胸痛鉴别诊断与急救处理课件.ppt

胸痛鉴别诊断与急救处理( Acute chest pain ),内容概述病因与发病机制诊断思路与“胸痛”有关需紧急处理的几个疾病标准化分诊总结,目的认识胸痛的危险性培养急诊医师的意识记住几个与“胸痛”有关需紧急处理的疾病认识及时与患方沟通的重要性,概述,胸痛病人是急诊最常见的病人群。以急性胸痛为主诉的病人占急诊病人的5-20%，在三级医院里更是占了20-30%,概述,胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性区别较大，可能预示有严重的不良预后，如急性冠脉综合征、主动脉夹层等。处理不当，将造成严重后果！,概述,时间就是生命,概述,急性胸痛病因复杂、确诊难度大。漏诊可能致命国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力识别出致命性胸痛是急诊医生面临的巨大压力之一。,诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别致命性胸痛 急性冠状动脉综合征(ACS) 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 食管破裂其次是排除低危患者,胸痛总论,胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛主要病因大体上包括以下几个方面:,病 因,胸痛总论,病因（多样性）,胸壁病变,膈下脏器病变,胸内结构病变,功能性疾病,1、胸内结构病变：（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS占急性胸痛的大部分；其次是急性纤维素性心包炎。,病 因,胸痛总论,（2）非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括大血管、肺脏、气管、胸膜、食管、纵隔等,在病理状态下都可以引起胸痛。,病 因,胸痛总论,主动脉病变: 主动脉夹层肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛,病 因,胸痛总论,2、胸壁组织病变:构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛,病 因,胸痛总论,3、膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛4、功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等,病 因,胸痛总论,心源性胸痛：急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、急性心梗）急性心包炎,主动脉病变：主动脉夹层,肺部疾病肺栓、气胸、肺炎、肺癌等胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等,食管疾病食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂综合征等,纵隔病变食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变等,肋软骨炎、肋骨骨折、带状疱疹等,胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等脏器的病变罕见情况下可以只表现为胸痛,发病机制,凡因缺氧、炎症等刺激胁间神经感觉纤维、支配心脏主动脉交感神经纤维、支配气管支气管迷走神经感觉、膈神经感觉纤维。牵涉痛与放射痛 牵涉痛：内脏器官的痛觉纤维进入脊髓后，与由皮肤传来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元上行途径传导。 放射痛：感觉神经根、神经干、神经分支受刺激后，冲动沿神经分布区投射，使病人感觉疼痛。,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等,胸 痛,发病机制,心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节。,不同脏器疼痛产生类似特征及相近的部位,发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌,症状,胸痛总论,部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位, 且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变带状疱疹肋软骨炎,症状,胸痛总论,心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主,胸痛总论,胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等,根据胸痛部位简单判断病因,心前区：心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹,胸部侧面：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,根据胸痛部位简单判断病因,右侧胸痛：肝脏或膈下病变（相关性不大）,心尖区或左乳头下方：功能性胸痛，结肠脾曲综合征等。