导致嗜酸性粒细胞增多课件.ppt

临床常用炎性指标解读,吴安华 医学博士中南大学湘雅医院中国感染控制杂志编辑部全国医院感染监控管理培训基地,细胞因子作用,1、抗感染抗肿瘤作用：如INF抗病毒，TNF抗病毒抗肿瘤 2、免疫调节：上调免疫功能作用，如IL-1，有些具有免疫抑制作用如IL-1O，TNF- 3、刺激细胞增殖分化如GM-CSF 4、参与和调节炎症 TNF-,细胞因子分类,1、IL2、INF3、TNF4、CSF colony stimulating factor CSF5、趋化因子 chemokines6、生长因子 growth factor GF,急性时相蛋白,在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白。,急性时相蛋白,细胞因子是机体各种细胞分泌的具有调控细胞分化、调节免疫功能和生理反应并参与病理反应的小分子蛋白质。也可以说是细胞产生的具有多种生物学功能的小分子多肽或糖蛋白。淋巴因子lymphokine IL-2，IL-3IL-13，TNF-,INF-单核因子monokine IL-1，IL-8，TNF-,INF-,WBC血白细胞,白细胞计数升高，有生理性和病理性。生理性升高可见于剧烈运动、体力劳动、酷暑和严寒、饱餐或沐浴、情绪紧张、饥饿发生低血糖、妇女月经期和排卵期、妊娠末期、分娩等。其产生机制，可能是在各种生理因素刺激时，体内儿茶酚胺分泌增多，导致边缘白细胞进入循环所致。这些情况下的白细胞升高是暂时性的，去除影响因素则很快恢复。,WBC血白细胞,白细胞计数升高，有生理性和病理性。病理性升高最常见的原因是感染，尤其是细菌感染，且感染程度往往与白细胞数量增多成正比，但老年人反应能力下降，发生感染时可能升高不明显。另一种白细胞计数明显升高原因是造血系统疾病，此时白细胞可能增多至正常人的数倍或数十倍以上，需要进一步做血涂片、骨髓穿刺和分子生物学等多种检查以明确诊断。此外，应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高。,WBC血白细胞,病毒感染是白细胞计数减少的常见原因，如流行性感冒、病毒性肝炎、水痘、风疹等；长期接触放射线、各种理化因素导致的中毒、肿瘤的化疗和放疗、脾功能亢进、自身免疫性疾病、某些血液病如再生障碍性贫血、骨髓纤维化及应用某些药物等都会导致白细胞计数减少。无论是升高或降低，要进一步判断是哪种类型的白细胞发生了异常，不能单纯根据白细胞的总数下结论,中国卫生部医政司编的全国临床检验操作规程，关于成人白细胞分类计数正常参考值如下4 ：白细胞临床意义,中性粒细胞病理性增多,急性化脓性感染时，增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20109/L以上，且伴有明显核象左移；,中性粒细胞病理性增多,在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达(2030)109/L。其增多的细胞主要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关；化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达20109/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多。均以中性分叶核粒细胞为主。白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达(1020)109/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应,中性粒细胞减少,某些感染，如伤寒、副伤寒、疟疾、流感等可引起白细胞减少；某些血液病，如再生障碍性贫血时，呈“三系减少”表现；电离辐射（如X线等）、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减少；各种原因所致的脾肿大均可见白细胞减少,嗜酸性粒细胞,有吞噬作用和趋化作用，增多反应性增高见于支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、精神病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。肿瘤性增高见于淋巴系统恶性疾患、血液病、慢性白血病等。慢性粒细胞性白血病患者嗜酸性粒细胞常可高达10%以上，并可见有幼稚型。嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后，一般临床意义不大。,淋巴细胞,淋巴细胞增多见于见于急、慢性淋巴细胞白血病；某些感染：如病毒感染性疾病、细菌性感染（如百日咳）、结核感染恢复期等。