双相障碍治疗进展课件.ppt

双相障碍的治疗进展,陆峥 上海交通大学附属精神卫生中心上海同济大学附属同济医院,-1-,目 录,双相障碍，当代医学关注的热点双相障碍的治疗进展CANMAT 指南的特点及临床意义中国双相障碍防治指南解读,-2-,Lpez-Muoz F, et al. J Affect Disord, 2006;92:161-70.,双相情感障碍备受关注,双相情感障碍的文献发表呈高速增长态势,-3-,概述,双相障碍是一种以躁狂相和抑郁相反复交替发作为特征的常见的慢性、致残性精神障碍。成年人群的患病率约为3%4%。通常起病于20几岁前后，起病越早出现自杀观念或企图、共病、物质滥用，发展为快速循环型的危险性越高。发作期间患者的生命质量和心理社会功能下降。双相障碍的危害严重，研究显示64%的双相障碍患者失业，70%的患者至少住过一次医院，46%的患者在接受药物干预的同时症状仍在恶化。,双相障碍的治疗,治疗目标稳定情绪，防止复发或转相为期10年的随访研究显示，50%的双相障碍患者能长期维持缓解或症状的改善，但仍有30%40%的患者出现功能减退，因此维持治疗非常重要。治疗方案的耐受性、患者对治疗的依从性、提高患者的生命质量等都是选择治疗方案时必须慎重考虑的问题。,治疗方案的演变,1900,2007,心理治疗,“电休克”,ECT,锂剂,传统抗精神病药,非典型抗精神病药,心境稳定剂,1938,1949,1954,1980s,1994,双相障碍的治疗药物,1950,1960,1970,1980,1990,2000,Chlorpromazine*TrifluoperazineFluphenazineThioridazineHaloperidolMesoridazine,Anticonvulsants,1940,ECT,Lithium*,First-generation antipsychotics and antidepressants,Risperidone+,Clozapine,Anticonvulsants,GabapentinLamotrigineTopiramateOxcarbazepine,Second-generation antipsychotics and antidepressants,Olanzapine*,Quetiapine+,Ziprasidone+,CarbamazepineValproate*,2002,Aripiprazole+,*Approved for use for acute maniaECT = electroconvulsive therapy,非典型抗精神病药物抗抑郁的可能作用机制,Yatham LN, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66(Suppl 5):40-8. Brugue E, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007;31(1):275-82,快速解 离,H1 拮抗,NET 抑制,-8-,药物依从性的探讨,308例退伍军人双相障碍患者的研究提示： 治疗依从性差的患者，其社会功能的恢复明显不如依从性好的患者，且早期自杀倾向颇高涉及7769例双相障碍患者的多中心研究表明： 双相障碍治疗的依从性越好，其发生再次入院和急诊就诊的危险就越低我国关于双相障碍治疗依从性的研究甚少，有待开展,Lage MJ,et al. Annals of General Psychiatry 2009;8.Sajatovic M, et al.Psychiatric Services 2008;159(7):753-9.,双相障碍的团体心理教育,团体心理教育的目标帮助患者识别抑郁症和躁狂症的迹象和症状，并加强对病程和复发危险因素的认识；提高对双相障碍心理、认知、身体、情感和社交功能影响的认识；更好地掌握双相障碍主要的药物治疗方法及共同的副作用；规定增加药物的有效性和安全准则；提高双相障碍的认知与应对策略的意识；加强自信与自我意识，并通过与其他成员的互动提高社交技巧。