ICD除颤植入解读课件.ppt

ICD的除颤及分层治疗,Copyright 2003 St. Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division,2,高压放电治疗,3,高压放电治疗,放电面临的挑战放电的电压高达 700-800 伏 (30-36 J)在10-20ms内释放尽量小的体积（在患者皮下植入）设计寿命5年发放200-300次治疗放电,4,高压放电治疗,患者的耐受性患者对除颤脉冲的耐受性根据放电能量而各不相同根据许多进行的试验结果能量 0.03 - 0.5 J “无法忍受”能量 0.5 - 1.0 J “患者一般要求镇静”能量 2.0 J “十分痛苦”,www.ipej.org/0201/anfinsen.htm,5,电容器维护,6,电容器维护,7,放弃治疗 (心动过速终止),8,单向除颤波,单向除颤波仅从基线向单一的方向改变,9,输出波形,双向脉冲可以使用比单向脉冲低的能量除颤负性的第二相通常短于或等于正性的第一相Ventritex是第一种可提供双向除颤波的ICD,10,Phase 1,Phase 2,固定斜率= Joules固定脉宽= Volts,脉宽,斜率=V1-V2/V1 x100,V1,V2,双向除颤波,11,输出波形,双向除颤波有效的理论第一相打乱细胞膜分子，扰乱离子通道，导致心律失常继续第二相恢复细胞膜分子，使离子通道相对恢复，终止心律失常,12,斜率,定义: 在整个脉冲发放过程中，在每一相的结尾，电容器电压下降的比例这一参数用来衡量: ICD 的电容患者除颤电极系统的阻抗放电时间,13,斜率,百分比斜率:在每一相开始与结尾时，电压下降的百分比Tilt = (Vi - Vf)/ Vi x 100%,14,ICD放电的策略,固定斜率 固定能量:St. Jude, Guidant, Medtronic采用这一方法程控释放的能量斜率固定脉宽随阻抗变化而改变,固定脉宽:Ventritex，St. Jude采用这一方法程控电压及脉宽斜率随负荷而改变能量随阻抗的变化而改变,15,可程控的斜率及脉宽,固定斜率出厂值CVRT或Defib斜率独立设定,固定脉宽CVRT或Defib 脉宽独立设定,*Currently under IDE,16,输出波形,单向或双向波形可程控的脉宽或斜率所有高压放电治疗采用同样的波形心脏转律及除颤VT及VF时，除颤脉冲同步释放,17,高压脉冲放电治疗,18,高压脉冲放电治疗,19,高压脉冲放电程控,心脏转律/心动过速区50 - 800 V (固定脉宽)0.1- 36 J (固定斜率)Epic 29 JAtlas 36 JPhoton 29 Joules除颤区域100 - 800 V (固定脉宽)0.1- 36 J (固定斜率)Epic 29 JAtlas 36 JPhoton 29 Joules,20,高压脉冲放电治疗,21,极性可程控,为什么需要程控极性?在某些患者中，极性反转能增加除颤的有效率通常在双螺线管系统中，除颤方向由右室螺线管（远端）到上腔静脉/机壳（近端）,22,可程控除颤向量,高压脉冲放电治疗在双螺线管系统中(SPL or Riata), 可程控上腔静脉螺线管ON 或 OFF允许电流方向改变不需进行有创操作极性反转增加了除颤成功的效率,23,高压电击的极性及向量,可程控的除极向量选择“RV to Can” 为电极设置，以关闭SVC电极右室除颤极性可从出厂设定的正极（+）反转为负极（-）,24,高压电击要点,SJM 使用平板电容器：使得ICD体积更小电容器必须周期性的重整：防止充电时间过长SJM使用双向除颤波可程控的脉宽及电压或可程控斜率推荐斜率设置50-65%当发放高电压脉冲治疗时：治疗脉冲和下一个非窦性波群同步发放如果在充电过程中重新检测为窦性节律，放弃治疗极性可程控，SVC除颤线圈可关闭,25,抗心动过速起搏治疗（ATP),EP,Burst Pacing：发放几次快速性刺激至心脏Burst/Train: 单一系列快速的序贯起搏刺激Ramp Pacing: 在一个burst刺激中，起搏频率逐渐加快Scanning: 在一系列burst 起搏周长自动调整,ATP的基本知识,对于折返性心动过速最为有效在心动过速发作时，通过发放一系 列起搏刺激来终止心动过速仅用于心动过速区域参数周长发放的脉冲数发放的序列数,28,ATP 基本概念,ATP 理论基础: 单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速 将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性ATP的疗效对于 200bpm的VT，是最安全和有效的方法可能无效、加速心动过速或终止心律失常在ATP治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极,29,ATP的程控,30,ATP 参数,ATP 比传统的起搏治疗需要更多能量ATP输出更高，以确保夺获振幅可调节为7.5 V 或 10.0 V (最大)脉宽可调节为1.0ms或1.9ms (最大),31,两个 ATP 治疗区域,32,ATP 治疗的发放,一旦检测到快速性心律失常并且满足了判别标准，ICD将与之后的第一个快速性事件（QRS波）同步发放第一个ATP脉冲ATP刺激与双极心腔内心电图的下降支同步发放体表心电图上，通常显示在QRS波起始后的40-80ms其余的刺激将以VOO模式发放,33,ATP 再检测,为了进行再检测需要再收集6个间期的信息。