肾移植术后如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高；后者多以原、幼淋巴细胞为主。初生婴儿、儿童属生理性增多。淋巴细胞减少主要见于长期接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗后人群。严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞相对减低,单核细胞,正常儿童外周血中的较成人稍多，平均9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%以上。病理性增多见于某些感染。如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性和粟粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多。粒细胞缺乏症的恢复期，常见单核细胞一过性增多、恶性组织细胞病，淋巴瘤时可见幼稚单核细胞增多，成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血，白细胞减少等之外，白细胞分类时常见核细胞增多,急性时相蛋白,在机体发生组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白。,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血,脓毒血症 及促炎症细胞因子,正常情况,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,中国感染控制杂志,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：,PCT在儿童不明原因发热诊断中的应用张爱华，付汉东，沈红园，等.中国感染控制杂志，（）：,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓永超，等.中国感染控制杂志，（）：,不同类别细菌感染患儿血清降钙素原水平变化莫丽亚，张林，邓永超，等.中国感染控制杂志，（）：,发热白细胞异常低血压其他体征,临床疑似脓毒症,PCT检测,PCT0.5 ng/mL,0.5PCT2 ng/mL,PCT2 ng/mL,排除脓毒症,脓毒症不能确诊,脓毒症确诊,12-24小时后再次检测PCT,其他原因的全身感染反应局部感染,检测是否有其他炎症原因,查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗,PCT 临床意义脓毒症诊断流程图,降钙素原 Procalcitonin (PCT),细菌感染/脓毒症严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中可以改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性,PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,参与抗菌药物有效管理,降钙素原 Procalcitonin (PCT),Lancet 2004; 363, 600-607,怀疑LRTI的病人使用PCT进行早期诊断指导临床抗生素使用,研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,对于细菌感染/脓毒血症目前PCT是较好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑,PCT略微增加感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染 (肾炎),PCT检测的局限性,早期诊断感染和炎症的实验室指标,前降钙素,前降钙素的分子量为13kDa，是由116个氨基酸组成的多肽。它是只有32个氨基酸的降钙素的前体蛋白。有活性的降钙素是由PCT经甲状腺中的C细胞里的特殊蛋白分解酶作用后产生而来的。,前PCT蛋白,转录,PCT,降钙素,分解,健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表现的严重（细菌性、寄生虫性、真菌性）感染时，PCT的水平可能会上升到大于100 ng/ml。PCT的半衰期是2530个小时甲状腺不是唯一能分泌PCT的组织，因为在甲状腺已被切除的菌血症患者的也观察到了与感染有关的PCT增高。肝脏和肺脏中的神经内分泌细胞可能是脓毒症患者甲状腺之外产生PCT的场所。PCT的mRNA是由人单核细胞表达的，并受到脂多糖和脓毒血症患者相关的细胞因子的调节。,全身感染和脓毒血症时PCT的水平明显增加，但有活性的降钙素仍然保持在正常水平或轻度 的增高。