肠内营养配方的选择课件.ppt
肠内营养配方的选择,肠内营养,什么是肠内营养？ 临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。肠内营养的意义： 满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能； 改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性； 促进外伤及手术创口的愈合； 增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症； 降低重症患者的死亡率，缩短病程。,肠内营养,应用原则：如果肠道功能正常就应该使用肠道。如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道。 -给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道。 -给予途径与配方的完美结合,肠内营养,适应情况：,肠内营养,禁忌症：肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题,肠内营养配方 肠内营养配方 所有因特殊医疗目的而设计的营养制品 通常不含有：乳糖，胆固醇，嘌呤，麦胶（麦筋） 美国FDA用“医疗食品（medical foods，MF）”定义，系 指有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下 使用 （1）是口服或管饲产品 （2）必须标明用于健康紊乱、疾病状态 （3）必须标明在医疗监护下应用,肠道喂养的历史可以追溯到约3500年前的古希腊人和埃及人时期。早期肠内配方的变化,混合奶生奶乳糖,酸化脱脂牛奶商业胃蛋白酶，碳酸氢钠，氯化钠，和葡萄糖强化鱼肝油，维生素B1氯化物，烟酸，维生素,开发的商业 配方标准强化疾病专用,16和17世纪（naso-and oropharyngeal tube）鼻咽管或口咽管插入 食道输注生鸡蛋，威士忌酒和牛肉的混合物18世纪和19世纪 各种食品的混合物 直肠管（rectal tube）：牛肉、威士忌、生鸡蛋、胰脏和去纤维 蛋白的血液1910年 经鼻十二指肠管，现代肠内配方和技术发展1949年 化学定义的营养配方1970年 特定疾病和障碍的营养配方1973年 中国引入和应用肠内营养制剂,肠内营养历史回顾,肠内营养早期胃灌食1790年，Hunter为50岁的中风吞咽患者：用鼻胃管法，灌注果冻、生鸡蛋、糖、牛奶，和酒的混合物1851年，Reeve给精神患者灌注牛奶、鸡蛋、牛肉茶、酒的混合物用葛粉增稠1876年，Dukes给患白喉“食道痉挛”的儿童治疗5-8天，用橡胶鼻胃管，喂食温热的牛奶、鸡蛋、牛肉茶、奶油和羊肉等1895年，Morrison用鼻胃管和口胃管喂养由奶油6盎司，白兰地2盎司，马钱子药酒3滴和消化酶组成的混合液，每日3次，治疗4周。,肠内营养历史回顾,肠内营养直肠喂养古代埃及时期治疗腹泻，经直肠（rectal tube）葡萄酒，牛奶和谷类（小麦和大麦），肉汤为灌肠剂1589年和1878年报道：用生鸡蛋、牛奶、牛肉汁和新鲜动物胰脏混合灌肠（Kaufman称可以病人正常生活9个月）1891年Brown-Sequard报道：用2/3磅的生牛肉（无脂肪或结缔组织）和1/4磅的猪胰脏，注射器推入直肠，每日2次，治疗卒中病人8天“the patient was so well fed by that means that he had not visibly lost fluid when he died”,肠内营养历史回顾,肠内营养直肠喂养1882年由Bliss报道了最著名的直肠喂养病例在1881美国第20任总统加菲尔德受枪弹伤79天期间经直肠灌注水解牛肉汁 （胨），牛肉类胨物和威士忌酒，每4小时1次没有取出子弹，死于败血症和内出血并认为:（1）结肠养分吸收是有限的（2）营养液的质量差（3）体重丢失80磅,James A.Garfield,肠内营养历史回顾,肠内营养历史回顾,肠内营养小肠喂养 1910年，Einhorn用橡胶管端金属小球进入十二指肠为不能进食的3例患者行 鼻十二指肠喂养，给予牛奶240ml、生鸡蛋1个和乳糖15g的混合液，每2小时 一次同时经直肠灌注生理盐溶液1夸脱 对喂养液的不耐受成主要问题 Morgan加热和滤过 Jones持续滴注法、逐渐加量：耐受性更好 疗程的第一天，2盎司甜牛奶，每分钟60-120滴，每2小时调整滴数，每天增加2盎司，直到每天12盎 司 鸡蛋喂养法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋 乳脂：如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现，逐渐增加含乳脂的牛奶,肠内营养历史回顾,肠内营养空肠喂养 19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展 1918年Anderson首次报道空肠喂养，幽门梗阻手术中置管，持续给予含有水 解牛奶蛋白200ml，葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶，24h达内2500kcal 第二次世界大战期间，苏联医生在术中置管营养给予牛奶400ml，甜黄油 50ml，鸡蛋2个，糖50g，盐3-5g，蒸馏酒50-70ml混合液推注后，观察到患 者的脸颊、嘴唇变红和肢体温暖，小肠充血、蠕动,肠内营养历史回顾,肠内营养空肠喂养 1939年Stengel和Ravdin用双腔管技术第1次用酪蛋白水解物和添加电解质和 维生素的配方，肠内配方：1024kcal含蛋白质74g，葡萄糖181g，出现了渗透 压较高而导致腹泻的问题 1942年，第一个商用的肠内营养配方（NUTRAMIGEN）治疗儿童肠道过敏或疾 病 1949年Rose高度纯化的氨基酸、蔗糖、玉米油、淀粉、维生素和矿物质的混 合物（化学定义配方）,肠内营养商业配方 1957年开始，由美国国家航空和航天局赞助研究“太空计划”，开发了“低 渣的要素饮食”，营养全面 1968年，Thompson报道一例仅有4cm空肠的病人，手术后的第39天开始用要素 膳后为正氮平衡；之前病人接受肠外营养和经胃造口给予水解酪蛋白溶液； 