ICU镇静与镇痛课件.ppt
危重病人的镇静与镇痛,第二军医大学长海医院麻醉科ICU朱 科 明,一、危重病人的镇痛,疼痛 是危重病人躁动的原因之一,（一）疼痛的评估方法,1、视觉模拟评分(VAS) 一个10cm长的水平线，将“不痛”到“非常疼 痛”的过程分级描述。 适用于ICU非老年清醒病人,（一）疼痛的评估方法,2、计数分级（NRS） NRS使用从1到10的数字描述疼痛的不同程 度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度 病人能够通过写或说的方式来表达，因此在 ICU病人疼痛程度评估中，NRS可能比VAS 有一定的优越性。,（一）疼痛的评估方法,3、行为-生理分级评分 在镇静，麻醉以及应用肌松药时 ，危重病人通常不能够交流 不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。,（一）疼痛的评估方法,长海痛尺（根据计数分级）0分（无痛），2分（轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药），6分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉性止痛药），8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）10分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）,长海痛尺,（二）镇痛药物,对于ICU危重病人通常选择阿片类药物,（二）镇痛药物,阿片类药物与、等受体结合后，可通过激活钾通道使细胞膜超极化；抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放减少；抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。,阿片类药物的药理学特点（1）,阿片类药物的药理学特点（2）,（三）镇痛方法,1、超前镇痛（preemptive analgesia, PEA）1983年由woolf提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并不减少。但PEA同样可防止疼痛带来的损害和躁动,（三）镇痛方法,2、病人自控镇痛（patient controlled analgesia , PCA） 镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充给药，PCA可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好,（三）镇痛方法,3、硬膜外镇痛 效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均有密切关系 吗啡较芬太尼的镇痛效果好 ，局部麻醉药和阿片药物的镇痛效果较单纯给予阿片药物好 在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引起心动过缓,二、镇静的概念,ICU患者存在：,焦虑、紧张、不安、疼痛和不适精神症状和躁动气管插管和机械通气,其危害：,机体耗氧增加心血管系统意外（心律失常等）不配合治疗检查拔除导管和坠床应激反应过强和人机对抗,镇静的定义,使用药物（镇静药、镇痛药、肌松药）降低患者兴奋性和焦虑性，达到使患者安静、无忧、减轻甚至消除疼痛、促进睡眠以及消除人机对抗等目的,镇静的目的：,解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊断和治疗使机械通气容易进行,控制肌肉紧张和抽搐减轻或抑制生理应激反应解除疼痛,清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在 非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失,镇静分类,按程度,短期：72h,按时间,镇静评分（RAMSAY SCORE）,RAMSAY-Score,理想的镇静药：,对呼吸和循环功能影响小不影响其他药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用,三、镇静药,苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多,常用的镇静药：,镇静、抗焦虑、遗忘清除半衰期长：2424h脂溶性，注射痛或静脉炎镇静效果差,地西泮,容易蓄积单次静注：0.10.2mg/kg静脉输注：0.1mg/kg/h,水溶性同时具有镇静和镇痛作用本身可引起轻度兴奋和精神症状单次静注：12mg/kg，静脉输注： 12mg/kg/h小剂量（0.250.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿 或血流动力学不稳患者的镇静,氯胺酮,阻滞多巴胺-D2受体安定作用和镇吐作用强大抗精神躁狂单次静注：0.010.02mg/kg明显锥体外系副作用,氟哌利多,丙泊酚咪达唑仑,多数情况下ICU患者最常用的镇静药：,静脉麻醉药起效快、持效短、作用强、苏醒完全对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气 时镇静单次静注：12mg/kg，静脉输注：0.51.5mg/kg/h对呼吸循环呈剂量依赖性抑制长期应用有引起高脂血症危险,丙泊酚,长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂 TPN患者，一定要加强血脂浓度监测输注速度8mg/kg/h持续75h 以上，应每日监测血清 甘油三酯目标：血清甘油三酯2mmol/L如果甘油三酯浓度过高，建议暂停，否则肝衰,水溶性使睡眠更加舒适起效快、持效1h单次静注：0.050.1mg/kg，静脉输注：0.050.1mg/kg/h常用于对抗氯胺酮的精神兴奋症状肝功能障碍患者苏醒延迟,咪达唑仑,药物起效速度维持理想镇静的能力副作用苏醒所需时间对脱离呼吸机的影响,丙泊酚与咪达唑仑比较,比较内容,Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚4d结果：24、48、72和96h后恢复时间 