脊柱脊髓损伤课件.ppt

,诚信 仁爱 严谨 创新,脊柱脊髓损伤 骨三科 阚阔,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,1,一、概述 脊柱脊髓损伤常发,发生于工矿、交通事故,战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见,平常时期,其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下,如战争、地震时,其发病率更高,可达10.214.8。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,2,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,二、病因（一）脊柱骨折分类1.根据受伤时暴力作用的方向可分为屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。2.根据骨折后的稳定性可分为稳定型和不稳定型。3.Armstrong-Denis分类是目前国内外通用的分类。分为压缩骨折、爆裂骨折、屈曲牵张、骨折脱位。,2022/11/30,3,4.按部位分类可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。5.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,4,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,脊柱三柱的概念：前柱：前纵韧带、椎体前1/2、前方的纤维环。中柱：椎体后1/2，后方的纤维环和后纵韧带。后柱：由后方的骨和韧带复合体组成（椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、关节囊、黄韧带）；前柱、中柱、后柱分别承受40%、30%、30%的力，因此累及双柱被认为是不稳定的骨折。,2022/11/30,5,各型骨折的病理解剖特点,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（1）伸展型骨折主要表现为关节突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫。轻者有感觉障碍，重者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带可完全断裂，但临床上并不多见。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此时多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征常见于颈椎，其次为胸椎，在腰椎节段十分罕见。,2022/11/30,6,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见。当椎体前缘压缩超过垂直径的1/2时，该节段即出现一个约18的成角畸形；当椎体前缘压缩2/3时，这一角度可达25左右；椎体前缘完全压缩时，成角可达40（图1）。因此，被压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大，并出现以下后果：,（2）椎体压缩骨折,2022/11/30,7,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,椎管矢状径减小其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者（图2）。,2022/11/30,8,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,椎管延长由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过10%时（图3）。,2022/11/30,9,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（3）椎体爆裂骨折这种类型的骨折椎体后缘骨片最易进入椎管，常可出现以下后果：,2022/11/30,10,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,脊髓受压压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物，并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖学基础（图4，5）。,2022/11/30,11,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,图5 腰椎椎体骨折伴脊髓损伤,2022/11/30,12,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（4）椎节脱位除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因（图7）。同时，这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。,2022/11/30,13,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,14,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（5）侧屈型损伤其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。,2022/11/30,15,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（6）其他类型包括目前发现较为多见的急性椎间盘脱出（尤多见于颈椎，图8）、单纯的棘突骨折和横突骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折（chance fracture）等，近年来在临床上也不少见（图9）。,2022/11/30,16,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,17,（二）脊髓损伤病理及类型,1.脊髓休克。2.脊髓挫裂伤。3.脊髓受压。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,18,脊髓损伤的病理改变分型由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击、牵拉、挤压及其他外力作用后，均可引起比想像更为严重的损伤，其病理改变主要表现为脊髓震荡、脊髓实质损伤及脊髓受压三种状态，但在临床上常将其分为以下六种类型。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,19,（1）震荡是最轻的一种脊髓损伤，与脑震荡相似，主要是传导暴力通过脊柱后部传到脊髓，并出现数分钟至数十小时的短暂性功能丧失，在临床上较为多见。这一类型的脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，因此其生理功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,20,（2）脊髓出血或血肿指脊髓实质内出血，这在血管畸形者更易发生。其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量出血者，血肿吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复；严重的血肿易因瘢痕形成而预后不佳。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,21,（3）脊髓挫伤脊髓挫伤的程度有较大差别，从十分轻微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂（软化和坏死）不等，并随着时间的延长，由于神经胶质和纤维组织增生等改变，继而导致瘢痕形成、脊髓萎缩以致引起不可逆性后果。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,22,（4）脊髓受压髓外组织，包括骨折片、脱出的髓核、内陷的韧带、血肿及后期的骨痂、骨刺、粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物（弹片、内固定物及植骨片等）可造成对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等，从而改变且加重了脊髓的受损程度。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,23,（5）断裂除火器伤外，脊柱脱位超过一定限度时，脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外形上看，硬膜囊大多保持完整；但骨折脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同时断裂。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,24,（6）脊休克与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。这种表现实质上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果，一般持续24周，合并感染者持续时间延长。当脊休克消失后，脊髓的恢复因损伤程度的不同而有所差异。横断性脊髓损伤者的运动、感觉及浅反射功能不恢复，反射亢进，并有病理反射出现；不完全性损伤者的脊髓功能则可获得大部分、部分或少许恢复。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,25,以上为脊髓损伤的类型，但脊髓内的病理改变则视伤后时间的长短而不同。脊髓实质性损伤一般可分为早、中、晚三期。早期指伤后2周以内，主要表现为脊髓的自溶过程，并于伤后48h内达到高峰。中期为伤后2周至2年以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，由于成纤维组织的生长速度快于脊髓组织，而使断裂的脊髓难以再通。后期主要表现为脊髓组织的变性改变，其变化时间较长，一般从伤后24年开始，持续可达10年以上，其中微循环改变起着重要作用。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,26,临床表现 1.脊柱骨折 有严重外伤史，如高空落下、重物打击头 颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,27,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2.合并脊髓和神经根损伤。脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能均受到损害。,2022/11/30,28,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,脊柱脊髓伤的临床特点视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。