国家基本药物临床应用指南课件.ppt

国家基本药物临床应用指南,汉中市铁路中心医院 牛金虎,国家基本药物概述,基本药物是20世纪70年代世界卫生组织提出的理念，并据此制订了基本药物示范目录，同时制订了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。 在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定配备使用基本药物。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。,这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。,遴选原则:,遴选原则,国家基本药物概述,基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念 。 WHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物 基本药物不是二等药，而是最适用的药物 基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用 于科研、教学领域 基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国家,国家基本药物概述,卫生部、国家发改委等九部委于2009年8月18日联合发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见，并配套下发了国家基本药物目录管理办法(暂行)，同日卫生部颁发了国家基本药物目录(基层医疗卫生机构)，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施 结合我国基层用药特点和水平，制定了具有中国特色的国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集。其中国家基本药物目录、国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集原则上每3年更新1次版本，现用2012版。,国家基本药物概述,国家基本药物概述,国家基本药物目录（2012版)：520种(2009版307种),-2013年3月发布，5月1日起施行,国家基本药物概述,国家基本药物概述,意义:,减轻医药费用负担,促进临床合理用药,第一部分 国家基本药物临床应用指南 解 读,2012版国家基本药物临床应用指南性质和特点指南使用说明指南使用举例,指南的性质,为规范基本药物使用，制定国家基本药物临床应用指南和处方集。遵循科学、严谨、简明、实用的原则。指南、处方集是确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。,指南的特点,权威性：政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责；官方发布专家团队：全国三级医院一流专家；包括院士、药典委员会委员、临床一线 医学、药学、药理毒理专家高质量：统一的编写过程与要求，专家团 队组成规范性：内容与现有各学科诊疗指南、临 床路径、重大公共卫生疾病治疗方案、药 品标准和说明书保持一致。,在药物使用方法中，指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考处方集。临床医师可以根据指南 处方集使用基本药物进行治疗用药，建议通读指南 。,国家基本药物临床应用指南使用说明,指南使用说明,与指南2009版比较增加：肿瘤：新章节血液病：血液系统疾病（获得性再生障碍性贫血、血友病、急性白血病、模型粒细胞白血病、儿童白血病，等7个）其他：终末期肾脏病，尿崩症、布鲁菌病，接触性口炎等少量疾病。,指南使用说明,附录收录重大传染性疾病的国家标准治疗指南肺结核的化疗方案耐多药结核防治管理工作方案摘要国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗儿童感染性疾病的预防和治疗（国家抗微生物指南）中国免疫规划接种表体表面积表DuBois,指南内容简介,主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】,主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况有所认识。,指南目录是先按系统分类 疾病名称 以上四内容,指南内容简介,主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】,主要基于临床表现、实验室检查以及常用的的辅助检查；特殊辅助检查的应用可参考相关专著。,指南内容简介,主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】,指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍，针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药的用法用量。这使基层医生能够直接根据指南用药。如需详细的药物信息可参考处方集。,指南内容简介,主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】,对一些重要的实验室检查、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构指征作了介绍；由于某些疾病的治疗还须使用非基本药物，指南也介绍了这些非基本药物的使用方法，供基层医生参考，以指导基层医生全面了解疾病治疗整体情况。例，肺脓肿青霉素过敏者，血流感染可选用万古霉素。严重新型隐球菌脑膜炎 也可两性霉素B。,遵循指南规范用药,明确诊断，制定恰当的治疗方案合理选择药物注意特殊人群的药物使用做好患者用药指导,例1：支气管哮喘【药物治疗】,在哮喘严重程度不同分级下制定方案，明确2受体激动剂吸入剂、糖皮质激素、茶碱等药物选择、单次剂量、用药频次，以及糖皮质激素静脉、口服用药的时机，用法用量。