,放射痛：放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变,性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感,症状,胸痛总论,气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀,症状,胸痛总论,疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持续115min不等而心肌梗死疼痛持续数小时，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性,症状,胸痛总论,影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧,症状,胸痛总论,伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂和大块肺梗死,症状,胸痛总论,伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能,症状,胸痛总论,首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰,体格检查,胸痛总论,气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据皮肤的变化：疱疹,体格检查,胸痛总论,血常规心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱胸片、胸部CT腹部B超等,辅助检查,感 染,心 梗,气胸、夹层,肝 胆,辅助检查,(1)X线检查：必要时，加作CT或MRI诊断，准确率更高。 (2)心电图检查:除了解心率、节律外，有无典型急性心肌梗死图形，有无单纯S-T、T改变或心律失常。1导ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高。,辅助检查,(3)B超 有无肝脓肿、肝内占位性病变，超声心动图可帮助心脏疾病诊短。 (4)血常规 有无贫血、有无白细胞及中性粒细胞升高，特别注意有无原始粒细胞出现。 (5)血清ALT、LDH、CPK、肌红蛋白、肌钙蛋白有无升高。,不应过于倚重辅助检查,对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。其次才是借助仪器的检查。切忌一切依赖仪器！,急性胸痛的辅助检查顺序,心电图有多重要？,心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明确的诊断。猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性心肌梗死导致的室颤。如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的检查就相对安全了。动态观察心电图变化。,心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时有ST段抬高的患者早期病死率最高,ST段压低患者的病死率中等, T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志，新出现ST段抬高的患者80%-90%为急性心肌梗死。,化验检查,肌钙蛋白:cTnT和cTnI对诊断急性心肌梗死的特异性与敏感性最高，能鉴别出CK-MB 所不能检测出的心肌损伤。 血清心肌酶:血清CK（同工酶CK-MB）、LDH（同工酶LDH1）。D-Dimer在急性心肌梗死和急性肺栓塞时均可升高，尤其是对肺栓塞的诊断有一定的帮助。低于500ug/L可基本排除急性肺动脉栓塞。急性肺栓塞时大多数病人血气分析可出现不同程度的低氧血症伴低碳酸血症。,放射检查,X线检查最有帮助的是自发性气胸。急性主动脉夹层时普通线下可见纵隔增宽且有搏动，其可靠性可达40%-50%。增强CT和磁共振能显示裂口的部位及真假腔，可为夹层动脉瘤提供诊断意义的依据。主动脉逆行造影是主动夹层最为可靠的检查手段。,急性肺栓塞时普通线胸片上可出现底部朝向胸壁的三角形阴影，但特异性不高。螺旋是急诊诊断肺栓塞的一种较好的方法。当发生肺栓塞时可发现栓塞以下的肺段实变。通气-血流扫描诊断肺栓塞具有较高的特异性和灵敏性。,彩色超声及多普勒检查,彩超和多普勒可用于大动脉夹层的检查，但其具有一定的局限性。急性心肌梗死时二维超声心动图可见梗死的部位室壁运动低下、运动消失或反常运动。超声还可用于鉴别胆石症、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。,胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性的辅助检查,处理原则,胸痛总论,具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征 同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者,处理原则,胸痛总论,急性胸痛的处理流程,胸 痛,生命体征,稳定生命体征,必要的检查,必要的检查,明确病因,病因治疗,平稳,不平稳,基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急性胸痛的处理对策,诊断思路,急诊医生需要在大量的患者中间快速准确地甄别出危重患者，即“真正的”急诊患者。面对一个急性胸痛患者,首要的任务是根据患者既往的病史,目前的症状、体征、心电图结果以及其他实验室检查结果，判断该患者是否存在威胁生命的疾病-判断危险度!,诊断思路,病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、CT、酶学等）,几种急诊常见高危胸痛,急性心肌梗死,发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩，左上肢，颈或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有出冷汗胸闷，气短，胸部紧束感，濒死感及恐惧感。