最后因败血症在第85天死亡后尸检显示：“胃上皮细胞萎缩，十二指肠和4cm 空肠的小肠绒毛高度增加” 后来的研究，要素膳对肠瘘、肠切除、炎症性肠病和胰腺炎等外科的病人有 价值,肠内营养匀浆食物优点： 在医院厨房制作，可以个性化配方 耐受性更好 更具成本效益 天然食物缺点： 均匀性差，高粘度，易堵管 不确定的营养成分，含量不均衡 易受污染，需要管饲的患者往往免疫功能低下 制备过程耗时 不推荐使用自制的管饲配方 如果肠内营养制剂无法使用，可以用婴幼儿配方奶粉替代,肠内营养现代商业配方 各种剂型：粉末状合剂，混悬液，乳液； 营养全面 按正常人三大营养素热能比例配制 维生素和矿物质按正常人的需要量配制，1500ml即可满足100%RDA（口补充量 在1000ml以下，则需要添加多元维素制剂）,肠内营养制剂的分类,【国家基本药物目录】，2002年版,2009年卫生部处方集通用型肠内营养药：氨基酸型肠内营养药：分为肠内营养粉、谷氨酰胺颗粒剂-酮酸短肽型肠内营养药：分为肠内营养混悬液、短肽型肠内营养粉剂整蛋白型肠内营养药：又分为乳剂、粉剂、混悬液。疾病特异型肠内营养药：又分为乳剂（TPF-D）、混悬液（TPF-D）、乳剂（TPF-T）、乳剂（TP-HE） 、混悬液（TP）、免疫增强型肠内营养剂。,选择适合的配方-配方特点,各种营养成分对渗透压的影响,渗透压等渗：550mOsm/kgH2O婴儿渗透压：150-380mOsm/kgH2O婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O渗透压在350-550mOsm/kgH2O为与血液晶体等渗配方， 理论上为胃内喂养的最佳吸收配方。,选择适合的配方-配方特点正常能量密度：0.9-1.2kcal/ml高能量密度：1.2kcal/ml低能量密度：20E%,选择适合的配方-配方特点按蛋白质来源分类：整蛋白型-适用于胃肠道功能正常病人 价廉、物美、接近生理渗透压 不易引起高渗性腹泻氨基酸型-无需消化即可被吸收 味道差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻短肽型-适于消化和吸收功能受限病人 渗透压中等，味道差,蛋白质来源-牛奶蛋白,蛋白质来源-大豆蛋白适合糖尿病患者含大豆异黄酮，干扰葡萄糖吸收降低胰岛素抵抗用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展，有利于降低肾病病人的尿蛋白水平 肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,蛋白质来源,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠内营养制剂-蛋白质比较,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,选择适合的配方配方特点脂肪分类：,脂肪含量标准型：20%低脂肪型：5%-20%极低脂肪型：50%,脂肪来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂早产儿制剂：增加MCT的比例,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠内营养制剂脂肪比较,选择适合的配方配方特点中链甘油三酯的特点：指含6-12个碳链的脂肪酸1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收2.不需胰酯酶的分解即可吸收3.在肠道内的脂解速度较快4.当小肠吸收面积较小时亦能吸收5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环6.可促进LCT的吸收不是必须脂肪酸,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠内营养制剂配方比较MCT,对比-3和-6脂肪酸在体内的代谢过程，二者共用一系列的代谢相关酶类，但是代谢产物却大相径庭。-6脂肪酸代谢后生成花生四烯酸，是一系列炎性因子的前体，而-3脂肪酸代谢后生成的EPA和DHA则具有抗炎的作用。,-3/-6多不饱和脂肪酸,选择适合的配方配方特点,糖类：玉米淀粉或麦芽糊其他谷物淀粉蔗糖不含有乳糖、胆固醇、嘌呤和麦胶对原发性或继发性乳糖不耐受，痛风。 高胆固醇血症，麦胶过敏的患者安全的,膳食纤维的作用:可溶性和不可溶性吸收水分利于排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性,肠内营养制剂配方比较膳食纤维,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,DF：膳食纤维,选择适合的配方液体液量 限制液体的病人，需要精确计算液体输入量 液体配方含水量70-80% 要使用的配方的实际含水量，而不是总容积,选择适合的配方病人因素年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的等渗液体的配方胃肠道功能 正常：采用整蛋白制剂； 低下：采用氨基酸型或短肽型脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，以中链甘油三酯代替部 分长链甘油三酯糖的耐受情况 缓释释放能量的制剂疾病因素 如肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷等,游离氨基酸型肠内营养要素制剂维沃 VIVONEX T-E-N 100%游离氨基酸，必需:非必需氨基酸=53:47，支链氨基酸比例高达33% 富含谷氨酰胺（12.9g/100g protein） 脂肪含量降至所需最低水平（5%），减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌 的刺激 富含硒、钼、铬等微量元素 不需消化液或者极少消化液便可吸收 无渣，粪便排出量少,氨基酸型肠内营养剂的适应病症 主要适应症是先天性代谢性疾病，严重的蛋白质过敏 急性坏死性胰腺炎的恢复期 低位肠瘘时的早期肠内营养 短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm） 