要么是激素前体物质的生物合成大量增加，超过了细胞的翻译后加工能力，要么加工酶丧失了功能、数量不足、缺乏、或是被内毒素和细胞因子所抑制。PCT在人体器官的生物角色还不清楚。,测定方法,免疫分析法测定前血浆或血清保留在-20灵敏度是0.1 ng/ml三明治分析法,临床应用,病毒性和细菌性感染的鉴别诊断 在有全身表现的大范围严重细菌感染时，PCT的水平会增高到100 ng/ml。相比之下，病毒血症造成的炎症反应只导致轻度升高或正常水平（0.10.5 ng/ml）在检测新生儿感染方面PCT的应用有一些局限性。,临床应用,真菌感染、疟疾和热带病 PCT在真菌感染中的作用目前的结果还有些冲突-真菌感染 时PCT的升高不明显。 严重疟疾患者的血浆PCT浓度增加。在治疗过程中PCT水平会在几天内下降。在怀疑疟疾的患者中PCT的高特意性和阴性预测值提示他可以作为急性疟疾的快速排除性检查。 类鼻疽患者的PCT血浆浓度明显增高（高达1000 ng/ml）。类鼻疽是一个有G-杆菌假鼻疽假单胞菌引起的热带病。PCT的血浆浓度与疾病的严重程度和死亡率有很好的相关性。,脓毒症和多器官功能不全综合征 PCT和其他常规检测的炎症/感染指标如WBC计数、血小板计数、CRP比较，对于监测脓毒症患者PCT似乎更加敏感和特异。 Al-Naways等证实215名符合SIRS诊断标准的患者平均PCT水平是0.6 ng/ml，53位发生SIRS和经微生物证实的感染（但血培养阴性）患者的平均PCT水平是6.6 ng/ml，49位发生SIRS和血培养阳性患者的平均PCT水平是8.5 ng/ml，20位感染性休克患者的平均水平是34.7 ng/ml。如果把0.5 ng/ml作为诊断感染的取舍点，敏感性为60%，特异性为79%，阳性预测值为61%，阴性预测值为78%。,临床应用,脓毒症和多器官功能不全综合征如果成功地切除感染灶，增高的PCT在48小时内会明显地下降。PCT水平持续保持较高水平或是继续升高，说明没有消除感染病灶，并且与死亡率高有关系。动态测定腹膜炎患者的PCT水平有极好的预测价值，敏感性是84%，特异性是91%，而单次的PCT水平不能预测预后。 另外一个研究显示在确诊脓毒症的当天，未能存活下来的患者PCT水平要显著高于存活下来的患者。严重感染时未能存活患者PCT持续地增加而存活下来的患者PCT则会下降。,临床应用,胰腺炎1、 胆源性胰腺炎血浆水平升高，而所有中毒性胰腺炎或是特发性胰腺炎患者的PCT水平正常；2、 感染性坏死的急性胰腺炎患者的PCT中位浓度要显著高于发生无菌坏死的患者。水肿性SAP患者的总体PCT中位浓度很低。3、 手术处理过感染性坏死灶后，与那些术后病情平稳的患者相比较，处于持续性胰源性脓毒症患者的PCT中位值持续保持着较高水平。,临床应用,移植1、肾移植后PCT水平变化：无感染时第一、二天PCT升高到高峰水平 ，而且绝大多数在1周内下降到正常（不管有无排异）。PCT持续升高则提示感染。2、肝移植术后在没有任何临床或实验室迹象表明存在全身感染的情况下，也可以观察到PCT的增加（高达40 ng/ml）。如果临床病程中没有发生并发症，PCT水平就会从这个数值每天下降两倍，一直降低到0.5 ng/ml。3、心脏移植术后患者PCT水平显著高于那些在发生细菌、真菌或原虫感染期间没有出现合并症的同种异体移植受体。 PCT在急性排斥时不增加，并且不受免疫抑制剂的影响,临床应用,自身免疫性疾病和肿瘤性疾病1、SLE和全身性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的患者如果没有全身感染，血清PCT水平处于正常范围（即0.5 ng/ml），而处于这些疾病活动期的患者新蝶呤、IL-6和CRP的数值都增高。全身性细菌感染与明显升高PCT水平有相关性。2、另外一个研究证实：处于类风湿性关节炎和SLE活动期的患者PCT水平正常（ 0.5 ng/ml），但是推荐把PCT水平1ng/ml作为ANCA阳性血管炎患者发生侵袭性感染的取舍点。3、一些恶性肿瘤能合成PCT或是类似的多肽，有副肿瘤样表现：甲状腺的C细胞髓样癌和肺的小细胞癌。这些恶性细胞可能会合成降钙素和PCT，因此患者血浆中二者的浓度增高。,临床应用,临床应用手术后血浆的PCT水平,小手术、无菌手术（如全髋置换术、外周血管或疝修补术）和小的腹部手术（如胆囊切除术）后，32%的患者可以检测到PCT的浓度增高，但是它们很少（8%）大于1 ng/ml。胸心手术后，只有8%的患者PCT水平升高到2 ng/ml以上，而41%的患者PCT水平仍保持在0.5 ng/ml以下。有趣的是，施行了肠管吻合的腹部手术患者中有95%的人PCT增高；在这类患者中有25%的人PCT浓度高于2 ng/ml。腹部大手术（如Whipple术）和影响纵隔和后腹膜的胸腹手术（如食管切除术）术后，偶尔也会观察到PCT浓度增高。相比之下，无论什么类型的手术，几乎所有的患者术后血浆CRP浓度都会增加。