会增加,SBP,的预防,?,非抗生素预防,?,益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减,少肠道细菌易位，可能有益,?,免疫调节药物,?,植物药预防，生大蒜预防的故事,?,严格无菌操作，谨防医院感染,SBP,的抗感染治疗,?,明确病原体：指导经验性用药,?,合理选择抗生素，安全，有效，敏感,?,静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者,抗生素的选择,?,经验性治疗的“经验”,?,初次,SBP,和再发,SBP,有别,?,社区感染和医院感染有别,?,重视喹诺酮类耐药问题,?,静脉和口服用药兼顾,?,了解细菌的构成与来源,132,次,SBP,腹水,/,血液细菌培养结果,肠源性病原菌,107,（,74%,）,肠菌属,90,其他革兰阴性杆菌,7,粪肠球菌,9,厌氧菌,1,非肠源性病原菌,37,（,26%,）,革兰阳性球菌,33,其他细菌,44,腹水,/,血液细菌培养结果,腹水培养阳性,67%,革兰阴性菌,50%,大肠杆菌,37%,克雷伯杆菌属,6%,其他,7%,革兰阳性菌,17%,肺炎链球菌,10%,其他链球菌,6%,金黄色葡萄球菌,1%,腹水培养阴性,33%,来自肠道,细菌易位,来自皮肤、,泌尿道、,穿刺术,头孢噻肟（标准疗法,）,?,静脉给药：,2g,，,1/12h,?,持续用药至少,5d,?,建议延长用药时间至,8,天,喹诺酮类抗生素初治,?,适用单纯性,(uncomplicated)SBP,：,?,无消化道出血,?,无肝性脑病,?,无感染性休克,?,无严重肾损害,?,无,SBP,史,?,肠道吸收好，腹水中浓度高,?,疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当,?,耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者,其他抗生素,?,阿莫西林,/,克拉维酸,?,曾接受过诺氟沙星预防用药者,?,再发,SBP,者,?,先,静,脉,（,1g/0.2g,，,q8h,）,用,药,，,一,旦,有,效,，,改,为,口,服,（,0.5g/0.125g,，,q8h,）,?,关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法,?,避免使用氨基糖苷类抗生素,?,关于抗厌氧菌抗生素的使用,急性,SBP,者静脉补充白蛋白,?,通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损,害的重要措施，提高,SBP,救治成功率,?,带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质,?,联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：,?,肾衰发生率分别是：,10% vs.33%,?,住院病死率分别是：,9% vs.29%,肝硬化的病因治疗与,SBP,的预防,?,欧美指南几乎没有提及,?,祛除病因可以改善肝功能,?,肝功能改善可以增强免疫功能,?,病因治疗可以预防,SBP,总,结,?,肝硬化腹水合并,SBP,是肝病严重的表现：发生率高，再发,率高，病死率高,?,SBP,的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能,力下降,?,简便、可行、安全的腹水穿刺是,SBP,的常规诊断手段,?,抗生素预防再发,SBP,是可行和可靠的,?,抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题,?,一旦发生,SBP,应考虑肝脏移植,?,肝硬化腹水合并,SBP,应综合处理,