血管外科课件.ppt
.,1,血管外科,张掖市人民医院2015年6月12日,.,2,血管外科定义,血管外科(Vascualr Surgery)是外科学的一个分支学科，主要针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗。人体除了毛发、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵盖的范围很广。,.,3,血管解剖图,.,4,疾病范畴,一、动脉疾病(1) 扩张性疾病:动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤。(2) 缺血性疾病:动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。二、静脉疾病(1) 倒流性疾病:下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。,.,5,疾病范畴,(2) 回流障碍性疾病:下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。三、其他(1) 动静脉瘘(2) 血管畸形,.,6,动脉瘤类别,.,7,主动脉夹层,主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,.,8,.,9,发病率,主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。 本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%2%。 65%75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之比为23:1。,.,10,发病机理,本病主要表现为主动脉中层的退行性病变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。,.,11,易患因素,主动脉夹层,.,12,Debakey分型,.,13,解剖示意图,型 型 型DeBakey根据病变部位和扩展范围,.,14,Stanford分型,.,15,临床表现,.,16,诊断要点,主动脉夹层分离发生,.,17,辅助检查,.,18,治疗要点,Stanford B 型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。,.,19,介入治疗（覆膜支架植入术）,.,20,介入治疗（覆膜支架植入术）,.,21,心理护理危险 烦躁不安、焦虑、恐惧导致血压升 高，影响治疗效果。护理 爱心、耐心、细心、责任心血管外科护理服务理念 做好宣教并记录 做好家属的配合工作,术前护理,.,22,术前护理,疼痛的观察和护理危险 撕裂样，烧灼样或搏动性胸腹疼痛，导致血压升高，疼痛加剧导致加层破裂出血护理 注意观察疼痛的部位、性质，程度 遵医嘱给予止痛药 舒适的体位 分散注意力,.,23,术前护理,控制血压预防夹层瘤破裂危险 血压升高引起夹层瘤破裂而猝死护理 静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用受体阻滞剂或钙离子拮抗剂 血压维持在收缩压100110mmHg为宜 不可骤停骤加降压药 不可用手推注降压药 降压药单独应用一根静脉管路 测量观察四肢血压，双侧桡动脉和足背动脉搏动情况及末梢循环情况,.,24,术前护理,基本生活护理多饮水多食新鲜瓜果蔬菜增加粗纤维素的摄入保持大便通常，减少便秘，防止排便过力，血压骤升夹层瘤破裂,.,25,术前护理,观察用药后的反应 镇静止痛药：对呼吸、血压、心率及心电图的影响；瞳孔神志变化。 降压药物：大量使用硝普纳静脉泵入中枢神经系统的变化，如：恶心、呕吐、厌食、头痛和精神状态改变。,.,26,术前准备,做好术前准备皮肤准备，禁食水。 术前下尿管 右上肢建立静脉通路并保持通畅 更换手术衣，准备好术中造影剂、外用盐水、肝素钠等药物及手术器械、手术器材。 制动、运送过程中注意轻柔，避免剧烈咳嗽，全程陪护。,.,27,术后护理,一般护理 1、术后卧床休息24小时。 2、全麻术后病人清醒，呕吐反应消失后可进食水。局麻术后病人即可进食水。 3、持续监测心电、血压1-2日 4、观察穿刺部位及切口有无出血、渗血、血肿。,.,28,术后护理,对症护理 1、移位、内漏的观察 2、观察腹部脏器灌注情况 3、动脉栓塞的观察 4、发热的护理,.,29,术后护理,移位、内漏的观察 血压过高可致主动脉破裂，带膜支架移位等并发症。如果病人出现疼痛加剧，面色苍白，血压下降，心率增快，则提示有动脉瘤破裂的可能。如果病人出现剧烈头痛，主诉颈部憋胀感，则提示有动脉夹层逆剥的可能。出现上述病情变化应及时通知医生，采取措施。,.,30,术后护理,观察腹部脏器灌注情况 腹腔内主要器官的主要血液供应可以通过腹部症状和体征来观察 （1）观察患者有无恶心、呕吐；（2）观察患者有无腹痛、腹胀及进行性腹部膨隆；（3）观察肠鸣音活动情况；（4）监测腹围，术后24小时之内至少每2个小时测量腹围一次。,.,31,术后护理,动脉栓塞的观察 注意四肢血压情况，24小时之内至少每2小时观察一次双侧桡动脉和双侧足背动脉的搏动情况。下肢血运的观察，末梢皮肤颜色和温度，预防血栓形成,.,32,术后护理,发热的护理 术后短期内病人会出现一过性发热(体温一般不超过38.5)，C-反应蛋白升高，红细胞、白细胞、血小板轻度下降等表现。体检时无感染表现，可能的原因为带膜支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、带膜支架对血细胞的机械破坏及造影剂的影响等。可用解热镇痛药物或物理降温对症处理。,.,33,出院健康指导,减少家庭环境中部安全因素，防止跌倒避免体力活动，从事轻松职业。伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者，更应限制剧烈活动 遵医嘱服药，控制血压，定期监测饮食要限脂肪、胆固醇，戒烟限酒，多食蔬菜、水果、粗纤维食物保持大便通畅，大便时勿用力注意天气变化，避免受凉咳嗽，增加腹压定期门诊随访,.,34,下肢深静脉血栓,下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。,.,35,病因,深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。（一）静脉血流滞缓:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。,.,36,.,37,.,38,（二）静脉壁的损伤 :1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,病因,.,39,（三）血液高凝状态:这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。,病因,.,40,发病机制,下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。,.,41,病理分类,(1)根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类型，即周围型、中心型和混合型周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。,.,42,中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。,病理分类,.,43,下肢深静脉血栓类型,.,44,临床表现,局部感疼痛，行走时加剧。局部沉重感，站立时症状加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。Lukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。,.,45,浅静脉曲张低热 体温一般不超过38.5, 如出现高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。小腿DVT小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉常属正常。股静脉DVT在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高23倍。Homans征阳性或阴性。,.,46,髂股静脉DVT左下肢较右下肢多23倍。发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛；在股静脉部位可摸到索条状物，并压痛。股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升39，可有轻度心动过速和疲倦不适等。股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最为严重。,.,47,上肢DVT的临床表现疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感。患肢肿胀：用力加重，抬高或休息可减轻。患肢轻度发绀。上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。从导管抽血时阻力加大,.,48,近端DVT膝盖以上静脉,.,49,腓静脉血栓膝盖以下静脉,.,50,VTE在DVT和PE中密切关联,迁移,栓子,血栓,约80的PE患者发现有DVT（主要是无症状性）,近50%腿部近端DVT的 患者有无症状性PE,.,51,并发症,本病的并发症主要有以下几种：1、肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。3、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。,.,52,肺血栓栓塞症的病理与病理生理,栓子通过下腔静脉进入心脏和肺,梗死区域（组织损害）,血栓,股静脉,栓子,下腔静脉,.,53,检查和诊断,临床医师根据急性下肢DVT的临床表现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围及程度，还需依靠下列检查方法：静脉造影 血管彩色多普勒,.,54,静脉造影,在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。,.,55,血管彩色多普勒,是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。,.,56,治疗,.,57,急性下肢DVT的治疗,抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗,.,58,抗凝治疗,普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（Warfrin）,.,59,溶栓治疗,深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。,.,60,溶栓治疗,目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。,.,61,手术治疗,较少，多见于股青肿、股白肿危机生命时行手术静脉切开去栓。