间歇发作: 2受体激动剂吸入剂轻度持续：糖皮质激素吸入剂+2受体激动剂吸入剂中度持续：糖皮质激素吸入剂+2受体激动剂吸入剂 茶碱类口服重度持续：糖皮质激素吸入剂+ 2受体激动剂吸入剂+激素+茶碱类静滴糖皮质激素不同用药途径时的安全性问题，如何预防。吸入后清水含漱口咽部。不同半衰期糖皮质激素的选择。地塞米松半衰期长，避免使用或短时使用。大剂量、长期使用激素可能引起的药源性疾病，消化性溃疡、骨质疏松、糖尿病等茶碱胃肠刺激、中枢兴奋等ADR；与红霉素、普萘洛尔、喹诺酮类合用延长茶碱半衰期易致中毒，须调整剂量。沙丁胺醇骨骼肌震颤、心悸等ADR，甲亢、高血压、冠心病慎用。,遵循指南制定治疗方案,例2：社区获得性肺炎【药物治疗】,抗菌药物的使用：确认感染部位分析致病菌送检抗菌药物选择（品种、给药途径）疗程根据感染部位时间长短、患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等分析可能的致病菌，选择抗菌药物基药目录32种（不含抗结核药、抗病毒药）,遵循指南合理选择药物,(1)青壮年、无基础疾病患者：最常见病原茵是肺炎链球阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G，或头孢唑林，静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；（2）老年、有基础疾病、病情稳定者;革兰阴性菌明显增加可选用头孢呋辛静脉滴注红霉素 （阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服治疗；疗程12周；（3）慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见头孢他啶或哌拉西林+阿米卡星（4）吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者,可加用克林霉素； （5）重症肺炎患者:头孢曲松或头孢他啶十阿奇霉素静脉滴注治疗,例2：社区获得性肺炎【药物治疗】,遵循指南合理选择药物,儿童、青少年多见 【药物治疗】提示18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。,遵循指南注意特殊人群的药物使用,例3.急性化脓性扁桃体炎,遵循指南做好患者用药指导,例4：奥沙利铂神经毒性反应，遇冷易诱发。告知患者用药期间禁用冷水及禁食凉冷食物。吸入激素清水含漱咽部。多潘立酮、莫沙必利饭前30min服用。口服铁剂忌与茶、钙盐、镁盐同时服用。 .,第二部分 国家基本药物的合理使用,1 合理用药概述,药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。,合理用药概述,各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！,合理用药概述,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,合理用药概述,“三素一汤”： 抗生素 激素 维生素 输液 不合理用药现象较为严重！,合理用药概述,合理用药的基本原则：,合理用药概述,1、正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治。 2、注意病史和用药史，明确用药指征，防止药源性疾病。 3、用药个体化，由于个体差异导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须监测患者的血药浓度变化及药物反应，甚至根据药物基因组学调整给药方案，达到用药个体化。 4、严格掌握适应证，防止药物滥用而造成的不良后果。 5、注意药物相互作用（包括体内体外）。 6、注意药物的不良反应。 7、根据药物及其制剂的药动学和药效学特点，合理选择和应用。包括合理地给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等。,合理用药的相关政策：,医改相关政策抗菌药物临床应用指导原则2004年处方管理办法2007年医院处方点评管理规范（试行）2010年医疗机构药事管理规定2011年抗菌药物临床应用管理办法2012年陕西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行） 2012年国家基本药物临床应用指南和处方集 2012年,合理用药概述,10大促进合理用药的国家措施：,基于治疗需求的基本药物目录医院药物与治疗学委员会基于问题的药物治疗培训把医学继续教育作为获得医师资格证的基本要求独立的药物信息，如公告和处方集不良反应的监测、监督和反馈药品的公共教育避免错误的经济激励政策恰当而有力的药品法规,合理用药概述,合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。,合理用药概述,合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段,合理用药概述,合理用药与国家基本药物政策的关系,合理用药与国家基本药物政策的关系-相互作用 相互促进,合理用药概述,2 国家基本药物的合理使用,2.1 中成药部分,基药的合理使用,2012年版指南（中成药部分）在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病防治的衔接，203个品种覆盖了173个中医病（证），对应西医疾病177个。涉及到内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需求。,基药的合理使用 -中成药部分,基药的合理使用 -中成药部分,2.1.1 如何辨证合理使用中成药,辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过“证”的形式表现，通过“辨证”去认识疾病的本质。,基药的合理使用 -中成药部分,中医认为“病”是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾；“症”是病人主观感觉到的单个症状；“证”是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群。