术后血浆PCT水平的高峰大多数在术后的第一天，但是也会位于25天，而且与术后病程无关。如果在术后PCT水平下降缓慢或是不降反升，可能是发生了全身性炎症或是感染性并发症。,1、如果前没有感染或者炎症的迹象，严重创伤后PCT的释放没有特异性。在严重创伤后的头3天可以观察到早期的、短暂的PCT释放入血，并且循环中PCT量似乎与组织损伤和低血容量的严重程度成比例，然而与感染没有关系。发生MODS的患者的PCT高峰值显著增高。在创伤后期（第7天），尽管所有患者的CRP浓度依然高于正常，只有感染患者的PCT浓度才会增高。2、由烧伤造成的吸入性损伤诱导的PCT的释放与死亡率成正相关。血浆PCT水平与烧伤面积没有关系，但与肺损伤密切相关。然而，Carsin等人报道在全部没有任何明确感染的患者中增高的PCT水平与烧伤程度有关，而与烟雾吸入性损伤无关。24小时内的PCT和IL-6峰值是死亡率的良好预测指标。,临床应用创伤,结论,PCT是诊断感染的一个新指标。血清PCT浓度在严重细菌和寄生虫感染是增高，在病毒感染时不增高或者轻度增高。PCT在诊断真菌感染中的作用还有待澄清。只有伴随有全身症状的严重细菌感染时血清PCT浓度才会增高。如果细菌感染是局灶性的或者没有伴随全身症状，PCT的浓度不会或者只会轻微的改变。在鉴别诊断全身炎症是由感染性来源还是非感染性来源时PCT可能会有所帮助。,结论,术后和创伤后SIRS时，根据手术的类型和创伤的严重程度，前5天PCT的水平也许会升高。如果PCT水平下降缓慢甚至反而上升，很可能发生了感染并发症。与诊断脓毒症的其他实验室和临床指标相比，PCT表现出高度的特异性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的临床症状正在改善的情况下，好几天CRP仍然保持在高水平上。而相比之下，血清PCT浓度表现出与临床病程极好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢复到正常范围的速度要比CRP快得多。,常规检测ICU患者的PCT能否提供临床、放射学和微生物学检查结果以外的信息，这个问题仍需澄清从实践的观点看，脓毒症的诊断和监测不能依赖单一指标；它是临床、实验室和微生物学证据综合的结果。PCT这样的指标可能会有助于使临床评估更加可信。,结论,CRP（C反应蛋白）,1930年发现，是一种能与肺炎链球菌C多醣体反应形成复合物的急时相蛋白。急性大叶性肺炎患者血清中发现一种在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年确认为蛋白质。1944年成为临床风湿热诊断的次要指标之一。后来在感染性疾病和非感染性疾病的急性期血清中都可以检测到CRP，组织损伤的非特异性反应。,CRP（C反应蛋白）,血清CRP由肝脏合成。IL-1b、IL6及肿瘤坏死因子是其合成的最重要调节因子。MW105 500，五个187氨基酸组成的多肽亚基形成环形五聚体。不耐热。若CRP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，可以激活补体的经典途径并充当调理素作用。CRP具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用。,CRP（C反应蛋白）,CRP正常值8mg/L。炎症或组织损伤后46小时急剧增加，3650小时达高峰，可达1001000倍，半减期46小时，积极处置后一般38天迅速恢复正常。高度与损伤及修复有关。可以作为疾病急性期的指标，不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素影响。,CRP（C反应蛋白）,与ESR相比，可以间接反应纤维蛋白水平，变化范围在病人与正常人之间交叉较大，反应较慢，一般在损伤发生后23d才开始升高，有效治疗后下降慢，往往需要几周时间。受年龄、性别、贫血的影响。1-酸性糖蛋白、1-糜蛋白酶和血清淀粉样蛋白A等，正常值与异常值间重叠范围大，反应缓慢，半减期长，限制临床应用。,CRP（C反应蛋白）,CRP在感染造成组织损伤时也会升高，而且升高较早，因为组织炎症时，由巨噬细胞释放IL等刺激肝细胞合成CRP应急机体反应，受其他因素影响较小。CRP可以提示感染，但难以区分病原体，细菌感染、病毒感染都可以升高，但必须结合临床分析。可以反应感染严重程度，可以指导抗感染治疗及是否停药。但必须结合临床观察结果。,CRP（C反应蛋白）,新生儿自产CRP，分娩急性应激可以升高，3d内升高没有特异性。细菌感染时，CRP升高，非细菌感染如胎粪吸入、ARDS时也会升高。新生儿败血症缺乏特异性，CRP或可作为一个适用指标，早期敏感性47%100%，特异性6%97%，阴性预测值高于阳性预测值。