之后， ICD将与其后的第一个快速性事件（QRS波）同步发放第二个序列的第一个ATP脉冲ATP 治疗基于最初检测的心动过速的频率当心动过速周长改变时，也不会改变除非：Re-adaptive 设为 on,34,ATP,ATP Burst,35,ATP 参数,Burst 周长 (BCL):固定 保持程控值自适应参考心动过速的周长,36,ATP 参数,最小 Burst 周长限制ATP刺激的周长减少加速心动过速的一种安全特性在进行Scanning and Ramp治疗时，使用过短的burst周长，会加速心律失常,37,ATP 参数,Burst 周长,38,ATP 参数,39,ATP 参数,Bursts次数ATP重复次数(1 - 15)Stimuli次数每阵Bursts 中的刺激个数 (2 - 20) 每个 burst 增加刺激个数使每串刺激更长（每阵burst增加1个刺激）,40,ATP Burst 治疗,简单的burst 治疗400 ms X 80% = 320 ms,41,ATP 参数,选择burst的阵数，每阵burst的刺激个数,42,ATP 参数,Scanning每阵burst的周长逐渐变短On (递减)Off每次递减的周长依赖于Scan的步长,43,Scanning,一个Scanning Burst 序列包括多个burst刺激，每阵刺激频率逐渐加快 (周长缩短),44,Scanning: On,400,360,400,350,400,Burst 周长BCL = 90 %Scanning 步长10 ms,ATP 参数,340,45,ATP 参数,Scanning and scan 步长Min BCL (min. burst cycle length),46,ATP 参数,Burst 治疗可再适应,47,Scanning: Off Ramp: Off BCL: 80% No. of Stimuli = 4 No. of Bursts: 4,ATP 参数,Burst 治疗 再适应当一次不成功的治疗后，VT的周长改变，burst周长根据短的VT的周长调整,48,ATP 参数,Ramp 在一阵burst刺激中，间期逐步缩短 On / OffRamp 步长Burst内缩短的步长,49,ATP 参数,Ramp,Intra Burst Step = 25 mS Burst Cycle Length Adaptive 90 %,400,310,360,335,285,50,ATP 参数,RAMP,51,360,335,310,350,325,300,340,315,290,285,275,265,ATP 参数,Ramp + Scanning,400,400,400,52,ATP 参数,每阵burst增加刺激每阵burst中，增加一个刺激,53,ATP 参数,每阵burst增加刺激每阵不成功的burst后，下一阵burst增加一个刺激当 Ramp 设为 On, 以更快的频率增加脉冲 增加脉冲可能提高ATP 的效率总脉冲数在20以内,Ramp: On Ramp Step: 20ms BCL: 252ms Add Stimuli Per Burst: On No. of Stimuli = 3 No. of Bursts: 4,54,ATP参数出厂值,RampOn / Off (出厂值 = Off)Ramp Step（Ramp步长）4 -28 ms (出厂值= 8 ms)Burst Cycle Length（burst周期长度）50 -100 % (出厂值= 85%)200 - 552 msMinimum Burst Cycle Length（最短burst周期长度）148 - 400 ms (出厂值= 200 ms),55,ATP参数出厂值,Number of Stimuli（刺激个数）2 - 20 (出厂值= 8)Add Stimuli Per Burst（每阵burst增加刺激）On or Off (出厂值= Off)Number of Bursts（burst次数）1 - 15 (出厂值= 3)Readaptive Mode（再适应模式）On or Off (出厂值 = Off),56,ATP参数出厂值,Burst ScanningOn or Off (出厂值= On)Burst Scan Step（ Burst Scan 步长）4 - 28 ms (出厂值12 ms)Maximum Step Size（最大步长）8 - 100 ms (出厂值= 52 ms)ATP Pulse Amplitude（ATP脉冲振幅）7.5 or 10 V (出厂值= 7.5),57,ATP参数出厂值,ATP Pulse Width（ATP脉宽）1.0 或 1.9 ms (出厂值= 1.0 ms)Refractory Period after ATP（ATP后不应期）固定于 350 ms,58,ATP疗效的评估,ATP的缺点需要一定时间发放一系列治疗脉冲可能加速VT拖延发放除颤治疗脉冲的时间对于血流动力学状况不稳的患者不适用ATP的优点当采用这种治疗手段时，患者通常症状很轻微不需要充电时间，能迅速发放,