,Michalak EE, et al. Can J Psychiatry 2005;50:95-100.,-10-,团体心理教育辅助改善生活质量,57例稳定期双相障碍I型或II型患者接受为期8周的团体心理教育干预,稳定期患者仍然存在QOL损害，团体心理教育能显著改善QOL,Michalak EE, et al. Can J Psychiatry 2005;50:95-100.,-11-,团体心理教育有效减少复发次数,-12-,心理教育组对照组,总发作次数,躁狂,轻躁狂,抑郁,混合型,总发作次数,P0.05,Colom F, Vieta E, Snchez-Moreno J, et al.Br J Psychiatry 2009;194(3):260-5.,团体心理教育有效较少并延缓复发,-13-,Colom F, Vieta E, Snchez-Moreno J, et al.Br J Psychiatry 2009;194(3):260-5.,P0.002,双相障碍全面影响患者的生活质量和大体功能,采用生活质量问卷健康调查量表简式SF-36和大体功能评定(GAF)量表，对100例符合DSM-IV-TR诊断标准的慢性双相障碍I型患者进行的评估结果显示：与普通人群相比，双相障碍患者除了生理职能和情感职能维度外，其它SF-36维度分和GAF分显著降低,Hosseini SH, et al. Asian Journal of Biological Science 2009;2(1):29-34,-14-,展 望,全球化研究技术(临床因素和环境因素)的引入，双相障碍的遗传学研究将进入全新时期开展功能磁共振研究等影像技术的研究，进一步探讨双相障碍的异常情感与认知功能的机制神经认知功能的测定作为患者就诊或是复诊的常规检查项目，以便早期诊治和准确治疗非典型抗精神病药物循证验证，进一步巩固并提升其在双相障碍中的一线地位双相障碍治疗依从性的问题日益受关注，我国相关研究少之甚少，有待开展前瞻性的依从性研究通过社会-心理治疗，组建专业的团体心理教育队伍，不仅有助于疾病的治疗，更有利于降低经济负担,CANMAT and ISBD双相障碍治疗指南2013更新版,Yatham L N, Kennedy S H, Parikh S V, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013J. Bipolar Disorder, 2012.,目录,17,推荐标准的制定原则治疗推荐的更新抗抑郁药物在治疗双相抑郁中的再评价结语,推荐标准的制定原则,18,一线推荐的要求：结果阳性的大型的双盲RCT研究 + 临床使用疗效佳 + 安全性良好,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,急性躁狂的治疗推荐,19,奥氮平:鉴于它在代谢方面的副反应，使用时需要严密监测,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,黄色字体为2013版更新内容,双相1型抑郁急性期的治疗推荐,20,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,黄色字体为2013版更新内容,双相2型抑郁急性期治疗推荐,21,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,黄色字体为2013版更新内容,双相1型障碍维持治疗推荐,22,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,黄色字体为2013版更新内容,双相2型抑郁维持期治疗推荐,23,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,黄色字体为2013版更新内容,抗抑郁药物在双相抑郁治疗中的再评价,24,在双相抑郁的急性期，SSRI和安非他酮可以联合心境稳定剂作为一线治疗选择，但只能是短期治疗，在抑郁症状完全缓解后的6-8周后需要逐渐减量并停用；避免使用三环类抗抑郁药物和文拉法辛抗抑郁药物不能用来治疗目前为混合发作或既往有快速循环病史的患者；不推荐抗抑郁药物单药治疗双相抑郁患者,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,小结,25,非典型抗精神病药物已占据双相障碍治疗的主导地位喹硫平不仅是双相障碍躁狂发作和抑郁发作、也是双相1型和2型急性期和维持期的一线推荐药物双相抑郁的治疗中抗抑郁药物的使用需谨慎，使用时需权衡获益风险比在处方药物时，需注意其长期服用的安全性,CANMAT 