肾血管性高血压的诊断与治疗课件.ppt
肾血管性高血压的诊断与治疗,肾血管性高血压,定义：由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少导致的血压升高。肾动脉狭窄：单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少50%；狭窄两端峰值压差20 mm Hg 或 平均压差 10 mm Hg；,机制,低灌注激活RAAS和交感神经系统,Parikh SA1, Shishehbor MH, Gray BH, White CJ, Jaff MR. SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Dec 1;84(7):1163-71.,流行病学,肾血管病的患病率在高血压人群约占15%，而在继发性高血压人群约达20%，是最为常见的高血压继发性因素之一。65岁高血压中6-7%合并肾动脉狭窄。冠心病或者弥漫动脉硬化患者30-50%合并肾动脉狭窄。,刘亚欣，蒋雄京，邹玉宝，关婷，吴海英，张慧敏，宋雷，董徽，彭猛，卞谨，周宪梁，惠汝太. 规范筛查流程下住院高血压患者的病因构成分析.中国分子心脏病学. 2014;14(2):879-882.,病因,动脉粥样硬化(75-90%)、其次为大动脉炎、FMD，其他罕见。,肾动脉狭窄的病因如下：1668例（81.5%）为粥样硬化，259例（12.7%）为大动脉炎，86例（4.2%）为纤维肌性结构发育不良（FMD），17例（0.8%）为肾动脉血栓，5例（0.2%）为肾动脉夹层，2例（0.1%）为多结节性动脉炎，1例为Behcets，9例（0.4%）病因不明确。（资料未发布）,2047例肾动脉狭窄病因构成1999-2014年阜外高血压中心,肾动脉狭窄的进程及预后,动脉粥样硬化肾动脉狭窄程度以每年7-14%加重，狭窄程度75%的患者40%的患者5年随访闭塞。注意血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征。肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差；未发展至晚期肾病的患者未行血运重建2年死亡率见下图；80%死于心血管事件。,诊断方法,肾动脉超声：普遍的一线筛查，评估狭窄程度、部位，可测量PSV、RI（PSV-EDV/PSV），但检查易受影响：呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操作者的经验。优点无创、安全、方便！ PSV180cm/s 提示狭窄60%, 220则75%，灵敏性71-98%、特异性62-98%。,诊断方法,CTA：敏感性、特异性90%,对肾动脉和副肾动脉显示清楚，结果容易判读重建图像立体显示，组内和组间的差异小，临床常用。eGFR60ml/min注意造影剂肾病。,诊断方法,MRA：钆增强造影，敏感性、特异性同CTA，植入起搏器、大支架注意肾源性系统性纤维化风险，透析患者患病率1-6%， eGFR30ml/min的CKD相对禁忌。DSA：金标准（相对的，需要多个投照体位），有创，适应于计划介入治疗的。,诊断方法,分侧肾静脉肾素活性测定（RVRR）：患侧：健侧1.5、健侧：下腔静脉远端2.5(+)。卡托普利试验肾显像：敏感性62-99%、特异性91-98%，阳性标准：1.肾脏体积缩小；2.20min清除率下降10%; 3.峰值比下降10%; 4.峰值时间延长2min; 5.肾血流灌注时间延长。符合其中三项为阳性。,服开搏通前,服开搏通后,诊断方法,血流储备分数(FFR)：血管狭窄时最大血流量与假设不存在血管狭窄时的最大血流量的比值，通过压力导丝测量肾动脉狭窄远端的压力和肾动脉处主动脉的压力获得。,鉴别诊断:最常见的三种病因,Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis,鉴别诊断-动脉粥样硬化,多见于年龄大（超过55岁）、合并心血管病危险因素多；肾动脉狭窄以近段多见，可以合并其他部位的动脉粥样硬化性改变；,PTA治疗时球囊扩张较为 容易恢 复血管有效内径。 治疗选择不一样,鉴别诊断-大动脉炎累及肾动脉,累及主动脉及其主要分支动脉全层、慢性、进行性、非特异性炎性不同部位血管的狭窄或闭塞为主，主要临床表现为全身炎性反应以及受累脏器缺血年轻女性，30岁以前发病约占90，男女比例约1：49患病率2-5/106 遗传、细胞和体液免疫、感染及性激素等,1 发病年龄40岁2 肢体间歇性运动张障碍3 肱动脉搏动减弱4 两上肢收缩压差大于10mmHg5 锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音6 血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近 端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。 且非动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 同时具备上述3条以上标准诊断,大动脉炎分型:头臂动脉型or主动脉弓综合征,左、右颈总动脉和左锁骨下动脉闭塞,左、右锁骨下动脉和左颈总动脉闭塞,腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg,腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张至5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg,大动脉炎分型:胸-腹主动脉型,大动脉炎分型:广泛型,大动脉炎分型:肺动脉型（50%）,左下肺动脉重度狭窄,大动脉炎累及冠状动脉,冠状动脉造影示左主干开口狭窄90%，右冠状动脉开口狭窄90%。外周动脉造影示弓上动脉多发性病变。,鉴别诊断-大动脉炎累及肾动脉,多见于年轻女性（40以下多见）、合并心血管病危险因素少；肾动脉狭窄以开口多见，可以合并其他部位主动脉及其主要分支的非动脉粥样硬化性改变； PTA治疗时球囊扩张较为难恢复有效血管内径。 治疗选择不一样。总而言之，必须满足大动脉炎的诊断标准。,Yang L, Zhang H, Jiang X, Zou Y, Qin F, Song L, Guan T, Wu H, Xu L, Liu Y, Zhou X, Bian J, Hui R, Zheng D. Clinical manifestations and longterm outcome for patients with takayasu arteritis in china. J Rheumatol. 2014 Dec;41(12):2439-46.,鉴别诊断-纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD),是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉壁结构疾病，最常累及肾动脉(60% )、颈动脉/椎动脉（30%），可引起动脉狭窄、动脉瘤和动脉夹层。