,.,62,介入放射治疗,插管溶栓肺动脉置管溶栓,.,63,深静脉血栓护理,常规护理特殊护理患肢护理溶栓的护理,.,64,常规护理,密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，颜色加深，温度增高，说明有感染，应及时通知医生。抬高患肢，早期活动戒烟酒积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病保持大便通畅，避免屏气用力,.,65,特殊护理,下肢静脉血栓形成最严重的并发症就是肺栓塞，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血应引起高度重视，除严密观察病情外，还要及时通知医生。,.,66,患肢的护理,室温保持在25左右，注意患肢保暖患肢制动，不得按摩或做剧烈运动正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉。足背动脉波动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂抬高患肢：急性期嘱患者抬高患肢20-30度，以利静脉回流，减轻水肿。,.,67,溶栓的护理,流质无渣饮食软毛牙刷刷牙禁止活动，患肢抬高制动，防止栓子脱落观察全身新老穿刺点用药后没2h观察患者皮肤，色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧着及时报告医生。,.,68,饮食护理,应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维生素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。,.,69,肺栓塞的预防下腔静脉滤器植入术,下腔静脉滤器植入术是预防下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞的有效方法，具有并发症少、损伤少、出血量少、恢复快等优点，在临床上得到了广泛应用并取得满意效果。,.,70,腔静脉滤器的分类,永久性滤器临时性滤器可回收率器,.,71,下腔静脉造影,.,72,下腔静脉滤器植入,.,73,滤器植入的适应症,下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离悬浮的较大血栓。下肢静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌症。已发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。慢性肺动脉高压伴高凝血状态 老龄、长期卧床伴高凝血状态,.,74,滤器植入的适应症,各种血栓清除前骨盆及下肢严重创伤、伴有或可能发生深静脉血栓者,.,75,滤器植入禁忌症,下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计不符经股静脉植入时，股静脉、髂静脉或下腔静脉内有血栓 孕妇，X线辐射影响胎儿广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者,.,76,术前护理,心理护理:由于腔静脉滤器植入术是开展的一项新技术，费用较高，病人担心疗效易出现焦虑和恐惧。护理人员应主动、热情地向家属解释本病发生的原因、腔内血管介入治疗的意义和必要性，以及手术经过及注意事项，消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。必要时用成功病例现身教育，以取得病人合作。,.,77,饮食:患者宜进食含低脂、粗纤维、清淡饮食，如青菜、豆制品等，多吃粗粮，排便困难引起腹腔压力增高，影响下肢静脉血液回流。此类手术均在局部麻醉下进行，因此术前1h可进食半流质饮食，不必强调禁食,.,78,体位及患肢的护理:由于下肢深静脉血栓形成患者患肢有不同程度的水肿疼痛，甚至活动障碍。对此，应给患者安排一个安静舒适的病室，体位采用上半身抬高15、下肢抬高25、膝关节屈曲15，使髂股静脉呈松弛不受压状态，同时利于患肢静脉回流，减轻肿胀。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落致肺栓塞。,.,79,术前的常规准备:术前常规备皮，备皮范围：上至脐部，下至膝上10cm，两侧至股外侧，并做碘过敏试验。服用抗凝剂的患者要测凝血酶原时间及活动度。对于不习惯床上排便者，嘱其练习床上排小便。适当休息，术前一日晚保证充足的睡眠，必要时可用镇静剂，保证良好的精力和体力以适应手术。,.,80,器械、药品准备,介入布包 一个5F猪尾导管、造影导丝一根5F-6F穿刺鞘一套下腔静脉滤器心电监护仪、氧气、吸引器调试备用肝素12500U12支，造影剂50100ml，2%利多卡因5ml，溶栓剂如尿激酶25万100万U各种急救药品如阿托品、多巴胺,.,81,滤器植入前下腔静脉造影准备,下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径，有无弯曲，有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，做好标记滤器的选择根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定,.,82,术后护理:,肢体护理:拔鞘管后局部压迫1520min，弹力绷带加压包扎24h，沙袋压迫6h,穿刺侧下肢伸直12h，注意穿刺部位有无渗血、下肢远端皮肤温度及足背动脉搏动情况，每日3次用皮尺测量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周径并记录，观察水肿消退情况。促进造影剂排泄:造影剂对肾脏有害，术后应鼓励多饮水，并观察尿量、颜色及性状。,.,83,.,84,谢谢,