指南的特点及临床意义,CANMAT 指南中证据等级的划分及其临床意义,Swann, A. C. (2013). CANMAT Guidelines commentary: where does the evidence come from, and how can we use it for our patients? Bipolar Disord 15(1): 45-49.,推荐标准的制定原则,28,一线推荐的要求：结果阳性的大型的双盲RCT研究 + 临床使用疗效佳 + 安全性良好,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,奥氮平和安慰剂相比对于抑郁症状的核心症状的改善不佳,29,Tohen M. Br J Psychiatry, 2012, 201: 376-82.,使用奥氮平后体重增加和代谢异常的风险显著增加,证据等级与推荐等级在CANMAT中的差异举例（1）,奥氮平具有两个治疗双相抑郁的RCT研究，研究结果为阳性，证据等级为A,证据等级与推荐等级在CANMAT中的差异举例（2）,30,Yatham L N, et al. Bipolar Disorder, 2012.,CANMAT 指南中一线单药治疗的对比,Malhi, G. S. (2013). Have the CANMAT bipolar guidelines transmogrified from do matter to can matter? Bipolar Disord 15(1): 54-57.,CANMAT 指南的特点及临床意义,32,与ISBD合作，指南的更新着眼于国际范围内双相患者的共性的处理原则综合了国际上最新的循证证据，是目前最新的对于双相障碍的治疗指南双相的药物治疗路径及推荐水平对于临床医生具有可操作性对于双相II型患者的治疗具有详尽的描述和推荐,中国双相障碍防治指南解读,双相障碍（bipolar disord,BP）也称双相情感障碍，一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。,中国双相障碍防治指南解读,患病率高：国外5.5-7.8%，我国0.5%，发病高峰15-19岁，首次多为抑郁发作（Angest,1999;Goodwin,1990）,识别率低：首次出现症状到确诊平均需要8年，69%被误诊为单相抑郁和其他精神障碍(Lewis,2000),及时治疗率低：平均10年才得到首次治疗，50%在5年内未接受治疗，36%甚至长达10年以上未接受过治疗(Lish,1994),疾病负担重：中国伤残调整生命年减少超过1%的疾病中，抑郁症第2位，BP第13位；自杀率高,由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头编写的中国精神障碍防治指南于2007年6月出版了双相障碍防治指南（以下简称指南）。指南参考和借鉴了国内外最新研究成果、国际精神药物治疗规程委员会（IPAP）以及美国哈佛大学医学院专家的咨询建议，在强调综合治疗措施以及全病程防治理念的基础上，提出了针对双相障碍不同临床亚型的治疗建议和治疗流程，对规范指导临床实践具有重要意义。 我们将对指南中有关诊断和治疗的规范化程序进行重点解读。,中国双相障碍防治指南解读,中国双相障碍防治指南解读一,双相躁狂/轻躁狂发作的规范化治疗,双相躁狂/轻躁狂发作的规范化治疗,中国双相障碍防治指南解读一,1，BP-：有明显的抑郁发作，同时有过一次或多次躁狂发作或混 合性发作，表现“躁狂发作+抑郁发作”2，BP-：有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但 无躁狂发作，表现“轻躁狂发作+抑郁发作”3，混合型发作：一周内每天均符合躁狂发作和抑郁发作的症状诊 断标准，持续时间至少2周； 下面将对指南中有关BP-的急性躁狂及混合发作，BP-的轻躁狂发作的规范化治疗进行解读。