静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价课件.ppt
静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价,背 景,发病率高、死亡率高、漏诊率高世界性的医疗健康保健问题！,VTE = DVT PTE,2,在静脉血栓栓塞预防方面的共识,NIH (US): National Institutes of HealthACCP (US): American College of Chest PhysiciansAAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons“THRiFT” -Thrombo-embolic Risk Factors consensus groupInternational Union of Angiology (IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,3,术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,4,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,降低PTE、DVT发生率，病死率,建立VTE预防常规措施,Text,Text,2011.12卫生部三级医院综合评审标准,评估大型手术，高危手术VTE风险,5,6,静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。,7,静脉血栓栓塞症风险评估量表,8,Wells 量表,是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法包括Wells DVT评分和Wells PTE评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法1,9,Wells DVT 量表,低危： 0分； 3%中危：1-2 ； 16.6%高危： 3分 74.6%评分2分+ D二聚体（-）可安全地排除DVT诊断, 而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2,*若双下肢均有症状，以症状多者为准,10,Wells建立了两种解读结果标准：一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗 2为低度可能， 3.4% 26为中度可能, 27.8% 6为高度可能， 78.4%1 另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者） 低度可疑（4分） 高度可疑（4分）,Wells PTE 量表,11,Wells 量表临床应用评价,适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层不足： 1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性， 2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用,12,Geneva量表及修正Geneva量表,Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是Le Gal等通过对3个中心急症患者的研究，在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的2,13,04，低度可能；58，中度可能；9，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%,03，低度可能；410，中度可能；11，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%,Geneva量表,修正Geneva量表,增加了恶性肿瘤，不对称下肢疼痛，下肢深静脉触痛和单侧水肿，咯血对心率划分得更加细致去除了血气分析和胸片相关变量,减少了不稳定因素对结果的影响,14,Geneva量表的临床应用评价,适用对象：疑似PTE患者优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，不适合用于指导VTE预防措施的使用,15,Padua 预测量表,2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8个VTE风险因子（癌症，VTE既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具22012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施3,Kucher N, et al. N Engl J Med. 2005;352:969-77.Barbar S, et al . J Thromb Haemost. 2010;8:2450-7.Kahn SR，et al. Chest. 2012;141:e195S-226S.,16,Padua 预测量表,判定标准：4分，低危；4分，高危,17,Padua 预测量表临床应用评价,适用对象：非手术住院患者优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险；简单易操作不足： 纳入危险因素较少； 仅在内科住院患者中进行了验证研究； 风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施,18,Caprini血栓风险评估模型历史悠久,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,19,Caprini量表纳入的VTE危险因素,20,Caprini血栓风险评估量表,21,研究显示：Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VTE高危人群,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,22,四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究,23,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（1）,Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score in Three RAMs,结论：相比较于Kucher 和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险的准确性更高,24,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）,Table 2 The association between Caprini risk levels and the risk of VTE,结论： Caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者（包括内科和外科住院患者）中可以有效识别VTE高危人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用,25,四川大学华西医院Caprini量表前瞻性验证研究-进行中,纳入研究对象,纳入人群：2013年5月 2014年5月期间，华西医院呼吸ICU新入院患者 纳入标准：年龄18岁，住院时间3天,陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究，期待将结果与大家分享,26,Caprini血栓风险评估模型临床应用评价,适用对象：内外科住院患者优点： 1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2）对患者进行个体化的VTE风险评分，有利于指导个体化的预 防治疗 3）将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强 4）适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足：暂缺乏前瞻性验证研究,27,其他静脉血栓风险评估量表,28,静脉血栓风险评估量表比较,29,谢谢聆听,30,31,