,CRP（C反应蛋白）,怀疑风湿热患儿，CRP诊断价值大骨与关节感染手术后免疫异常及移植移植患者排异及感染时均升高，尤其是肾移植患者PAI排斥反应时会升高慢性炎症，风湿性关节炎相关性较好，硬皮病、皮肌炎、SLE则相关性较小或无关。,超敏CRP(Hs-CRP),用于心血管疾病的诊断及预后判断，必须注意的是血浆CRP浓度个体间变化极大，感染过程、炎症性疾病都可以引起CRP增高。动脉粥样硬化的血栓形成除脂肪堆积外，也是一个慢性炎症过程，CRP是动脉粥样硬化的血栓形成疾病的介质和标志物。CRP对心绞痛、急性冠脉综合征及经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复方危险性和死亡危险的作用。,细胞因子,细胞因子是机体各种细胞分泌的具有调控细胞分化、调节免疫功能和生理反应并参与病理反应的小分子蛋白质。也可以说是细胞产生的具有多种生物学功能的小分子多肽或糖蛋白。,细胞因子按产生细胞分类,1.淋巴因子（lymphokine)于命名，主要由淋巴细胞产生，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞等。重要的淋巴因子有IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-12、IL-13、IL-14、IFN-、TNF-、GM-CS2.单核因子（monokine）主要由单核细胞或巨噬细胞产生，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、G-CSF和M-CSF等。3.非淋巴细胞、非单核-巨噬细胞产生的细胞因子主要由骨髓和胸腺中的基质细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等细胞产生，如EPO、IL-7、IL-11、SCF、内皮细胞源性IL-8和IFN-等。,根据细胞因子功能分类,1.白细胞介素（interleukin, IL)1979年开始命名。已报道有三十余种（IL-1IL-38）。2.集落刺激因子（colony stimulating factor, CSF)。3.干扰素 （interferon, IFN)1957年发现的细胞因子，最初发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制，因此而得名。4.肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF)最初发现这种物质能造成肿瘤组织坏死而得名。5.转化生长因子-家族（transforming growth factor- family, TGF- family)。6.生长因子（growth factor,GF）如表皮生长因子（EGF）。7.趋化因子家族（chemokinefamily),白介素,IL-1,活化的单核-巨噬细胞产生，局部低浓度时免疫调节，大量分泌时诱导肝合成APP,引起发热和恶液质。IL-2，T细胞产生，活化T细胞促进细胞因子产生，NK细胞增殖，促进B细胞增殖和分泌抗体，激活巨噬细胞。IL-6，单核巨噬细胞、Th2细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞产生。刺激肝细胞合成APP，参与炎症反应，刺激活化B细胞增殖分泌抗体，刺激T细胞增殖及CTL活化，促进血细胞发育。,TNF-（肿瘤坏死因子）,单核巨噬细胞（主要），T细胞、NK细胞和肥大细胞。低浓度：诱导炎症反应，使内皮细胞表达细胞间粘附分子聚集白细胞，刺激单核巨噬细胞分泌细胞因子高浓度：引起发热，协调IL-1和IL-6诱导肝合成APP，抑制骨髓造血干细胞分裂，引起代谢紊乱形成恶液质，介导内毒素致感染性休克。,TNF-,淋巴毒素，激活T细胞产生，与TNF-相似，在局部发挥效应，杀瘤作用。激活内皮细胞作用。,吴安华 医学博士中南大学湘雅医院湖南省医院感染管理质控中心,2012重症脓毒症与脓毒性休克最新国际指南解读及PCT应用,脓毒症诊断标准,一般指标,发热 ( 38.3C)低温 (core temperature 90/min1 超过相应年龄正常值得2个标准差呼吸急促意识改变明显水肿 或液体正平衡 ( 20 mL/kg over 24 hr)非糖尿病患者高血糖 (血糖 140 mg/dL or 7.7 mmol/L),炎症指标,白细胞增多 (WBC 12,000L1)白细胞减少(WBC 4000L1)白细胞正常但未成熟白细胞大于10%血CRP高于正常2个标准差血PCT高于正常值2个标准差,血流动力学指标,低动脉压 (成年人SBP 40 mm Hg 或比相应年龄血压低2个标准差）,器官功能障碍指标,动脉血氧降低 (Pao2/Fio2 0.5 mg/dL 或 44.2 mol/L凝血功能障碍 (INR 1.5 or aPTT 60 s)肠梗阻 (absent bowel sounds)血小板减少 ( 4 mg/dL or 70 mol/L),组织低灌注指标,高乳酸血症 ( 1 mmol/L)毛细血管充盈时间降低或花斑,重症脓毒症还有指标,脓毒症诱导的低血压乳酸增高适当液体复苏后尿量 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)胆红素 2 mg/dL (34.2 mol/L)血小板计数 1.5),A.