,强调了多步骤的治疗策略,中国双相障碍防治指南解读一,指南将整个治疗措施的实施过程大致分为4个步骤：,1,首先采用心境稳定剂单药治疗，第二代抗精神病药物(SAPs)作为候选心境稳定剂,2,若足量、加量后无效，合用另一种心境稳定剂或SAPs。,以上两步骤未获得明显缓解，考虑药物治疗基础上加用MECT,4,3,最终3步治疗均无效的患者，以会诊的方式回顾治疗过程，重新制定合适的治疗措施,强调了多步骤的治疗策略,针对急性躁狂发作的不同临床表现形式，指南推荐采用根据临床具体情况选择性却别处置的建议，并非“一成不变”机械性的照 搬上述序贯治疗步骤，尤其在快速控制兴奋躁动、行为紊乱等症状方面，提出了应根据患者的实际情况灵活、有效的进行处理的策略。,中国双相障碍防治指南解读一,明确了第二代抗精神病药物单药治疗具有心境稳定作用,中国双相障碍防治指南解读一,指南中明确指出，SAPs单药治疗可作为BP-急性躁狂发作或混合性发作及BP-轻躁狂发作的首选治疗，尤其对那些躁狂及混合型发作版严重兴奋、行为紊乱及精神病性症状的患者，可直接采用SAPs单药治疗。 迄今为止，奥氮平治疗急性躁狂发作获得最多研究支持，利培酮、奎硫平、齐拉西酮、阿里哌唑等治疗躁狂发作均优于安慰剂。 另外，指南还明确了即在第一步骤治疗无效或症状缓解不全的情况下，可考虑Li合并SAPs或第一代抗精神病药物（FAPs），对FAPs的使用条件进行了规范。主要原因是，FAPs无循证证据表明FAPs具有阻断心境循环波动的作用，且极有可能促进患者转入抑郁想以及不良反应突出。,建议在急性期加用苯二氮卓类药物,中国双相障碍防治指南解读一,指南问世之前，医生很少选用苯二氮卓类药物作为联合用药治疗躁狂发作，更多选用氯丙嗪或氟哌啶醇针剂。指南建议在治疗那些兴奋症状突出的急性躁狂发作时，可在使用锂盐、AC、SAPs单药治疗的基础上，临时加用苯二氮卓类药物，如给予氯硝安定口服或肌注，以快速控制症状的效果。,值得指出的是，锂盐与苯二氮卓类药物合用也避免了锂盐和经典抗精神病药物合用时常出现的神经毒性作用。于此同时，指南也考虑到苯二氮卓类药物长期使用带来的不良反应与潜在远期不良反应，如认知缺损、药物依赖等，因此只建议在急性期短期合并使用。,强调了联合治疗对治疗不佳者的重要性,中国双相障碍防治指南解读一,指南指出，当单药治疗无效或只是部分缓解时，建议采取联合治疗方式，可选择的方案包括：LI+AC，心境稳定剂+抗精神病药（Li+SAPs,AC+SAPs），以及2种AC合用等多种组合。 大量研究证实，联合治疗比单药治疗既有起效更快、疗效更佳、预防复发作用更突出等特点，多种心境稳定剂的联合应用具有协同作用，双盲安慰剂对照研究显示，锂盐+丙戊酸钠预防复发的疗效更显著，锂盐与卡马西平起效更迅速。 联合治疗需要注意的是药物间的相互作用，尤其是对锂盐药代学产生的影响。,规范了药物快速滴定方式,中国双相障碍防治指南解读一,指南规范了BP-急性躁狂发作/混合型发作、 BP-轻躁狂发作治疗的滴定方式，其原则是，在患者耐受的条件下，尽快达到其有效治疗剂量，观察时间为1-2周，这一原则肯定了快速滴定的治疗方式是相对安全的，并能患者病情控制带来更多利益。 指南对于药物滴定的时间是基于BP躁狂发作的特点，若在短期内无法控制急性躁狂发作，则对患者的管理难度和医疗意外风险都会相应增加。 但是快速控制躁狂发作的症状应建立在安全性有保障的前提下。,肯定了改良电休克治疗的强化作用,中国双相障碍防治指南解读一,改良电休克治疗（MECT）适应症包括严重兴奋、冲动，以及药物控制不佳等情况。指南充分肯定了MECT用于BP躁狂/混合发作的疗效，并对,MECT的适应症和应用方式进行了规范，建议其用于难治性或严重病例。指南明确规指出，在经过步骤1和2的治疗无效后，可进行MECT强化治疗；或者当患者处于严重兴奋状态时，可以在药物治疗的同时合并施行MECT。 