ARDS的机械通气课件.ppt

ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,席修明 2005.4.15,ARDS 危险因素，病理生理，处理和预后,ARDS的病理生理,肺毛细血管通透性增加血管外肺水增多周围小气道和肺泡塌陷(重力依赖区)胸腔压力差增加呼吸功增加氧合恶化,ARDS physiopathology,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,ALI/ARDS缺氧的主要原因是分流增加, 面罩吸氧不能改善氧合时;首先可以选择无创通气改善氧合避免机械通气导致的肺损伤感染和相关并发症,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,随机对照的前瞻性临床研究表明, 无创正压通气与面罩吸氧相比;不能减少气管插管和有创机械通气不能减少住院死亡率 Delclaux C, JAMA 2002 284:2352-2360,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,最近, 8例早期ALI/ARDS患者(平均氧合指数176.7)BIPAP, 全面罩加用肺复张(EPAP 20cm H2O and IPAP 20cm H2O)2分钟EPAP根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定氧合指数从177增加至263无创通气的耐受性很好, 仅有2例患者改为有创通气全部患者存活出院仍需随机对照的临床研究 Carmen S, Current Opinion in Critical Care 2005 11: 18-28,Stepwise PEEP recuitment manuever and PEEP titration during noninvasive ventilation in ARDS,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,ARDS患者一旦需要有创通气, 常需要高FiO2和MV维持动脉氧分压与二氧化碳分压Nuckton报道179例早期ARDS患者的死腔通气增加, 死腔率是死亡的独立危险因素 Nuckton TJ N Engl J Med 2002; 346:1281-1286Gattinoni报道俯卧位通气后PaCO2降低的ALI/ARDS患者存活率升高 Gattinoni L Crit Care Med 2003 31: 2727-2733,ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线,ARDS患者的常规胸部影像表现为弥漫性，肺实质的渗出CT却表现为非同质的病变区域,ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线,ARDS患者的CT影像改变受下列因素影响病原学（肺内或肺外，原发或继发）机械通气的设置（PEEP、VT和肺复张）病人的体位（俯卧位时密度影会再分布）时间（长时间ARDS造成肺实质的纤维化，支气管血管扭曲变形，胸膜下形成囊泡。此时PEEP和肺复张的作用减弱或消失，小剂量激素可能有效,闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤,ARDS患者表现为肺顺应性下降和阻力增加这些表现可在P-V曲线的吸气支上反映出来，向右下方移动，出现上下“拐点”重要的发现，在ARDS的呼气支上同样的压力下出现不同的容量，容量的多少受最大吸气压的影响,Concept of P-V curves envelopes in ARDS to set the mechanical ventilation in ARDS,闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤,ARDS 的保护性通气概念避免肺泡过度膨胀避免肺泡反复关闭与开放,ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理,ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象 ZEEP 大量肺泡塌陷 PEEP下拐点2cm H2O,20-30%肺泡塌陷 RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷 RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V闭合曲线的最高点是多少?目前最高的报道是80cmH2O, 用于抢救最重的ARDS患者 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,P-V曲线最高点的影响因素ARDS的类型ARDS的严重程度ARDS的病程胸壁的顺应性病人的体位,最大肺复张（P-V曲线最高点）受下列因素影响,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,Gattinoni 指出“作用于肺泡的最重要的力是压力/张力(stress/strain)Stress相当于跨肺压, strain相当于Vt/EELV, 是产生气道压力和潮气量的主要动力,ARDS应用RM的循证学证据,Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP 35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP结果, 28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P0.001 Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,ARDS应用RM的循证学证据,随后的分层分析, 根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP16cmH2O)结果, PEEP12cmH2O,特别是16cmH2O, 28天生存率明显改善 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218,不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同,ARDS应用RM的循证学证据,Ranieri的研究证实, 