烧伤病人的麻醉课件.ppt
烧伤病人的麻醉,火灾= =死亡的三大原因,烟雾中毒窒息大量COHb碳氧血红蛋白10碳氧血红蛋白中毒，50 死亡影响视线看不清逃离方向高温物理烧伤跳楼坠亡,火灾中烧伤的急救原则,一灭：迅速灭火。尽快脱掉燃烧的衣帽，或就地卧倒，在地上滚动或跳入水中灭火。不可乱跑、不要呼喊，二查：检查伤员有无危及生命的严重损伤。危重病人应就地抢救，保持呼吸道通畅，给予吸氧。必要时CPR三防：防疼痛和休克。伴有脑外伤和呼吸道烧伤者，禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药，应现场快速输入生理盐水抗休克，不要给予大量白开水，而应给予烧伤饮料，即每500毫升水中加50克葡萄糖(白糖也可)，1.5克氯化钠(食盐也可)，0.75克小苏打粉，0.03克鲁米那(苯巴比妥片)，少量多次口服，成人每次200毫升，小儿每次100毫升。四包：现场救护注意保护烧伤创面，用干净纱布、被单包裹或覆盖，然后送医院处理。,一、迅速脱离致伤源 火焰烧伤 切忌奔跑喊叫 热液烫伤 尽可能避免将疱皮剥脱 化学烧伤 尽可能去除创面上的化学物质（生石灰、磷烧伤） 电烧伤：立即切断电源，再接触患者二、冷疗 冷水冲洗、浸泡或湿敷是早期最为有效而经济的手段三、创面的保护 四、镇静止痛五、液体治疗 轻者可口服含盐饮料防治；重者需静脉补液 口服忌大量饮水，一般一次口服不宜超过50ml，谨防呕吐六、转送 原则上就近急救，危重患者、无条件救治转送其他医院,思 考 题,烧伤病理生理变化？ 烧伤面积的评估及严重程度判定？ 烧伤病人的麻醉特点？ 烧伤病人围术期液体处理？,烧伤病人的病理生理变化,定义(burning injury)温度表皮、真皮、皮下组织生理功能丧失毒素、氧自由基、脂质过氧化物损伤加重局部组织损伤 (local injury)T45；446h；701s：基层健存；红肿、干燥、无创面 浅：真皮乳头层、水泡、疼痛 深：真皮网状层、干痂、迟钝：全层损伤、痛觉丧失,烧伤对全身的损害,红细胞：温度、渗透压、自由基、能量代谢烧伤毒素：坏死组织、细菌感染、代谢紊乱高热、心率、呼吸、精神异常、恶心呕吐等氧自由基及脂质过氧化自由基休克恢复阶段 钙超载、线粒体、黄嘌呤氧化酶中性粒细胞呼吸爆发（respiratory burst）氧自由基+铁离子OH疼痛的影响能量代谢变化器官活动能量代谢50100%能量贮备仅能满足数分钟能量需求,烧伤对全身的损害,体液改变乳头层血管壁通透性第三间隙形成浅等渗性脱水； 高渗性脱水等渗性脱水细胞外液丢失HCT升高高渗性脱水细胞内液丢失血钠升高体液渗出期：伤后23h明显，68h最快，1624h达高峰，持续时间3648h成人烧伤面积20%或小儿10%可休克,烧伤对全身的损害,酸碱平衡的改变常见为代谢性酸中毒能量消耗增多，进入体液H+10mmol/L组织低灌流：体液、水分丢失+应激反应肾功能障碍：灌注不足+血红蛋白堵塞缓冲碱耗竭：HCO3-、蛋白盐丢失，27min大量输液：市售输液制剂pH7.0其次为呼酸，呼吸道烧伤、阻塞、ARDS有关,烧伤对全身的损害,免疫系统的变化细胞免疫变化：中性粒细胞、巨噬细胞吞噬杀菌；淋巴细胞数量减少，以T细胞为主；红细胞C3受体花环形成体液免疫变化：补体水平、纤维蛋白含量与生物活性(早期与烧伤程度有关，后期与病情有关)、急性期蛋白明显、IgA及IgG ,烧伤对全身的损害,心血管改变心力衰竭：心动过速、回心血量、冠脉循环、心肌抑制因子、严重肺部感染、败血症心律失常：疼痛、严重感染与败血症、严重呼吸系统病变、水与电解质失衡、心肌炎，表现为窦性心动过速、过缓、停搏，期前收缩及阵发性心动过速心绞痛：伤后312天，循环容量减少、血液浓缩、低血压和心排出量减少有关微循环变化：血管壁通透性、微血管收缩、微血栓及栓塞形成,烧伤对全身的损害,呼吸改变肺部病变：充血性肺不张、肺实变等ARDS：肺微循环障碍为主急性肺功能衰竭肾功改变血容量、肾毒性物质 (肌红与血红蛋白)DIC及严重感染急性肾功能衰竭,与麻醉有关的病理生理改变,气道热吸入损伤有毒烟雾循环低血容量、低灌注心律失常、心力衰竭肌肉Ach受体增生、NMJ功能改变心肌抑制药理学房室容积改变、代谢率、受体与蛋白改变,烧伤的病理分期,休克期多为血浆，常发生低血容量性休克代血浆(colloid)、晶体液(crystalloid)烧伤面积体重(Kg)1.5mlFirst 24h，8h half dose，16h second