术后认知功能障碍课件.ppt
,术后认知功能障碍,Postoperative Congnitive Dysfunction,南昌大学第一附属医院赵为禄,术后认知功能障碍,POCD的定义POCD的研究历史及现状POCD的发病原因和机制POCD的防治,P O C D 的 定 义,术后认知功能障碍（POCD）：是指麻醉手术后患者出现的精神活动、人格、社会能力及认知能力的下降被统称为术后认知功能障碍。,患者或其家属的主诉,术后半年来我不会打麻将。见亲朋好友问：“你是谁啊？”我父亲手术后性格大变样了。我不能像手术前一样算账，管账了。,P O C D,精神错乱,记忆受损,人格改变,临床表现,焦 虑,早期 POCD,长期 POCD,手术后谵妄-POD,手术后谵妄 (POD )是外科 术后常见的一种急性精神错乱状态 , 通常在术后即刻发生 ,病程呈波动性 。,意 识 障 碍,环境认知清晰度降低，未达昏迷,注意力下降,核心症状,知 觉 障 碍,幻觉、妄想、错觉,P O C D 的 诊 断,1.神经心理学测试韦氏成人智力量表（WAIS）韦氏记忆量表(WMS）简易精神状态检查 （MMSE）瑞文测验、卡片分类检测、明尼苏达多项人格调查表 .,现在还没有公认的可用于诊断POCD的实验室指标，但S100B蛋白和一氧化氮有可能成为诊断早期POCD的生化指标。,与诊断有关的生化指标,S 1 0 0 B 蛋 白,S100B蛋白是一种酸性钙结合蛋白 ，当中枢神经系统细胞损伤，血中S100B蛋白会升高，是中枢神经损伤特异和敏感的生化指标。 诸多文献提示S100B蛋白适合评价POCD的发病率、病程和结果。,一 氧 化 氮 （NO）,NO与氧自由基对神经细胞的损伤有协同作用 ；NO可与氧反应生成过氧亚硝酸盐自由基损伤组织 ,从而导致认知功能障碍；认知功能缺损可能与 NO介导的氧化应激有关。,POCD的研究历史及现状,国外200多年前就首次报道了全麻术后老年患者出现遗忘症状；100多年前首次报道了术后行为异常；但POCD这一专业术语被明确定义则是最近十几年的事。,POCD的研究历史及现状,1955年，Bedford报道了老年人在全麻术后出现痴呆表现，并列举了18例典型病例。Blundell等随后测试了86例老年患者在术前和术后日常生活能力，发现接受手术的患者在算术、记忆方面均有明显的的衰退。,有关POCD的各种说法,麻醉方式：全麻和区域阻滞,低 血 压,过 度 通 气,缺 氧,1,2,3,4,胆碱类药物对中枢神经系统的影响,5,POCD的研究历史及现状,一些研究认为接受全麻和区域麻醉的患者在认知功能方面存在差异；Rasmussen等人对438名超过60岁的老年患者进行全麻和区域阻滞分组测试后则认为老年患者在全麻和区域麻醉术后的认识功能障碍无明显差异。,POCD的研究历史及现状,过度通气可导致低二氧化碳血症 ,使脑血管收缩。但 Linstedt等却发现POCD更易发生在正常通气状况 ,过度通气使脑血流下降 ,可减少通过血脑屏障的有害物质。缺氧：中枢神经对低氧十分敏感，其功能改变与低氧程度有关。Dundar等证实Hb降到70g/L不影响术后认知功能，但降到60g/L以下则会出现明显影响。,POCD的研究历史及现状,低血压： 充分的脑血流灌注有赖于合适的血压和大脑的自我调节机制。Williams-Russo等人的研究结果显示术中长时间低血压并不会对POCD产生影响，但这一结果必须建立在维持一定灌注的基础上。,8 个国家13个医学中心的联合调查ISPOCD,1218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者POCD的发生率的比较；发现术中低血压和缺氧是POCD的危险因素之一，但还无证据证明与POCD相关。,POCD的研究历史及现状,在CNKI检索出有关POCD的文章共有196篇期刊文献：145篇博士论文：4篇硕士论文：22篇会议论文：20篇科技成果：5篇,POCD的研究历史及现状,老年患者的POCD研究：66篇儿童患者的POCD研究：2篇动物实验：2篇,POCD的危险因素与原因,药 物,年龄的增长,手术因素,基 础 疾 病,其他因素,POCD的危险因素,年 龄,年龄的增大，POCD的发生率显著增加，尤其Age70岁。Age65岁的POCD发生率为年轻人的2-10倍；Age75岁的POCD发生率65-75岁高3倍。,年 龄,近年研究发现中年患者也有一定发病率。Johnson等研究了400名全麻下腹部手术患者，年 龄均在40-59岁。发现手术组术后1周POCD发病率为19.7%，术后3个月POCD发病率为6.2%，发病率略低于老年患者（ 60岁）。,药 物,1.抗胆碱能药物：具有致遗忘的作用东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍；阿托品，长托宁可使患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆；,药 物,2.吸入麻醉药： 异氟醚、安氟醚、七氟醚等都被报道过对认知有影响3.镇静药 苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低，明显影响韦氏记忆量表测试结果。 使用咪达唑仑和氯羟去甲安定麻醉的病人，83%术后有心理功能障碍,4.阿片类药物： 影响睡眠结构，缩短快动眼睡眠时相和慢波睡眠，睡眠剥夺导致痛觉过敏，引起睡眠质量下降，加强渴望阿片类药物。引起的睡眠障碍可间接影响认知功能。