,2022/11/30,29,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（1）一般特点疼痛具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。,2022/11/30,30,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,压痛、叩痛及传导痛骨折局部均有明显的压痛及叩痛（后者一般不做检查，以免增加患者痛苦），并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。,2022/11/30,31,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,活动受限无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；也不应让患者做各个方向的活动（包括主动与被动），以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。,2022/11/30,32,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（2）神经症状这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。,2022/11/30,33,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,高位颈髓伤高位颈髓伤指颈12或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。,2022/11/30,34,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,下位颈髓伤下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。,2022/11/30,35,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,胸段或腰段脊髓伤胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。,2022/11/30,36,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,马尾伤视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。,2022/11/30,37,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,根性损害根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。,2022/11/30,38,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（3）脊髓损伤平面的临床判定脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎1，上胸椎2，下胸椎3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外，临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面，见表1。,2022/11/30,39,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,40,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（4）其他症状根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：,2022/11/30,41,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,肌肉痉挛指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。,2022/11/30,42,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,腹肌痉挛或假性急腹症常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。,2022/11/30,43,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,发热反应多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。,2022/11/30,44,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,急性尿潴留除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。,2022/11/30,45,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,全身反应除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。,2022/11/30,46,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,脊髓损伤程度的判定（1）一般判定的标准关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分五级，即：,2022/11/30,47,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,A级：受损平面以下无感觉及运动功能。B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能。C级：有肌肉运动，但无功能。D级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。E级：运动与感觉基本正常。也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Sguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。,2022/11/30,48,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（2）完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：,2022/11/30,49,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（3）对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分。在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。,2022/11/30,50,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤（图10）。,2022/11/30,51,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤（图11）。,2022/11/30,52,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤（图12）。,2022/11/30,53,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤（图13）。,2022/11/30,54,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤（图14）。,2022/11/30,55,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,不同损伤平面时的瘫痪特点从大脑至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下（表3）。,2022/11/30,56,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,57,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别（表4）。,2022/11/30,58,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,59,诚信 仁爱 严谨 创新,检查1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.磁共振检查：对判定脊髓损伤状况极有价值。4.体感诱发电位：是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,60,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,治疗 急救和搬运不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由23人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。,2022/11/30,61,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,（一）单纯脊柱骨折。1.胸腰段骨折轻度椎体压缩，稳定型：患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。34周后即可下床活动。2.胸腰段重度压缩超过50%：应予以闭合复位。复位后上石膏背心固定3个月。,2022/11/30,62,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。4.胸腰段不稳定型脊柱骨折：椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。,2022/11/30,63,诚信 仁爱 严谨 创新,（二）脊柱骨折合并脊髓损伤。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分，其手术方法有切开复位内固定术和减压术两种,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,64,诚信 仁爱 严谨 创新,（三）综合治疗。脱水疗法：目的是减轻脊髓水肿。激素治疗：第一个15min内按30mg/kg剂量快速静脉滴注，间隔45min后，按5.4mg/（kgh）剂量连续维持23h静脉滴注。而于38h之间来诊者，亦应及早开始MP冲击疗法，并应维持48h。一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,65,诚信 仁爱 严谨 创新,（四）防治并发症：包括：（1）防治褥疮（2）防止泌尿系统感染（3）关节僵硬和畸形的防治（4）呼吸道感染的防治（5）对症治疗。,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,2022/11/30,66,诚信 仁爱 严谨 创新,打造“国内知名，省内著名，辽西领先”医院。,谢 谢,2022/11/30,67,2022/11/30,68,.,