小VT高PEEP可降低支气管肺泡的渗出和血中TNF, IL-8, IL-6的水平 Ranieri VM, JAMA 1999; 281: 77-78最近,Takeuchi 报道灌注损伤的山羊ARDS模型, 用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤 Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682-692,肺复张的方法,CPAP( 40cmH2O, 40秒)22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20 3%为无效组(n=11), PaO2/FiO2增加175 23%为有效组有效组患者肺和胸壁弹性较好, 机械通气的时间较短, 血流动力学更稳定 Grasso S, Anesthesiology 2002; 96:795-802,肺复张的方法,间断连续叹气呼吸( Sigh)10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分钟,上述效应回到原来状态 Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880,肺复张的方法,间断高压力控制通气10例ARDS病人,VT=6ml/kg, PEEP下拐点上2cm随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次. (2) 3次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次(2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害 Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163,肺复张的方法,压力控制固定,间断高PEEP17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg, PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不断升高PEEP水平, 25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张(PaO2+PaCO2400mmHg5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2从178.4 76.5升高至487.8 139.1mmHg6小时后,通过滴定式的调整PEEP(15-20分钟降低一次),PaO2+PaCO2仍维持在521.4 95.4的水平在降低PEEP的过程中,PaO2突然下降表明这是维持肺泡开放的最小PEEP Okamoto VN,2003 ATS-International Conference abstract,肺复张的方法,俯卧位通气可使背部区域压力减轻（胸腔压，心脏和纵隔的重力），产生持续的复张力50-70%的ARDS患者氧合可以改善Gattinoni的随机对照研究表明，俯卧位通气只能改善重症ARDS PaO2/FiO212ml/kg)患者10天生存率，提示重症,早期ARDS适用 Gattinoni L, N Engl J Med 2001;345:568=573,PEEP-维持肺复张的重要手段,2000 NIH ARDS Network的研究发表后,最近, 发表了一个前瞻性,随机对照研究,共549AIL/ARDS病人小潮气量通气比较低PEEP( 8cm)和高PEEP( 13cm)的疗效结果, 两组病人的预后无显著差异 ARDS Clinical Trial Network, N Engl J Med 2004,327-336,PEEP-维持肺复张的重要手段,电阻抗胸部影象(EIT)检查表明 ARDS病人用逐步增加PEEP的肺复张方法可增加肺容量和肺组织中复张的比例高水平的PEEP(18-26cmH2O)才能维持肺开放, 保证小潮气量通气时气体分布更均匀气体在肺内分布均匀,能够防止肺泡过度膨胀和反复开放塌陷,PEEP-维持肺复张的重要手段,Borges的研究11ARDS患者, CT扫描, 气体交换和血流动力学监测ZEEP6分钟后测定上述指标CPAP 40cmH2O, 40秒, PEEP 大于下拐点2cm, Vt=6ml/kg肺复张(PEEP从25逐步升至45cmH2O) 后,PEEP设定在25cmH2O, 呼气象做CTPCV=15cmH2O, RR=10,PEEP-维持肺复张的重要手段,结果CT扫描表明无气区-组织塌陷区,ZEEP时为63.7%, 开放肺后为28.6%, 最大肺复张后达到4.7%PaO2/FiO2从ZEEP时的92.3到开放肺后的256.7, 最大肺复张后达到394 Pulmonary Dvision, University of Sao Paulo;2002,PEEP进行肺复张时的CT变化,PEEP-维持肺复张的重要手段,De Matos报道,12例ARDS病人逐步升高PEEP肺复张, ( 10,15,20,25,30,35, 45, 25,20,15,10) PVC=15cmH2O复张后PEEP25cmH2O时气体分布最好12病人的平均机械通气时间9天医院生存率75% De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2004; 169A702,用PEEP进行肺复张后气体在肺内的分布（4个区）,用PEEP进行肺复张后气体在肺内的分布（4个区）,PEEP-维持肺复张的重要手段,Sipmann报道6例ARDS患者用EIT监测, 上部肺的下拐点压力为16cmH2O, 下部肺下拐点的压力为23.5 cmH2O, 全肺P-V曲线下拐点压力为16.4cmH2OEIT可为临床提供肺泡开放和关闭压的重要信息 Sipmann FS, Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:A488,结论,ARDS患者最佳机械通气通过肺复张和适当的PEEP, 减少呼吸机管路的断开, 达到以下目的避免肺泡再塌陷减少肺的压力/张力肺通气更加均匀EIT提供的3维图象, 可在病人床旁监测肺局部的通气情况, 以便为ARDS患者提供最佳机械通气,