初始复苏,1. 脓毒症致组织低灌注，目标为在第一个6小时复苏至:a) CVP(中心静脉压） 812 mm Hgb) MAP（平均动脉压） 65 mm Hgc) 尿量 0.5 mL/kg/hrd) 中心静脉 或混合静脉氧饱和饱和度70%或 65%（1C).2. 乳酸增高病人的乳酸降低至正常水平 2C.,B.筛查脓毒症和完善救治措施,常规筛查严重感染患者，以期及时发现重症脓毒症，及时进行治疗 (grade 1C)。 早期发现，早期诊断，早期治疗 早期诊断是降低病死率的关键之一 早期诊断是早期抗菌药物的前提 及时启动脓毒症救治bundle。,B.筛查脓毒症和完善救治措施,2. 完善基于医院的重症脓毒症的脓毒症救治措施 (UG)。 脓毒症的处置需要多学科队伍（如医师、护士、药学、呼吸、营养师、管理人员等）、多学科合作（如内科、外科、急诊医学），以争取最大的成功几率。,拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES,3小时内完成:1) 血乳酸水平检测2) 使用抗菌药物之前送血培养3) 应用广谱抗菌药物4) 对低血压或乳酸 4mmol/L者应用 30 mL/kg晶体液体,拯救脓毒症邦德SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES,6小时内完成:5) （低血压液体复苏无效时）应用升压药维持 MAP 65 mm Hg6) 容量复苏后仍持续性低动脉压 (脓毒性休克)或初始乳酸 4 mmol/L (36 mg/dL):- 测量CVP*- 测量中心静脉氧饱和度 (ScvO2)*7) 如果初始乳酸增高，再次测量乳酸*液体复苏时CVP目标8 mm Hg, ScvO2 70%,乳酸正常。,C. 诊断,1. 只要不会明显延迟（45分钟以上）使用抗生素，在使用抗生素前进行细菌培养（1C)。在使用抗生素前，至少采集2套（需氧和厌氧瓶，一套从经皮从静脉采集，一套从血管装置采集，除非血管装置置入不满48小时。 (1C).2.当需要鉴别念珠菌是否是感染原因时，应检测1,3 -D-葡聚糖（2B）, 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体 (2C), 。3. 及时进行影像学检查发现潜在感染灶 (UG)。,D. 抗菌药物治疗,1.当发现脓毒性休克(1B)和没有休克的重症脓毒症（1C）时，以1小时内静脉应用有效抗菌药物为治疗目标。,D. 抗菌药物治疗,2a.针对所有可能的病原体（包括细菌或/和真菌或病毒），经验治疗选择一种或多种抗菌药物,并且在脓毒症感染灶或可能感染灶达到适当浓度 (1B)。2b. 为准备降阶梯治疗，应每日对抗菌药物处方进行病情评估 (1B)。,D. 抗菌药物治疗,3. 应用降钙素原或类似生物学指标，帮助临床医师停用初始考虑脓毒症但缺乏后续感染证据的患者使用的抗菌药物 ( 2C)。,D. 抗菌药物治疗,4a. 中性粒细胞减少合并重症脓毒症患者(2B)，及难治性多重耐药菌病原感染，如鲍曼不动杆菌属和假单胞菌属感染(2B)，经验性使用抗菌药物方案. 对于PA血症的重症感染伴有呼吸衰竭与脓毒性休克患者联合使用广谱内酰胺和氨基苷类，或者氟喹诺酮类抗感染(2B)。对于肺炎链球菌感染所致的脓毒性休克患者联合使用内酰胺和大环内酯类抗感染 (2B).,D. 抗菌药物治疗,4b. 经验性联合使用抗菌药物不应超过35天。当有细菌培养结果与药敏结果时宜尽快降阶梯至恰当的单药治疗方案 (2B).,D. 抗菌药物治疗,5. 典型疗程710天;临床反应较慢者，有难以引流病灶，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌感染、病毒感染，免疫功能缺陷，如中性粒细胞减少患者 ( 2C)应适当延长疗程。,D. 抗菌药物治疗,6. 因病毒感染所致重症脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早抗病毒治疗。(2C).,D. 抗菌药物治疗,7. 确定由非感染因子导致的严重炎症状态不应使用抗菌药物。(UG)。 Why?,欢迎投稿荐稿欢迎订阅浏览,中国感染控制杂志Chinese Journal of Infection Control中国科技论文统计源（核心）期刊刊号：ISSN 1671-9638 CN43-1390/R中南大学主办，编辑部设中南大学湘雅医院院内网址：,谢谢,