所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证,也叫证候。,基药的合理使用 -中成药部分,辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。,基药的合理使用 -中成药部分,举例说明同病异治-感冒,感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范畴。感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见。虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同。时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制。因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。,基药的合理使用 -中成药部分,风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。,基药的合理使用 -中成药部分,举例说明异病同治-六味地黄丸（颗粒、胶囊）,六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小儿药证直诀，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。 现在六味地黄丸应用十分广泛，诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则均可选用本品辅助治疗。（但也存在一些争议）药理研究 六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。,基药的合理使用 -中成药部分,简而言之，同病异治即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；异病同治系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。归根结底，所谓同病异治，异病同治就是同证同治。,基药的合理使用 -中成药部分,2.1.2 如何合理配伍使用中成药,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用。如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤胶囊。,基药的合理使用 -中成药部分,举例说明如何“合理配伍用药”？,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用。在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的通心络胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病。通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,基药的合理使用 -中成药部分,2.1.3如何安全合理使用中成药,安全使用中药注射剂,1,2,3,基药的合理使用 -中成药部分,2.2 化学药品和生物制品部分,基药的合理使用 -化学与生物制品部分,2012年版基药指南（化学药品和生物制品部分）在编写中突出保基本、强基层的理念，注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖19大类疾病，254个病种。有针对性地增加了老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容，补充了抗肿瘤和血液病用药。,基药的合理使用 -化学与生物制品部分,案例解析（1）,诊断：急性咽炎 上呼吸道感染急性化脓性扁桃体处方用药：氨曲南,解析： 氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效。,适应症不适宜,案例解析（2）,诊断： 急性胃肠炎处方： 头孢西丁,遴选药品不适宜,头孢西丁对有胃肠疾病史者慎用，故不宜用于胃肠道感染。适应症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、腹腔感染、盆腔感染、败血症等。,案例解析（3）,诊断：社区获得性肺炎处方：乳糖酸红霉素1.8g+0.9%氯化钠注射液,氯化钠注射液中含大量的氯离子可置换乳糖酸根离子，结合后形成溶解度比乳糖酸红霉素溶解度小5倍的盐酸红霉素而沉淀。不能直接用含盐输液溶解。乳糖酸红霉素滴注液的配制，应将乳糖酸红霉素溶于10ml灭菌注射用水中，用力振摇至溶解，再用5%葡萄糖液或生理盐水稀释为0.1%浓度缓慢静脉滴注。,用法不适宜,案例解析（4）,诊断：高脂血症处方：辛伐他汀+血脂康（0.6 tid）,重复用药,血脂康为红曲制剂，有效成分含洛伐他汀，1日合计洛伐他汀约24mg 。洛伐他汀单药成人常用量为1次10-20mg，1日1次二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险例如：百令胶囊合用金水宝（虫草菌丝体干粉）;银杏酮酯滴丸合用杏灵分散片（主要成分银杏酮酯），均为重复用药,案例解析（5）,诊断： 急性胆囊炎处方：头孢西丁+甲硝唑,解析：头孢西丁对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑。,联合用药不适宜,总结：,围绕合理用药的安全性、有效性、经济性、适当性这四个要素，根据我院的实际情况，应注意以下几点： 1 .药物遴选 (严格掌握适应症，注意禁忌症) 2 .合理配伍（药物相互作用） 3 .正确的用法用量（药品说明书） 4 .特殊剂型(缓控释制剂等特殊剂型的使用) 5 .特殊人群(婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等) 6 .打破经验型用药习惯,实行个体化用药,感谢聆听,