KDOQI糖尿病肾病指南课件.ppt

解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治,DM全球发病率仍在不断增加,WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.,糖尿病流行病学,我国DM的发病人数高居亚洲第2位,2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,糖尿病肾病流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,无肾病,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或肾脏替代治疗,死 亡,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,糖尿病肾病各期年进展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG),临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析,纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制,临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,中国糖尿病防治指南Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病肾病患者高血压发病率高,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%),149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg,随访时间(月),IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险(自然对数),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,平均随访SBP(mmHg),IDNT研究强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者:目标血压：130/80mmHg (B)糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗 (A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据,Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70,ACEI的糖尿病肾脏保护作用,Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42S49,ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要终点事件血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件心血管病发病和死亡 中间终点蛋白尿 肾病进展速度 ,Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:1125, ,ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320,ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药,JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,更低的血压值(SBP120mmHg)是否带来更多获益？,ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益共入选10251名患者血压控制对比：SBP控制在120mmHg和140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响随访4-8年，预计2010年初公布结果,ACCORD研究,www. accordtrail. org,糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗(B),临床实践指南四糖尿病肾病的血脂调节,糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法,糖尿病肾病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations，CPR),血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 (C),临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗,糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等,临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗,特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后， 但确定怀孕后必须立即停药(C),临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: (C)监测血糖、血压营养治疗戒烟运动坚持治疗,临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理,总 结,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查目标血压为130/80mmHg无论是否合并高血压，ARB是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件安博维是糖尿病肾病治疗的首选降压作用更强效全程肾保护证据更充足 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB,Thanks for Your Attention,