病理特点为血管壁的增生性纤维结构不良。肾动脉FMD以动脉狭窄为主，单侧为主，右侧常见。典型的影像学表现为肾动脉或肾内动脉的中远段呈串珠样改变。年轻女性多见，男女比可达1：4，发病年龄多在1550岁。治疗以PTA为主，扩张相对容易，多在动脉粥样硬化和大动脉炎之间。,治疗,介入治疗指征,血管直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指征，尤其是双侧或单功能肾肾动脉血管直径狭窄70为血运重建的强力指征。伴有以下1项以上的临床情况:（1）高血压III级；（2）突发或进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释;（3）短期内患侧肾脏出现萎缩； 4）使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化；（5）伴不稳定心绞痛; （6）反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。,Emerald .035,Tempo 4F MP + .014 Stabilizer,病例 1: 男性，69岁，双侧肾动脉狭窄，服用3种降压药物， BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l,服用1种降压药物3 天 BP134/82mmHg,Cr132umol/l 14 天 BP132/84mmHg,Cr118umol/l6 个月 BP128/72mmHg,cr107umol/l12个月 BP126/76mmHg,cr112umol/l,介入治疗禁忌征,患侧肾脏已明显萎缩，长径0.8; 患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史;伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗;病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗；病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重 要的后续治疗者。,注意,不同的病因不同治疗：AS肾动脉狭窄严格指征P+S，加强药物，去除危险因素介入治疗双抗血小板3-6月；TA至少稳定2月以上，以PTA为主，激素治疗是核心，抗血小板以单抗为主；FMD：以PTA治疗为主。FMD、TA累及肾动脉等非AS肾动脉狭窄，建议尽早积极介入治疗（狭窄超过50%）。,美国托莱多大学的Christopher J. Cooper等的一项随机对照试验，以评估肾动脉支架术及药物治疗对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者临床事件的影响。试验纳入了947名AS肾动脉狭窄的患者（收缩期高血压患者服用2种或2中以上的降压药）。患者随机分配至单纯药物治疗组和肾动脉支架术治疗合用药物治疗组。然后随访观察患者的不良心血管事件和肾脏事件（复合终点包括心血管或肾脏原因的死亡、心肌梗死、中风、因充血性心力衰竭住院、进行性肾功能下降和需肾移植治疗）。经过中位43个月（四分位差31-55个月）的随访后，两组间的主要复合终点事件发生率无明显差异。同样，两组间的单个主要终点事件和全因死亡率也无明显差异。随访期间，肾动脉支架术治疗合用药物治疗组的收缩压均有轻微下降( P=0.03)。肾动脉支架术合用多种全面的药物治疗不能预防合并收缩期高血压或慢性肾脏病的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的临床事件。,研究局限性：入选患者肾动脉狭窄程度轻CKD3期即可入选，但未证明与肾动脉狭窄关系筛选时符合标准的患者未被最终纳入研究术者经验不足，术后并发症率高于其他研究,SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use,Catheterization and Cardiovascular InterventionsVolume 84, Issue 7, pages 1163-1171, 19 AUG 2014 DOI: 10.1002/ccd.25559http:/,美国心血管造影和介入协会（SCAI）, 可能的适应证慢性肾脏病伴（eGFR45 cc/min）伴单侧肾动脉狭窄； 充血性心衰前期伴单侧肾动脉狭窄（C级）；解剖学难题或高危病变（近端分支、小血管、重度同心钙化和重度主动脉粥样硬化或附壁血栓）。, 适应证心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压；难治性高血压（至少使用3种降压药物至少包括1个利尿剂的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物）；慢性肾脏病伴缺血性肾病，eGFR45 cc/min，或是无法解释的全肾缺血（孤立肾伴单侧重度肾动脉狭窄或双侧重度肾动脉狭窄）。, 罕见适应症孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者血压控制良好、肾功能正常；孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者肾脏大小7cm（长轴）；孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者伴慢性终末期肾病，血透3个月；孤立肾伴单侧肾动脉慢性完全性闭塞或双侧肾动脉肾动脉慢性完全性闭塞。,介入治疗后再狭窄,肾动脉支架置入后1年的血管平均再狭窄率为15-17。主要与支架置入部位所能获得最大直径及晚期管腔丢失有关，支架置入后最小腔径越大，则再狭窄可能性越小；短支架的再狭窄率明显低于长支架。肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准： （1）术后血压显著下降，但逐步回升，舒张压上升15mmHg, 或至术前水平；（2）肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示介入部位管腔直径狭窄大于50； （3）肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50。,外科手术治疗,动脉重建手术：自体或人工血管旁路移植、肾动脉直接再植、肾动脉内膜剥脱、肾自体移植；肾切除手术：病变肾脏已无功能或几乎没有功能，但由此引起的高血压却难以控制的患者。肾切除的前提条件是对侧肾脏正常或可以成功重建并维持功能。,外科手术治疗适应证,肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者； 介入治疗失败或产生严重并发症者； 肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。,Many thanks,
