机械通气临床应用指南课件.ppt

机械通气临床应用 Practical Guidelines for Mechanical Ventilation,武汉亚洲心脏病 ICU 高洪锋,危重病患者人工气道的选择 建立人工气道：经口气管插管,适应证：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因 需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力差存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气,危重病患者人工气道的选择 建立人工气道：经口气管插管,禁忌证或相对禁忌证张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,危重病患者人工气道的选择 建立人工气道：经口气管插管,优点：操作简单，插管的口径较大 便于清除 气道内分泌物缺点：影响会咽功能，患者的耐受性差 不易固定操作关键：充分暴露声门,危重病患者人工气道的选择 建立人工气道：经鼻气管插管,适应证：除紧急抢救外，同经口气管插管禁忌证或相对禁忌证：紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折,危重病患者人工气道的选择 建立人工气道：逆行气管插管,适应证：因上呼吸道解剖因素或在病理条件下，无法看到声带甚至会咽，无法完成经口或经鼻气管插管禁忌证：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌无法张口穿刺点肿瘤或感染严重凝血功能障碍不合作者,危重病患者人工气道的选择 气管切开的选择,适应证:预期或需要较长时间机械通气支持上呼吸道梗阻所致呼吸困难反复误吸或下呼吸道分泌物较多患者气道清除能力差 减少通气死腔，利于机械通气支持喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤预防性切开高位颈椎损伤,危重病患者人工气道的选择 气管切开的选择,相对禁忌证：切开部位感染或化脓切开部位肿物严重凝血功能障碍经皮气管造口术（PDT）：临床疗效？,人工气道的管理 气囊压的监测,高容低压套囊压力2530 cmH2O 可以有效封闭气道 不高于气管粘膜毛细血管灌注压可预防 气道粘膜缺血性损伤和气管食管瘘 以及拔管后气管狭窄高容低压套囊不需要间断放气,人工气道的管理 持续声门下吸引,在长期机械通气患者中，持续声门下吸引可 延缓早发型VAP的发生 降低VAP发生率 减少G细菌及流感嗜血杆菌的感染,人工气道的管理 气道湿化,要求：近端气道内气体温度达到370C 相对湿度100作用：维持气道粘膜完整,纤毛正常运动及气 道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率类型：主动湿化：加热型湿化器 被动湿化：热湿交换器型（人工鼻）,人工气道的管理 气道湿化人工鼻,优点：与加热型湿化器相比 不增加堵塞呼吸及管路的发生率 可保持远端呼吸机管路清洁缺点：增加气道阻力，死腔容积及吸气做功， 故不推荐在慢性呼衰 尤其在撤机困难的患者中应用,人工气道的管理 气道湿化吸痰前滴入NS,吸痰前滴入NS进行气道湿化，可使 血氧在吸痰后短期内明显下降 在肺部感染的患者不推荐常规应用 可选择性应用痰液稀释,人工气道的管理 呼吸机管路的更换,Kollef和Hess等两个多中心随机对照研究：每7d更换1次呼吸及管路与不更换均没有增加VAP发生率国内报道认为：频繁更换会增加VAP发生率应避免管路中聚积过多冷凝水，更要避免冷凝水流向患者气道或湿化罐避免管路污染,机械通气的目的,纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁,机械通气的应用指征,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，宜早实施符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗病情继续恶化 意识障碍 呼吸形式异常,如RR3540次/分或68次/分节律异常,自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和氧合障碍，PaO250mmHg PaCO2进行性升高,如pH动态下降,机械通气的应用指征,下列情况行机械通气时可使病情加重,应积极处理原发病,同时不失时机应用机械通气： 气胸和纵隔气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血 气管食管瘘,无创正压通气（NPPV） 适应证,较为严重的呼吸困难，辅助呼吸器、常规氧疗不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势，应及时使用患者应具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力,无创正压通气（NPPV） 禁忌证,意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰未经引流的气胸或纵隔气肿不能配合NPPV或面罩不适,严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)上气道或颌面部损伤、术后、畸形严重腹胀,无创正压通气（NPPV） 临床特点,Girault等总结2年资料：64.0的急性呼衰患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气，病死率仅10.5%较多的RCT研究表明，较早应用NPPV可降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的气管插管率和住院病死率,机械通气的基本模式 分类：定容型通气和定压性通气,定容型通气概念：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气常见定容型通气模式：VCV、V-ACV、IMV SIMV等，统称为容量预设型通气（volume preset ventilation，VPV）,机械通气的基本模式 分类：定容型通气和定压性通气,VPV优点：能够保证VT恒定，从而保障MVVPV缺点：流速波形为方波，不能适应患者的吸气需要，尤其是存在自主呼吸的患者，人机的不协调可增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难。当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高,机械通气的基本模式 分类：定容型通气和定压性通气,定压型通气概念：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而VT是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响常见定压型通气模式：PCV、P-ACV、PC-SIMV、PSV等，统称为压力预设型通气(pressure preset ventilation，PPV),机械通气的基本模式 分类：定容型通气和定压性通气,PPV优点：VT随肺顺应性和气道阻力而改变，气道压力一般不会超过预置水平，以限制肺泡压过高和预防VILI，流速多为减速波、肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换,机械通气的基本模式 分类：控制通气和辅助通气,CV概念：呼吸机完全代替患者自主呼吸，RR VT 、I/E、吸气流速完全有呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功CV适应征：严重呼吸抑制或呼吸暂停患者CV缺点：设置不当，可造成过度通气或通气不足；应用镇静剂或肌松剂将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖controlled ventilation,机械通气的基本模式 分类：控制通气和辅助通气,AV概念：依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低(压力触发)或气流变化(流速触发)触发呼吸机送气，按预设的VT(定容)或IPAP (定压)输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成assisted ventilation,机械通气的基本模式 分类：控制通气和辅助通气,AV适应征：呼吸中枢驱动正常的患者AV优点：可减少或避免用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，有利于撤机过程,机械通气的基本模式 常用模式：辅助控制通气,Assist-Control Ventilation，ACVACV概念：是AV和CV的结合，当患者自主RR低于或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的VT及进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于进行通气，即AV,机械通气的基本模式 常用模式：辅助控制通气,ACV分类及参数设置： V-ACV：触发敏感度、 VT、通气频率 吸气流速/流速波形 P-ACV：触发敏感度、 压力水平 吸气时间、通气频率,机械通气的基本模式 常用模式：同步间歇指令通气,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV SIMV概念:是自主呼吸与CV相结合的呼吸模式,在触发窗内,患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸,指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式送气,机械通气的基本模式 常用模式：同步间歇指令通气,SIMV参数设置：VT、流速/吸气时间、 和触发敏感度当压力控制时需设置压力水平SIMV临床特点： 优点：通过设定和VT确保最低MV SIMV能与患者自主呼吸同步,减少人机对抗,减低正压通气对血流动力学的影响,机械通气的基本模式 常用模式：同步间歇指令通气,通过调整预设改变呼吸支持水平即从完全支持到部分支持,减轻呼吸机萎缩 用于长期带机患者的撤机 缺点：参数设置(如流速及VT)不当可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气,机械通气的基本模式 常用模式：同步间歇指令通气,容量通气方式临床应用:容量方式保证了VT，适当流速设定影响VT及气道压的变化，其触发方式可为流速触发或压力触发呼吸机送气流速波形依据肺病变不同（即阻力，顺应性）可采用恒流或减速波方式送气以利于肺内气体分布，改善氧合研究表明：流速触发比压力触发可明显减轻呼吸功 压力触发（ 0.53 cmH2O） 流量触发（ 0.55 L/min）,机械通气的基本模式 常用模式：同步间歇指令通气,该类模式将压力限制或容量限制整合到模式中去,明显减轻气压伤和容积伤的危险CV 与自主呼吸结合的方式有利于循序渐进增大自主呼吸，可与PSV合用，使患者过渡到自主呼吸，做为撤机方式之一在ARDS患者应用时，PEEP设定应注意调整VT以避免超过平台压加重肺损伤,机械通气的基本模式 常用模式：压力支持通气,Pressure Support Ventilation， PSVPSV 概念：属部分通气模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、VT及I/E，当气道压力达预设的压力支持(PS)水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气,机械通气的基本模式 常用模式：压力支持通气,PSV参数设置：压力、触发敏感度、有些呼吸机有压力上升速度和呼气(ESENS)灵敏度PSV临床特点： 适应证：适用于完整呼吸驱动能力的患者 优点： 设定水平适当时，少有人机对抗减轻呼吸功,机械通气的基本模式 常用模式：压力支持通气,为自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌废用性萎缩 对血流动力学影响小，包括心脏外科术后 研究认为58cmH2O的PS可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可用于呼吸机的撤离,机械通气的基本模式 常用模式：压力支持通气,缺点： 当出现浅快呼吸时，应调整PS水平以善人机不同步 当管路有大量气体泄漏时，可引起持续吸气压力辅助, 不能切换到呼气相 对呼吸驱动功能障碍的患者也可导致MV的变化，甚至呼吸暂停而窒息,机械通气的基本模式 常用模式:持续气道正压,Continueous Positive Airway Pressure，CPAPCPAP概念：是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气及呼气期间）气道压力保持正压，患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸条件下的特殊技术参数设置：仅需设定CPAP水平,机械通气的基本模式 常用模式:持续气道正压,CPAP临床特点： 适应证：用于通气功能正常的患者 优点：具有PEEP的各种优点和作用，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗PEEPi,机械通气的基本模式 常用模式:持续气道正压,缺点：应根据PEEPi和血流动力学的变化设定CPAP。CPAP过高可增加气道压，减少回心血量，对心功能不全患者的血流动力学产生不利影响,机械通气的基本模式 常用模式:双水平气道正压,Bi-level Positive Airway Pressure，BIPAPBIPAP概念：指给予两种不同水平的气道正压，为Phigh和Plow之间定时切换，且其高压时间(Tinsp)、低压时间、 Phigh、Plow各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功,注意区分BIPAP与BiPAP,BIPAP： Invasive positive pressure ventilation，IPPV 根据Drager的命名规则，将BIPAP称为双水平气道正压通气BiPAP： Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV 特指伟康研发的无创呼吸机上的通气模式, S/T： S模式, 即自主呼吸通气模式, 相当于PSV+PEEP T模式, 即后备控制通气模式, 相当于PCV+PEEP,机械通气的基本模式 其他模式:高频振荡通气,High Frequency Oscillation Ventilation，HFOV HFOV概念：是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517Hz由于频率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外）保证CO2的排出，侧支气流供应使气体充分湿化,用自己熟悉的模式！