无明显差别说明无明显蓄积作用,资料一,Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑 和丙泊酚镇静，7d丙泊酚用量：38g/kg/min咪达唑仑用量： 2.8g/kg/min丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短,资料二,随机、双盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、脑外伤、多发伤等529例RAMSAY SCORE在3级左右丙泊酚：60.2%时间达目标镇静，苏醒时间 1105min咪达唑仑：44%时间达目标镇静，苏醒时间 1405min,资料三 （镇静24h）,随机、双盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、脑外伤、癫痫、透析等219例RAMSAY SCORE在3级左右丙泊酚：停药至拔管时间7.4h咪达唑仑：停药至拔管时间31.3h,资料四 （镇静13d）,随机、双盲、多中心SICU、MICU、创伤ICU多发伤、MODS、脑外伤、肝衰等322例RAMSAY SCORE在3级左右丙泊酚：苏醒时间0.258.4h，甘油三酯升高咪达唑仑：苏醒时间2.846.8h，达到充分镇静 需要更长时间,资料五 （镇静3d）,起效快，镇静质量高，镇静水平易调整恢复快，恢复质量高易耐受呼吸机和ICU环境控制颅内压更有效对缺血心肌有一定保护作用有效地抑制应激反应,比较结果,丙泊酚咪达唑仑,非去极化肌松药泮库溴铵维库溴铵哌库溴铵,四、ICU常用肌肉松弛药,防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的 通气量下降控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬降低颅内压心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松 药有利于心血管功能的恢复,ICU肌肉松弛药的应用目的,麻醉苏醒不完全疼痛急性术后精神障碍ICU综合征缺氧,五、临床镇静举例,躁动原因,二氧化碳蓄积早期休克早期脑外伤昏迷躁动不耐受气管插管和机械通气高血压患者术后躁动,处理原则,首先明确原因对因结合对症,例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽 成形术、胃减容术、LPC等保证呼吸功能前提下充分镇静待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药短期镇静选用丙泊酚效果良好,麻醉苏醒不完全,例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前 或术后充分镇痛、适度镇静PCA：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑小儿可加用氯胺酮,疼痛,老年男性患者多见，心血管手术后多见一般术后2448h出现可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、 夜晚躁动）丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒长海医院ICU17例，效果良好,急性术后精神障碍,受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等无需镇痛，只需镇静可选用咪达唑仑（抗焦虑）改变环境：尽早转出ICU,ICU综合征,例如急性左心衰所致的肺水肿首先强心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气可选用丙泊酚+吗啡,缺氧,有时面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁动镇静抑制呼吸，加重CO2增蓄积，患者昏迷不醒需要动脉血气监测：动脉血CO2改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管,二氧化碳蓄积早期,低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术 后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）输液、输血、升压、止血,休克早期,意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸 不规则人机对抗导致缺氧首先气管插管保证通气和供氧镇静药+肌松药待原发病改善，先停肌松药再停镇静药,脑外伤昏迷躁动,人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧必须镇静适度镇痛根据具体情况应用肌松药,不耐受气管插管和机械通气,躁动导致血压更高首先镇静平静后应用静脉降压药先停镇静药,高血压患者术后躁动,“按需”镇静，避免“过度”镇静；该动时动，该静时静。一定要考虑对呼吸和循环的影响长期镇静的苏醒和拮抗 阿片：纳络酮 苯二氮卓类：氟吗泽尼 非去极化肌松药：新斯的明,六、镇静注意事项,N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al.,随机、对照研究，128例接受机械通气的成年病人，持续静脉咪达唑仑镇静干预组（每日唤醒）vs. 常规组（需要时唤醒）平均机械通气时间：4.9d vs. 7.3d, P=0.004平均ICU停留时间：6.4d vs. 9.9d, P=0.02对于长期镇静的病人，每日停用镇静药并唤醒病人可缩短机械通气时间和ICU停留时间,谢 谢！,