炎性肠病疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎,ESPEN Guidelines 2006,短肽型肠内营养要素混悬液/粉剂 85%短肽链水解乳清蛋白，15%游离氨基酸 脂肪来源：50%植物油，50%中链脂肪酸 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖 能量分布：蛋白质15%，脂肪15%，碳水化合物70% 渗透压410mOsm/L，能量密度1kcal/ml在维持氮平衡和防止肠黏膜萎缩的作用上，短肽制剂优于氨基酸制剂,肠黏膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3，氨基酸受体占1/3短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全,胃肠道功能障碍配方选择 短肽配方无需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免因消化吸收不 全导致的腹胀 乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高 高碳水化合物、低脂肪配方对消化液分泌减少更易消化吸收 脂肪中含50%MCT，直接吸收功能,ESPEN Guidelines 2006,平衡型整蛋白型制剂的适应症 面或颈部创伤，颅颈部手术后 吞咽功能性或神经性损害 意识丧失的病人和接受机械通气的病人 高分解代谢状态，如癌症、烧伤 神经性厌食 肠道检查准备期间及手术前后的支持,整蛋白型制剂适用于“胃肠道功能较好的患者”,ESPEN Guidelines 2006,Modified standard formulae,standardformulae,高蛋白、高能量肠内营养乳剂 含水量70%-77% 用于高分解代谢而液体入量受限病人额均衡营养治疗 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氯丢失，促进蛋 白质合成 小肠容易吸收额中链三酰甘油（三酰甘油） 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物,免疫增强型肠内营养制剂士强 高谷氨酰胺含量1.3g/100ml，高精氨酸 能量密度1.25kcal/ml 40%MCT60%LCT 含大豆油，菜籽油，葵花籽油，鱼油和MCT 非蛋白氮：氮比率：79:1 膳食纤维含量为0.9%,免疫增强型肠内营养制剂茚沛（Impact） 富含精氨酸 -3多不饱和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,肿瘤患者的专业营养配方瑞能 能量密度（1.3kcal/ml） 蛋白质18%，脂肪50%，碳水化合物32% 富含-3多不饱和脂肪酸，提高细胞免疫功能 富含维生素A、C、E和膳食纤维，帮助机体清除自由基，促进伤口愈合， 保护肠黏膜屏障，调节肠道功能。,disease-specific formulae,糖尿病或应激性高血糖配方选择 缓释淀粉加果糖，降低血糖指数 降低碳水化合物供能比 富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性 富含膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动,ESPEN Guidelines 2006,肺疾病患者的营养配方益菲佳特点 低糖高脂肪，减少二氧化碳产生，含20%的中链脂肪酸 能量构成：蛋白质16.7%，脂肪55.1%和碳水化合物28.2% 高能量，1.5kal/ml 富含-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂，有效减少氧化自由基对肺部的损 害,disease-specific formulae,肝病患者的营养配方 高支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸） 低芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 低脂肪，含中链脂肪酸 高能量密度 立适康支链氨基酸型0.9kcal/ml：支链氨基酸（占总氨基酸50%）,disease-specific formulae,肾病患者的营养配方 非透析慢性肾功能不全 高能量密度2.0kcal/ml 低蛋白，富含8种必须氨基酸和组氨酸 低含量磷酸盐和钠盐、钾盐 低脂溶性维生素（如低维生素A） 立适康肾脏病专用1kcal/ml：低钠，低钾，添加谷氨酰胺,disease-specific formulae,肠内营养-制剂的选择原则 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐） 消化吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（A级推荐） 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐） 限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐） 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐） 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐） 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用性配方或高蛋 白配方（缓慢泵注）（B级推荐） 病情复杂者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐） 神经系统疾病营养支持共识2009,肠内营养配方的选择,小结,肠内营养标准配方（1kcal/ml，300-350mOsm/kg）适用于大多数病人 选择肠内制剂的重要指标是能量密度和蛋白质含量，同时结合剂型、组 成特点、营养成分来源、能量分布等 根据病情、营养情况、喂养途径、管的粗细等选择配方 结合医疗条件，从经济学的角度出发，使患者降低并发症，缩短住院时 间，节约医保费用 结合胃肠道功能，选择耐受性好的配方 最适合病人的，就是最好的,
