脑脊液相关课件.pptx
脑脊液相关,2018-08-21,1,.,脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF),无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。是血浆的低蛋白产物，不断地进行交换和吸收，因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境，也是一个动力学的介质。与血液循环相对应地被称为“第三循环”。,2,.,CSF系统的解剖,CSF系统由两个相连的腔隙所构成：. 1.间质间隙：包绕着各种脑细胞成分。 2. CSF腔： 包绕着脑和脊髓。 这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的。因而脑室-脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室。脑脊液属于细胞外液。,3,.,CSF的生成部位:,侧脑室中的脉络丛(主).第三.四脑室产生.极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.室管膜和脑实质也产一生部分CSF.即所谓双重来源学说.,4,.,脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。也有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用。如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。,5,.,CSF的分布,正常成年人CSF总量为110200ml，平均130ml，其生成速度为0.30.5ml/min，每日生成400500ml。亦即人体的CSF每天可更新3-4次。占体内水分总量的1.5%.分布如下: 1. 每个侧脑室1015ml. 2.第三.四脑室共约含510ml. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含2530ml. 4.脊髓蛛网膜下腔约含7075ml。在婴儿期约有40一60毫升，在幼儿期约有60100毫升，在少年期约有80120毫升。,6,.,CSF的循环（活水）,CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室外侧孔和正中孔脑与脊髓蛛网膜下腔矢状窦旁的蛛网膜颗粒上矢状窦静脉系统。 通常CSF的流动具有一定的方向性，皆朝着一个方向流动。,7,.,8,.,在上述CSF循环通路中,室间孔.中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.,9,.,CSF的吸收,1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.4.脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。,10,.,CSF的功能,1.支持和保护作用.2.脑与脊髓活动的内环境.3.作为脑内运输的介质.4.下水道样的淋巴样的引流作用.,11,.,压力测定,12,.,一、初压,穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.76kPa(80-180mm水柱，40-50滴/分)或40-50滴/分，随呼吸波动在10mm水柱之内。儿童为0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生儿为0.098-0.14kPa(1014mm水柱)。观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。,13,.,1、压力增高见于：(1)颅内各种炎症性病变：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎。(2)颅内非炎症性病变：脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑肿瘤、脑脓肿(未破者)、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅内静脉窦血栓形成、脑积水、脑损伤、癫痫大发作、铅中毒性脑病等。(3)颅外因素：高血压、动脉硬化、某些眼病、头部局部瘀血或全身瘀血性疾病等。 (4)其他因素：咳嗽、喷嚏、压腹、哭泣、深呼吸时等。,14,.,2压力降低见于：(1)脑脊液循环受阻：枕大区阻塞、脊髓压迫症、脊髓蛛网膜下腔粘连、硬膜下血肿。(2)脑脊液流失过多：颅脑损伤后脑脊液漏、短期内多次放脑脊液、持续性脑室引流。(3)脑脊液分泌减少。(4)不明原因的颅内压降低(低颅压症候群)。(5)穿刺针头不完全在椎管内。,15,.,二、压力动力,（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）：用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。结果判断：无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa(60毫米汞柱)时可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。,16,.,（2）压腹试验（Stookey试验）：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。,17,.,（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰椎2-3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别。可以粗测腰椎2-5之间有无梗阻。,18,.,（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，但压迫另侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。,19,.,三、终压,放出脑脊液后所测得的压力，当低于原初压的1/2时常为异常。正常人放液2-3毫升后的脑压降低一般不超过0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不变。若放液3-5ml后压力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，应考虑椎管内或枕骨大孔处已有不同程度的梗阻，梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。,20,.,脑室外引流护理,21,.,引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,脑脊液漏,27,.,是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。主要症状表现为颅外伤后耳鼻流出清液的现象。脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。,28,.,1.病因及发病机制,（1）颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。（2）颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。（3）颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随黏膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。（4）颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。（5）脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。,29,.,2.分类,（1）根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。（2）根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。,30,.,临床表现,1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。,31,.,3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或反流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第、1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。,32,.,5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁黏膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。,33,.,检查,1.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。2.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。,34,.,诊断,1.颅前窝底骨折有1/41/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非黏性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断（纱布）。3.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：脑脊液外溢、外漏；邻近软组织迟发性瘀斑；邻近颅神经损伤；合并不同的程度的脑挫裂伤。,35,.,鉴别诊断,若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意借助辅助检查予以鉴别。,36,.,治疗,外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好。超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。因严重颅内感染死亡者占0.2%。,37,.,1.非手术治疗,（1）卧床、头部抬高30（鼻漏）、患侧卧位（耳漏），至脑脊液漏停止2-5天。（2）清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染（通畅）。（3）避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。（4）保持大、小便通畅。（5）成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。（6）3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流37天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎（亦有提出禁腰穿）。（7）预防性应用抗生素尚有争议。,38,.,2.手术治疗,（1）外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在1014天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。（2）早期手术的指征脑脊液切口漏（皮漏）；颅骨骨折裂隙超过3mm；脑脊液漏出量历经1周仍不减少；并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。,39,.,（3）颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。（4）颅内修补法-脑脊液耳漏修补术岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。（5）颅外修补法目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。,40,.,（6）手术注意事项无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除黏膜和骨膜，露出骨面。移植材料要足够大。颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。,41,.,（7）颅内、颅外修补术失败的常见原因漏口位置判断不准确。漏口在不同部位形成多发。损伤部位大或深在。修补材料选择不当或不够大。颅内压过高，影响移植物存活。并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。并发自发性或医源性脑脊液漏。,42,.,（8）脑脊液伤口漏的治疗一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液。,43,.,护理,1. 严密观察生命体征，及时发现病情变化。2.有脑脊液漏者要绝对卧床休息。3.有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无菌棉垫，并随时更换；加强口腔护理。4.指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。5.做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。6.有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。7.遵医嘱按时给予抗菌素。,44,.,