有约20%-30%的急性心肌梗死患者的症状不典型如表现为牙痛，肩背疼痛，猝死等。,诊断要点,男性多见，40岁以上多发，有糖尿病，高血压及既往有冠心病者多发。胸部压榨性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁，出冷汗，濒死感。心电图有相应导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化。CK、CK-MB 、TnT或TnI明显升高。冠脉造影。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支6段重度狭窄,女，62岁，右冠状动脉多发重度 狭窄，与DSA对照,冠状动脉支架植入术后,对于突发急性胸痛的患者(尤其是年龄较大的不一定 男性患者)：短时间留观进行动态的心电图和心肌标志物的检查是避免漏诊的可靠措施！,基本处理,限制活动、保持镇静。心电监护，吸氧，开放静脉通道。准备好除颤仪。,镇痛、镇静：吗啡5-10mg，或度冷丁50-100mg，患者烦躁者可给予安定10-20mg，肌内注射。极化液：10%葡萄糖+硝酸甘油10mg+10%氯化钾+普通胰岛素8单位静滴。抗血小板治疗：,心律失常处理,房扑或房颤：西地兰0.4mg，静滴。频发室性早搏或阵发室性心动过速：胺碘酮或利多卡因。,室扑或室颤：立即直流非同步电除颤，200J。缓慢心律失常：可用阿托品、654-2或异丙基肾上腺素；安置临时起搏器。,心源性休克的处理。 心功能不全的处理。冠状动脉搭桥术。,再灌注治疗,溶栓：适用于胸痛发作12小时以内段抬高，年龄75岁以内者。PTCA：即对急性心肌梗死病人进行直接冠状动脉成形术。可明显提高冠状动脉的再通率。溶栓+ PTCA：可尽量缩短干预的时间，提高再通率。急性冠脉综合征诊治流程图.doc,肺栓塞,肺栓塞最易发生于房颤伴心力衰竭、肿瘤、创伤(尤其是骨盆骨折)、妊娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机及口服避孕药者。除胸痛外，这类病人还伴有呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥及惊惧或濒死感。较大面积的肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥为首发表现。,主要表现,呼吸加快。50%患者脉搏大于100次分。血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象。急性肺动脉高压和右心功能不全征象。紫绀。肺部湿啰音。,诊断要点,长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴心房颤动、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发。突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀、躁动、肺部啰音。D-Dimer大于500ug/L，血气分析示低氧血症伴低碳酸血症。胸部X片见基底朝向胸壁的三角形阴影，螺旋CT增强后可看到肺动脉分支内的血栓及相应区域梗死后的楔形实变阴影，肺通气-血流扫描见肺组织放射性充盈缺损。,病例（CT肺动脉成像）,病例（CT肺动脉成像）,肺栓塞处理,卧床休息，吸氧， 止痛，高浓度吸氧。合并休克应抗休克治疗 。溶栓治疗：溶栓的时间窗一般定在14天以内。溶栓应尽可能在肺栓塞诊断明确的情况下进行。,再灌注治疗 尿激酶。 链激酶。 抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素及华法林。,外科或介入取栓：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。可疑肺栓塞诊治流程图.doc,急性夹层动脉瘤,75%-87%发生于长期高血压的患者。夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血。突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛是本病最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后背及上腹放射、常难以忍受。,体格检查,血压在疼痛发作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降低，缓解后血压上升。疼痛发作后心底部出现收缩期及(或)舒张期杂音，可在大动脉分支处出现收缩期杂音。胸锁关节搏动。,诊断要点,既往高血压及动脉粥样硬化病史。突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克。脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征。X线下纵隔增宽，且有搏动。CT、磁共振、彩色多普勒超声及主动脉逆行造影显示裂口的部位及真、假腔。,主动脉夹层,主动脉夹层,胸部正位片,主动脉CTA、MRA,病理分型,主动脉夹层,处理,急性大动脉夹层的急诊处理原则是尽量减少动脉夹层的发展。在急性期主要是镇静、减少心输出量及控制血压。要尽可能地将病人的血压控制在较低的水平(一般在110/70mmHg以下，心率60-80次/分)。