与药物快速滴定治疗方式相同，使用MECT的目的是为了尽快控制患者的严重兴奋、躁动等症状，以避免由此造成的不良后果。,中国双相障碍防治指南解读二,双相抑郁发作的规范化治疗,双相抑郁发作的规范化治疗,中国双相障碍防治指南解读二,指南强调了双相抑郁治疗的基本原则和治疗策略,指南规范了双相抑郁治疗的五大步骤,指南明确了非典型抗精神病药物具有心境稳定作用,指南肯定了改良电休克的强化治疗作用,一,二,三,四,强调了双相抑郁治疗的基本原则和治疗原则,中国双相障碍防治指南解读二,指南中明确了双相抑郁的药物治疗原则：首先应避免使用抗抑郁剂，在心境稳定剂治疗无明显疗效而联用抗抑郁剂时，应防治转躁。,我们知道在BP的治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发躁狂或轻躁狂发作，故双相抑郁发作时应谨慎使用。若抑郁症状十分严重、持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的基础上联合应用抗抑郁剂。一般可首选极少有转躁作用的安非他酮，其次选择使用SSRIs和SNRIS,避免使用TCAs。,指南对文拉法辛和米氮平的转躁狂作用并为详述，但是有研究提示，文拉法辛会显著增加转躁风险，应当对此提高警惕。,规范了双相抑郁治疗的五大步骤,中国双相障碍防治指南解读二,第一步：避免使用抗抑郁剂；丙戊酸钠和卡马西平不能预防抑郁发作，应该用锂盐；锂盐单药治疗双相抑郁有效率50%；SSRIs联用锂盐可以提高疗效降低转躁率；特别指出加用拉莫三嗪的有效性，对双相抑郁有效而不转躁；对单相抑郁无效。,第二步：第一步治疗未达明显效果，即加用抗抑郁剂，但选择转躁率最低的药物为原则,第三步：前面治疗效果不明显，换用另一种抗抑郁剂，尽可能选择化学结构和作用机制不同的药物，也可以加用增效剂,第四步：上述三个步骤仍无效，使用MECT,第五步：MECT4-6次无效，组织专家临床讨论,明确了非典型抗精神病药物具有心境稳定作用,中国双相障碍防治指南解读二,指南指出，非典型抗精神病药物（SAPs）具有治疗急性躁狂的作用，而对于双相抑郁发作的疗效和预防作用缺乏充分的资料证实。,近年来，国内外研究显示，奥氮平联用氟西汀对治疗双相抑郁较单用奥氮平效果更佳。也有研究提示，奎硫平单药治疗双相抑郁，能够显著缩短起效时间和缓解时间，提高依从性。FDA已经批准其用于抑郁症的适应证。关于阿立哌唑单药治疗双相抑郁疗效尚存争议。但也有研究显示其用于快速循环的长期疗效有效性和耐受性均较好。,指南指出，与甲状腺素、丁螺环酮、心得静、该通道阻滞剂一样，低剂量抗精神病药可以作为抗抑郁增效剂。,肯定了改良电抽搐治疗的强化治疗作用,中国双相障碍防治指南解读二, 指南在第一步骤中建议对严重拒食、自杀者可临时加用MECT.而在第五步中MECT是强化治疗的主要治疗方法。 对于双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁来说，MECT是起效迅速、安全有效的最佳选择之一，特别是对严重自伤或自伤危险的患者，更应优先采用。,心理治疗应选择适当时期,中国双相障碍防治指南解读二,指南指出心理治疗应选择适当时期，急性期应以药物治疗为主，巩固和维持期应在药物治疗基础上加强心理治疗。,心理治疗的理论派别主要是支持性心理治疗、CBT、人际关系治疗和短程精神分析治疗，治疗形式包括个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和小组治疗。,指南肯定了心理治疗的作用：1，改善服药依从性，75%以上的复发与未坚持服药有关；2，发病后第一年是病人了解和适应疾病、恢复自知力和提高依从性的关键时期。,小结,中国双相障碍防治指南解读,指南强调了规范化的治疗程序和对双相障碍的准确识别，主要为精神科专科医生使用，也可供临床心理科、综合医院非精神科医生以及社区精神卫生服务机构参考。 指南除对双相障碍诊断和治疗的规范化程序进行了详细阐述外，还对双相障碍的流行病学及防治现状、特殊人群的双向障碍的处理、双相障碍人群的防治等诸多方面进行了介绍。,谢谢大家！,中国双相障碍防治指南解读,