,结合血流动力学与通气、氧合监测调整机械通气参数,VT 的设定： 在V-CV模式下，VT 的选择应保证足够的气体交换及注意患者的舒适度；通常512 ml/kg, 并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整, 避免气道平台压超过3035 cmH2O在P-CV 模式时，VT 主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定，最终应根据动脉血气分析进行调整,呼吸频率（f）的设定：根据MV及目标 PaO2 水平，成人通常设定为12 20 次/min急、慢性限制性肺疾病时也可根据MV和目标PaO2水平超过20 次/min准确调整应依据动脉血气分析的变化综合调整VT 与f,流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要成人常用的流速设置为4060 L/min，根据MV和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整，流速波形在临床常用减速波或方波P-CV 时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响,吸气时间（TI）与吸/呼比（I/E）设置：I/E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人机同步性机械通气患者通常设置TI为0.8 1.2s，或I/E为1.0（1.52.0）CV 患者为抬高Pmean、改善氧合, 可适当延长TI及I/E, 但应注意患者的舒适度、PEEPi 监测水平及对心血管系统的影响,触发敏感度调节：一般情况下, 压力触发常为-0.5-1.5 cmH2O，流速触发常为25 L/min，合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适, 促进人机协调研究表明，流速触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功，若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发；若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功,FiO2：初始阶段可给予高FiO2 （1.00）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP、Pmean 水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至0.50以下, 并设法维持SaO2 0.90若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加Pmean应用镇静剂或肌松剂若适当PEEP和Pmean可以使SaO2 0.90，应保持最低的FiO2,PEEP的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加Pmean改善氧合，同时影响回心血量及左心室后负荷, 克服PEEPi 引起的呼吸功增加PEEP 常用于以ARDS为代表的型呼衰，PEEP的设置在参照目标PaO2 和DO2的基础上, 应联合FiO2 和VT考虑,虽然对PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的LIP或LIP之上2cmH2O另外，还可根据PEEPi 指导PEEP 的调节, 外源性PEEP 水平大约为PEEPi 的80%，以不增加总PEEP为原则,机械通气的并发症,人工气道相关并发症:导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血气管切开常见并发症，包括早期、后期并发症正压通气相关的并发症VILI、 VAP、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气对肺外器官功能的影响心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,机械通气的并发症 人工气道相关并发症,导管易位：插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄X 线胸片确认导管位置,气道损伤：困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于25 cmH2O能减少这类并发症,人工气道梗阻: 常见原因有：导管扭曲气囊疝出嵌顿于导管远端开口痰栓或异物阻塞管道管道塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管,防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理, 对气道梗阻起着防患于未然的作用一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道,气道出血：建立人工气道的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理,气管切开常见并发症：与气管插管相比, 气管切开具有下列许多优点：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗能够经口进食，可作口腔护理患者耐受性好,早期并发症：指气管切开24 h 内出现的并发症，主要包括: 出血：出血部位可能来自切口和气管壁气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血切口的动脉性出血需打开切口行手术止血非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血, 一般24 h 内可改善,气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD 患者空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞皮下气肿和纵隔气肿: 较常见。可能伴发张力性气胸, 需密切观察,后期并发症：指气管切开24 48 h 后出现的并发症, 发生率高达40%。主要包括:切口感染气管切开后期出血：与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时, 感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症,气道梗阻：原因有气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂气囊偏心疝入管道远端气管切开管远端开口顶住气管壁肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻一旦发生，可能危及生命，需紧急处理,吞咽困难：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解气管食管瘘：主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关气管软化：见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性,机械通气的并发症 正压通气相关的并发症,VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理,容积伤指过大的EILV对肺泡上皮和血管内皮的损伤临床表现为气压伤和高通透性肺水肿萎陷伤指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤, 激活炎症反应导致的肺损伤, 其对VILI的发展和预后产生重要影响,以上不同类型的VILI相互联系、相互影响, 不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤为了避免和减少V IL I 的发生，机械通气时应避免高VT和高平台压，吸气末平台压不超过30 35 cmH2O , 以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤,VAP：VAP在机械通气48 