halfUrine output 0.51.0mlkg-1/hEnough analgesia儿童病人2ml,烧伤的病理分期,感染期大量抗生素应用清创，早期切痂植皮瘢痕形成期防止肢体或关节功能障碍麻醉操作困难,烧伤面积估计,烧伤严重程度估计,小儿烧伤面积计算（20%,烧伤病人的麻醉特点,常伴有低血容、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡广泛烧伤、疼痛剧烈充分止痛头、面、颈及呼吸道烧伤难以保持呼吸道通畅烧伤严重无法测量血压、脉率观察尿量、CVP、心率、ECG变化全身反应严重机体贮备易发生意外、机体耐受力静脉穿刺困难，宜妥为固定外套管针,烧伤病人常用的麻醉方法,氯胺酮麻醉镇痛作用强+HR、SBP、CO、CVP保留咽喉部反射、呼吸抑制轻微作用迅速，iv 30 s或im 35min苏醒快，目前为较理想的麻醉药2mg/kg，iv 820min46mg/kg，im 2040min复合用药：注意呼吸、循环情况,静吸复合麻醉国内普遍采用烧伤后1860天，慎用琥珀胆碱：血浆中假性胆碱酯酶或血钾外移、直接心肌抑制麻醉深度控制，生命征平稳冬眠合剂复合麻醉杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg术中循环波动明显，不宜单独使用,烧伤病人的麻醉选择,早期清创术大面积烧伤后休克被控制后无痛+不加重休克多用氯胺酮或冬眠合剂早期切痂术麻醉切痂面积20%，较易发生意外静脉复合麻醉或复合局部神经阻滞取皮与植皮术、大换药麻醉基本同前,如何进行静脉复合麻醉,氯胺酮因良好而快速的镇痛作用而广泛应用于临床麻 醉，但其使心率加快、血压增高、心输出量增加，且有很大一部分病人于术中、术后出现较严重的精神症状，给临床麻醉带来了极大的不稳定性和不必要的风险。以往一些辅助用药如安定等起效较慢、且导致术后清醒时间相对较长。异丙酚作为静脉镇静、催眠药物，起效快、清醒快，单独应用静注时1min内意识消失，并有动静脉扩张和轻微的负性肌力作用，血压常下降2030%。与氯胺酮复合应用，可起到增加麻醉效果，降低副作用的功效。并可减少氯胺酮用量，可于植皮时早期停药，仅用异丙酚静滴，更有利于患者术后早期清醒及防止术后的氯胺酮恢复期反应,烧伤病人围手术期处理 ,目的：内环境尽可能恢复正常+确保安全手术顺利进行+术后恢复顺利足量镇痛、消除病人紧张情绪及时纠正脱水及酸中毒胶体液：成人每1%、面积为0.5ml/kg晶体液：成人每1%、面积为1ml/kg水分(5%10%Glucose)：成人为2000ml,烧伤病人围手术期处理 ,及时纠正脱水及酸中毒第一个24h：8、16h；第二个24h：减半密切注意BP、CVP尿量等变化BE-5mmol/L5%NaHCO3ml=kg0.25BE负值数1.7积极治疗脓毒血症、败血症烧伤创面感染败血症；5%创面即有可能烧伤毒血症：病程中出现的一系列症状群：高热、心率增快、精神异常、恶心呕吐、呼吸增快“自家中毒”：蛋白分解产物或变性蛋白入血细菌内毒素和/或外毒素入血,烧伤病人围手术期处理 ,积极治疗脓毒血症、败血症及早去除烧伤焦痂、痂皮，植皮覆盖加强全身支持疗法、选用敏感药物呼吸功能支持抵抗力、热烧伤、长期卧床坠积性肺炎胸腹部环形烧伤结痂限制性通气障碍吸痰、咳痰无力、肺毛细血管通透性全身DIC及肺栓塞、型肺泡细胞功障机械通气+激素、呋塞米及改善循环,烧伤病人围手术期处理 ,循环功能能支持全身微循环器质性与功能性障碍脱水循环容量不足心肌病理改变、心肌抑制因子心肌功障呼吸功障心肌供氧、酸中毒补足循环容量、改善呼吸功能、大剂量激素改善微循环、对抗毒素(参附、乌斯他汀等)心血管活性药物应用,烧伤病人围手术期处理 ,加强病人监测ECG监测、SpO2、PETCO2、CVP、ABP排尿量、血气监测、中心温度与周围温度差出凝血功能监测：出血时间，4min；血小板计数；凝血时间，511min；凝血酶原时间，120.5s，3s；纤维蛋白原定量24g/L 1.5g/L电解质情况：K+、Na+ 、 CL-1 、 Ca2+,术中管理,足量镇痛、消除病人紧张情绪及时纠正脱水及酸中毒积极治疗脓毒血症、败血症呼吸功能支持（气道管理）循环功能能支持加强病人监测,课后思考题,烧伤面积为50的70kg患者，烧伤后第一个24小时及第二个24小时该如何补液，速度怎样控制？怎样判断补液是否充足？若测血气为-7mmol/L，该如何补5NaHCO3?,TAKE A SHORT REST,
