右美托嘧啶课件.ppt
右美托咪定的临床应用,安徽省立医院学习体会,药理作用部位和机制,脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。镇痛作用源于脊髓以及外周部位。在心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚。,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统 类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张上呼吸道梗阻,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱,研究表明 志愿者: 高浓度,血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力动脉血氧不变EtCO2有一定程度的逐渐升高从基础值的43mm Hg 升至 47mm Hg,Ebert TJ et al Anesthesiology 2000; 93:382-394,无呼吸抑制,右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology 2004;100:359-63,组胺,有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素,麻醉中维持循环系统的稳定,有效抑制围麻醉期异常的心率增快,有效抑制围麻醉期异常的血压增高,有效改善手术患者的预后,显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制,显著减少镇痛药、麻醉药用量,右美托咪定辅助麻醉,右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,MEDLINE检索目前临床主要应用,全麻结束时平稳拔管麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率开颅术中需要唤醒节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量辅助局部麻醉，降低不良反应ICU机械通气患者的镇静非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等眼科手术，降低眼压肥胖病人（困难气道）插管,右美托咪定适应症,1999年FDA批准ICU镇静24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用2008年FDA批准操作镇静用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） （0.6 g/kg)全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 (0.1-0.2 gkg-1h-1 )全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药,右美托咪定的临床应用（2）,区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg（0.6-0.8 g/kg）维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气患者镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1使用时间不超过72小时,右美托咪定的临床应用（3）,特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用小儿：说明书以外的使用肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者 消化内科ESD手术宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）,术后谵妄的老年患者,明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,右美托咪啶与神经外科,易于唤醒提高满意度无呼吸抑制减少抗高血压药,右美托咪定在脑功能唤醒麻醉中的应用,镇静药,催眠,抗焦虑,遗忘,丙泊酚,镇痛,苯二氮卓类,镇静药,催眠,抗焦虑,遗忘,镇痛,阿片类,催眠,抗焦虑,遗忘,2 受体激动剂,Sedation,镇痛,右美托咪定:副作用,BP HR中度下降 65岁低血容量高迷走张力糖尿病 高血压严重心脏传导阻滞有的患者应慎用（利尿）给予负荷量时短暂高血压还没有确定用于 18岁或产妇安全性,慎用于,1） 高龄病人2） 低血容量3） 传导障碍4） 肝肾功能不全5） 糖尿病或慢性高血压6） 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物,安徽省立医院南区麻醉科的用法,负荷量0.6g/kg iv （体重0.6=ml 15min)0.2-0.3ug/kg/h使用输注泵, 不要推注 ！肝肾功能不全适当减量,右美托咪定在ESD中的应用,DEX 0.6ug/kg 15min,女性，52岁，49kg,155cm诊断：胃间质瘤（单发）,Fentanal 0.05mg, Eto 12mg,DEX 0.4ug/kgEto10ml/h,(北医大附院吴新民)短小手术,负荷剂量（稀释至20ml 15min泵注）无维持剂量 优点： 患者舒适度 其他麻醉药 平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）,44,局部麻醉,全麻复合硬外 胸科手术 0.25%布比卡因+右美托咪定1g/kg 0.50%布比卡因+右美托咪定1g/kg 硬外 单肺通气 低氧血症 术中知晓,心血管麻醉,不停跳（5070ng.kg-1.min-1）降主动脉内支架置入（1530ng.kg-1.min-1）心脏手术后镇静（Ramsay 3） 谵妄发生率（%） 咪达唑仑 50 丙泊酚 50 右美托嘧定 3,心脏直视手术后,右美托咪定 吗啡 （0.49g.kg-1h-1 ） （49g.kg-1h-1）谵妄（%） 15 36谵妄（天） 2（1-7） 5（2-12）拔管（h） 12 15,右美托嘧定 + 异氟烷控制性降压右美托嘧定（0.5g/kg）和硫喷妥钠1mg/kg 乙托咪酯引起肌阵挛,右美托咪定应用,癫痫患者术中唤醒,丙泊酚Ce 3g/ml 切皮后 右美托咪定1.0g/kg 0.3g.kg-1.h-1 瑞芬太尼 26ng/ml硬脑膜切开 右美托咪定 0.1g.kg-1.h-1 瑞芬太尼 11.5ng/ml,神外麻醉,右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度,麻醉苏醒期,手术结束前20min 0.15 1.5g/kg或0.2 0.7g/kg.h老年、小儿 谵妄 和 躁动3 10倍高血压患者 平稳苏醒,无痛内镜检查,结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg）经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1 g/kg） 芬太尼（1 g/kg）,重症患者镇静,5 国 28 中心 366例 机械通气 24h右美托嘧定（244） 0.21.4g.kg-1.h-1咪达唑仑（122） 0.020.1mg.kg-1.h-1谵妄（%） 54 76.6拔管时间（天） 1.9 5.6,小儿麻醉,房缺封堵 丙泊酚2mg/kg 4 6mg.kg-1.h-1 右美托咪定1 g/kg 0.5 g.kg-1.h-1 氯胺酮 1mg/kg 0.5mg.kg-1.h-1 右美托咪定 苏醒时间 短（5.70.8 vs 10.53.4min） 心率不快 （8492 vs 106126bpm）小儿骶麻0.25%布比卡因+2g/kg1ml/kg 镇痛时间（h） 16（14 - 18） 5（4 6）,小儿麻醉,骶管阻滞 0.25%布比卡因 1ml/kg 右 美 托 咪 定 1g/kg,小儿腺样体切除术,n=30 50%N2O+8%Se 2 7 yrs 芬太尼组 右美托咪定组 生理盐水组 （2.5g/kg） （0.5 g/kg）拔管 11.23.9（m） 8.53.6 9.53.8睁眼 16.15.3（m） 12.04.2 12.73.2无痛 43（%） 47 13躁动 13（%） 17 47 小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美1g/kg） 更安静不增加阿片类用药,小儿 MRI 检查,右美托咪定 丙泊酚 N 52 30剂量 g/kg 2（ 2 ） 1（200）（ g.kg-1.h-1）人工气道（%） 12 35 抬下颌 加垫（%） 2 10PACU（min） 2812 6937血流动力学 HR BP Anesth Analg 2009,小结,右美托嘧啶用于临床的优势： 镇痛降低眼压减少氧耗抑制肌颤 有神经保护作用 对ICP几乎无影响 麻醉药物的节俭作用心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静,总 结,右美托咪定具有有益的临床特性 防止应激反应 镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性右美托咪定用于手术 血流动力学平稳 抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量右美托嘧定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制,