h 后发生文献报道大约28%的机械通气患者发生VAP气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因一旦发生VAP，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率,明确VAP的危险因素将有助于预防VAP的发生高龄、高APACHE评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为VA P 的高危因素措施：机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生,氧中毒：氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤FiO2 越高，肺损伤越重目前尚无FiO2 为0.50引起肺损伤的证据, 即可认为FiO2为0.50是安全的当患者病情严重必须吸入高浓度氧时, 应避免长时间吸入, 尽量使FiO2不超过0.60,呼吸机相关的膈肌功能不全：特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降大约1%5%的机械通气患者存在撤机困难, 其原因很多, 其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一动物实验证明，机械通气可以导致膈肌功能不全临床上多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可导致膈肌功能不全，诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难,保留自主呼吸可以保护膈肌功能。研究表明，实施CV时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏, 以及肌纤维中空泡形成机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素, 以免加重膈肌功能不全,总之，呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难, 延长机械通气和住院时间，使机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能,机械通气的并发症 对肺外器官功能的影响,对心血管系统的影响：低血压与休克：胸腔内压升高，静脉回流减少，CO和血压降低机械通气可导致肺血管阻力增加, 肺动脉压力升高, 影响右心室功能由于左心室充盈不足, 导致室间隔左偏, 又损害左心室功能,心律失常：室性和房性早搏多见发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关出现心律失常时应积极寻找原因, 进行针对性治疗,肾功能不全胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，机体水钠潴留静脉回流减少，前负荷降低，CO 降低，肾灌注减少，同时肾小球滤过率下降，导致肾功能不全,消化系统功能不全卧床及应用镇静剂、肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，导致腹胀咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血PEEP 的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍, 可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高,精神障碍极常见，表现为紧张、焦虑、恐惧主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关应进行耐心细致的说明工作，必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物,呼吸机撤离 撤机失败的原因,机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:神经系统因素: 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）, 也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常,呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩严重的神经性肌病神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等,呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：严重感染时通气需求增加肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加,代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退, 摄食过度使CO2 产生过多, 进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压,心血管因素: 对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷心理因素: 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素,呼吸机撤离 撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容：导致机械通气的病因好转或被祛除氧合指标: PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7.25；对于COPD 患者：pH 7.30, FiO2 50 mmHg,血流动力学稳定无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510 gkg-1min-1）有自主呼吸的能力,呼吸机撤离 自主呼吸试验(SBT ),符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3 m in SBT, 包括3 min T管试验CPAP 5 cmH2OPSV试验,实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：浅快呼吸指数（RVR） 8 次/min 或 4 ml/kg；SaO2 0.90,3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管通过SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤机导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素,常用的耐受SBT 标准,呼吸机撤离 气道评估,拔管失败的原因与撤机失败的原因不同撤机失败常指不能中断呼吸机支持拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关,气道保护能力的评价: 患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应 2 h/次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管,呼吸机撤离 寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因，常见的原因有：镇痛、镇静剂使用不足血容量不足支气管痉挛心肌缺血,谢 谢,