,药 物,药 物,5.抗生素：围术期使用喹诺酮类抗生素会引起术后躁动。,手术因素,1. 手术大小与POCD有关,手术因素,也有研究观察到在一些小手术后的老年患者中也有POCD 的发生。Canet等分析了372名老年患者，在全麻下接受小手术后1周POCD发生率为6.8%，术后3个月为6.6%；门诊手术的患者术后POCD发病率低于住院手术的患者。,其他因素,4.基础疾病研究显示老年糖尿病病人记忆力各方面普遍下降。据报道有心肌梗死和脑卒中史的老年病人POCD发生率显著增加。5.睡眠障碍、创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等,也是POCD可能的诱因。,典 型 病 例,近几个月某院出现了28例术后认知功能障碍的病例，同时进行调查。,典 型 病 例 一,食道取异物术后认知功能障碍：男性患者，39岁。局麻下取食道异物不合作，改为全身麻醉，术后第二天出走。,典 型 病 例 二,股骨头置换术后认知功能障碍：女姓患者，64岁。在硬膜外麻醉下行股骨头置换术，患者能行走后，突发奇异，躺入他人男性病床上。,典 型 病 例 三,结肠癌术后认知功能障碍：男姓患者，76岁。在全麻下行结肠癌根治术，术后第一天患者完全清醒，第二天开始智商低下，不认得亲朋好友及家人，2周后恢复正常。,典 型 病 例 四,直肠癌术后认知功能障碍：男姓患者，78岁。在全麻下行直肠癌根治术，术后出院后2周，患者突然出现异常，裸体四处行走，家人无法理解。,典 型 病 例 五,疝气修补术后认知功能障碍患者女性，78岁，在连续硬膜外阻滞下行疝气修补术，术后第一天出现幻觉，总觉得天花板上有人。,POCD的发病机制,1.中枢胆碱能系统功能降低 2.应激反应与糖皮质激素过度分泌 3.遗传因素,中枢胆碱能系统功能降低,胆碱能纤维在脑内分布的复杂性决定了胆碱能系统在认知功能方面的重要性 。研究表明衰老引起尤其是胆碱能系统退行性改变与POCD的发生可能有重要联系。,中枢胆碱能系统功能降低,中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退 ,这种减少主要发生与认知功能密切相关的区域（ 如海马和邻近的颞叶皮质区域 ）。在临床上 ,拟胆碱能药物如胆碱脂酶抑制药 或烟碱样兴奋药可增强注意力和记忆力 ,还可改善 Alzheimer病人的症状 。随着年龄增加 ,病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加 ,这可能也是老年人更易发生 POCD的原因之一,应激反应与糖皮质激素过度分泌,现已证明海马区的肾上腺皮质激素受体与认知功能有关；应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的分泌可造成海马神经元的损害，使海马糖皮质激素受体减少，到一定程度，导致海马神经元的永久损害。,遗传因素,载脂蛋白E（APOE4）等位基因能使老年性痴呆发病率增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现。APOE4携带者认知功能障碍发生率较非携带者更为明显，并且这种增加并不受年龄的影响。,遗 传 因 素,但在正常老人中APOE4基因与认知功能关系报道不一。国内研究证实无痴呆证据的老年人的认知功能缺损与APOE4基因剂量有关。Small等认为含APOE4和无APOE4基因的健康老人在认知功能测定中无差异。,防 治,提高对 POCD的认识 : 提供安静、舒适的医疗环境。 需手术者，术前应调整好全身状况。 术前做简易的认知功能方面的检查 ,以了解患者的认知状况 ,告之家属术后可能发生认知功能方面的改变 。 加强术前心理支持、术后采用多模式镇痛，降低阿片类药物的用量，联合抗炎药物和微创手术，达到镇痛效果并及时随访。,防 治,对有脑损伤患者,给予合理治疗，加强脑保护。 合理使用术前药 ,积极防治低氧血症及低血压 ,维持水解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。,防 治,药物治疗 拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂 脑内胆碱活性的下降引起认知功能障碍 ,增加胆碱活性可改善认知功能 , 常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。钙拮抗剂 钙拮抗剂对神经元有保护作用，可在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。,防 治,药物治疗 镇静安定药物 以前在治疗精神障碍的病人时发现一些镇静安定药如氯氮平、氟哌啶醇能改善认知功能 。新药：盐酸右美托咪定（ 艾贝宁） 现已有人将其用于ICU治疗 谵妄及认知功能障碍 。,艾贝宁,1.艾贝宁通过作用蓝斑（负责调解觉醒与睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态，产生镇静、催眠和抗焦虑作用。2.术中使用艾贝宁可降低苏醒期的躁动、谵妄的发生率。3.艾贝宁可避免睡眠剥夺、无认知障碍、免疫异常，利于神经元的修护和修整。,P O C D,结 语,随着医疗的发展，POCD已成为关注的焦点。但对其诊断、发病原因、机理以及治疗等问题有待进一步研究和完善。因此，研究POCD，提高患者生活质量,具有重要的社会价值。,谢谢大家！,