,镇静：吗啡、度冷丁。受体阻滞剂：控制心率、降低心肌收缩力、降低心脏向主动脉内的射血速度。降压：硝普钠、乌拉地尔。,手术治疗,主动脉内膜开窗术。人工血管移植术。介入性治疗：置入支架。,自发性气胸,自发性气胸容易发生于患有慢性阻塞性肺病的病人或既往有肺大泡病史。特发性气胸。自发性气胸的特点为突然用力，憋气或咳嗽后出现剧烈刀割、针刺样的胸痛，有时可放射到肩、臂、颈、心前区及上腹部。胸痛多伴有呼吸困难、胸闷、憋气。,自发性气胸根据裂口的状态和胸腔内的压力分为：闭合型气胸、开放性气胸和张力性气胸，其中最危险的是张力性气胸。典型的自发性气胸可发现患侧胸部饱满，叩诊音增强，呼吸动度减弱或消失，呼吸音、语颤减弱或消失，气管向健侧移位。,张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。,诊断要点,既往有慢阻肺或肺大泡病史。表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓。紫绀、患侧胸廓饱满、呼吸音减弱或消失。胸片可见患侧肺纹理消失，透亮度增加，肺压缩。,治疗,张力性气胸应迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压迅速减压，以保全病人的生命。后行胸腔插管和水下封闭引流。预防感染 。,自发性食管破裂,spontaneous esophageal rupture,病因,发生于腹内压骤然升高的情况下，约7080的病例在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者较多见。用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痈发作及举重。当用力吞咽时食管壁承受的压力突然增加，可引起食管破裂。,临床特点,剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛。疼痛的部位与食管破口的位置有关，食管上段破裂常诉胸痛、中段破裂诉腹痛、下段破裂诉腹痛和背痛。吞咽或呼吸时疼痛加重。常伴有呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低等，病情危重，进展迅速，由于剧烈疼痛、失血多等因素可很快发生体克。,空气及内容物自食管破裂处外逸至纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿。气体经纵隔至而部、颈部和胸部形成皮下气肿。纵隔胸膜破裂后，继发形成气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重者可发生脓毒血症及中毒性体克。后期可发展为多器官功能障碍综合征，如治疗不及时或措施不当病情可进一步恶化，以致发生多器官功能衰竭，病死率逐渐升高。,辅助检查,90胸片均有一侧或双侧液气胸或积液。造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内。胸腔穿刺胸腔积液化验淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物残渣。口服亚甲蓝(美蓝)引流出蓝色胸液可确诊。,治疗,急诊处理。一经确诊，立即急诊手术。,急性胸痛包括很多种疾病，以上所讲的是急诊遇到最多，也是最为危险的5种疾病，作为急诊医生一定要对这5种胸痛提高警惕，并且要很好地掌握这5种疾病的临床表现、诊断和急诊处理的正确思维方式。,几点启示,一定要时刻保持对这些疾病的警惕性。一定要掌握这些疾病主要的临床特征。要有鉴别这些疾病合理流程思维。要能够合理安排利用必要的检查手段。,急诊胸痛的标准化分诊流程和管理,为什么分诊？,10%胸痛主诉患者。识别危及生命的几种胸痛非常重要。为避免不良后果，有一部分患者收治入院。其中很大部分排除了高危情况（矫枉过正）。额外产生费用：50-80亿美元。2-8%心肌梗塞漏诊。,预诊分诊是患者到达急诊后首先面对和最为重要的一步。决定患者得到何种程度和级别的关注。必须尽快分出低、中、高。,目标,快速筛查高危并给予紧急处理。缩短胸痛患者在急诊的停留及等候时间。降低低危胸痛患者的住院率。减少过度医疗引起的有限医疗资源的浪费。,如何分诊,询问病史。进入绿色通道并行心电图检查（最好18导联）。分别放置抢救室、留观室或一般处理。重点关注：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等,总结,客观、严谨、规范、标准化分诊才能达到国际预检系统核心“四个正确”：正确的时间、正确的地点、给正确的患者正确的医疗护理。减少漏诊，同时减少资源浪费。国际先进的医院有胸痛诊治中心，其分诊流程可借鉴，但不可机械照搬。,心电监护、吸氧,病史及体格检查,危险因素评估，阅读心电图并与救护车比较，尽快行胸片检查,排除心源性胸痛,可疑肺栓塞，主动脉夹层或心包炎,心彩超及D-二聚体,多层螺旋CT扫描,肺血管造影或通气灌注显像,核磁共振扫描,怀疑缺血性胸痛,血清标志物、心电图动态观察比较,冠状动脉造影,总结：意识决定一切,胸痛的鉴别诊断重点在于识别出有致命性的疾病，病史询问是极其重要的鉴别诊断手段。可以根据病史的提示进一步通过体检、心电图、胸片、心脏彩超以及心肌标志物等检查而确诊。尽早对疾病进行危险评估，识别胸痛的危险程度，诊断思路应从高危到低危，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。,高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。作好沟通解释工作!,识别、处置、告知：胸痛常涉及的疾病,大家辛苦了！,