疼痛疾病的临床诊断方法与思路课件.ppt
疼痛疾病的临床诊断方法与思路,疼痛疾病？,疼痛疾病是以疼痛为主要症状，病因与病机理明确或不明的一大类慢性疾病，其中主要是慢性疼痛 疼痛疾病 疼痛疾病是疾病 疼痛症状 某些疾病或损伤所伴发的症状,只有正确的诊断，才能获得良好的治疗效果诊断是疼痛诊疗最重要和最困难的步骤之一,一、疼痛疾病的诊断方法,疼痛疾病的诊断方法 病史采集 体格检查 实验室与影像学检查 神经生理学功能检查 鉴别诊断性神经阻滞 心理学评估 疼痛疾病相关因素 心理 家庭 社会 经济 环境 遗传,（一）病史采集,针对疼痛疾病的病史采集采集病史最重要和关键的是作为一名认真的聆听者，认真听取患者的主诉，往往患者会告诉你疾病的诊断患者用自己的语言描述疼痛，叙述疼痛的经过医生不应当限制患者的叙述，避免预先的猜测和结论,针对疼痛的问诊内容 疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位 疼痛程度（VAS或NRS）静息，活动，目前，以前，最轻和最重 疼痛的性质与特点 疼痛持续的时间，发作的频率 疼痛的起因，疾病、创伤、手术、感染 疼痛发病的形式 疼痛的伴发症状 疼痛加重或减轻的因素 疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情 病人对疼痛的态度,疼痛疾病的相关因素 预兆症状和先兆 突发性 发作的年龄 性别 妊娠和月经史 家族史 既往史和手术史 环境因素（职业） 用药史、饮酒 社会经济情况 心理,面对前来就诊的疼痛患者，为疼痛诊断确立方向疼痛源自个部位？（大脑、脊髓、神经丛、肌肉、韧带骨骼、血管）该部位由哪个神经系统分布和支配？该疼痛是其他疾病的症状还是疾病本身？疼痛或疼痛疾病性质与类别？疼痛的病因与机理如何？,疼痛的病史演变,疼痛的治疗经过,采用什么方法治疗，应用什么药物，效果如何？,既往诊断、实验室检查、影像学检查和治疗经过有重要参考价值，但不能替代病史采集和体格检查,（二）体格检查,查体是病史采集的延续，要专业化、全面和系统 根据病史提供的信息，有针对性的重点查体 通过解剖学和生理学改变证实或排除可能的疾病,一般查体容貌、表情、衣着、神态体温、脉搏、血压，体重,针对疼痛部位的重点查体,感觉（浅感觉、深感觉）运动（主动、被动）反射（肌腱、神经）颅神经（感觉、运动）步态（睁眼、闭眼）,（三）实验室检查,实验室检查对于评估疼痛疾病具有重要的价值 忽视实验室检查，会导致误诊或错诊，漏诊 实验室检查是诊断的最基本和最重要的依据,（四）影像学检查可为疼痛疾病提供诊断线索和证实其病理过程的证据影像学检查诊断应当回答两个问题： 产生疼痛的组织部位 这些部位与影像学发现是否相关,（五）神经生理学实验对疼痛疾病诊断的意义肌电图、神经传导与诱发电位是诊断神经肌肉疾病的基本方法，可提供可靠的、特殊的神经系统功能的信息,（六）鉴别诊断性神经阻滞的意义临床上应用鉴别性神经阻滞方法选择性阻滞一种神经纤维，而不影响另一种神经纤维，借以区别传导疼痛的神经纤维是交感神经或感觉神经,鉴别诊断性神经阻滞主要有两种方法解剖学方法：根据交感神经和躯体感觉神经的解剖学分隔，应用局麻药分别注射到相应的部位，阻滞其中一种神经纤维药理学方法：根据不同的神经纤维对局麻药的敏感性不同，通过不同的局麻药浓度选择性阻滞不同的神经纤维,（七）心理学因素对疼痛的感知高度依赖心理状态疼痛是主观的经历，而且它是否存在完全依赖个体的主诉目前尚无客观方法判断病人是否真的经历疼痛需要应用现有的方法探索所有可能引起疼痛的病理性因素,二、疼痛疾病的诊断内容,疼痛疾病的解剖部位诊断非常重要，多是患者就医主诉部位通过病史、查体和实验室检查应当明确引发疼痛的解剖部位皮肤 、 皮下组织肌肉、 筋膜韧带、 骨关节神经、 血管,（一）解剖部位的诊断,根据人类胚胎起源的外胚层、中胚层和内胚层的解剖生理学特点、疼痛的感受和传导特点，对诊断和鉴别诊断疼痛疾病的解剖部位以及疼痛病因和疼痛机制具有重要意义,1）皮肤 皮肤疾病或创伤引发的疼痛定位清楚并可通过局部刺激诱发或加重疼痛的特点是能量诱发的方式在疼痛部位的皮肤上可见皮疹、烧伤或明显的皮肤损伤,2)末梢神经系统末梢神经疾病通常引起灼痛，且局限在受累神经的分布范围神经干性疼痛触压该神经引发疼痛神经系统疾病引发的疼痛可在缺乏刺激情况下持续性疼痛非伤害性刺激也可引发剧烈疼痛（痛觉异常）,疼痛性神经病变可伴有该神经典型的感觉功能缺失，对于混合神经还可表现有该神经分布范围的局限性无力，肌肉牵张反射减低神经根疾病典型的表现有刀割样疼痛和枪击样疼痛，疼痛局限于皮肤节段或肌肉节段的节段性分布，病理改变位于神经根而不是末梢神经，还可有感觉功能缺失，肌肉伸张反射减低，节段性无力疼痛性神经病变和神经根病变均会在受累神经结构中出现交感神经功能的改变。表现有温度的升高或降低，出汗的增加或减少，毛发生长或骨骼吸收的营养的改变,3)中枢神经系统中枢神经系统损伤可导致没有外界刺激的自发性疼痛中枢性疼痛综合症通常迟于中枢神经系统的损伤后损伤部位可能涉及脊髓、脑干、丘脑或大脑皮层疼痛为灼痛或酸痛，疼痛呈持续性，有时外界刺激会明显加重疼痛疼痛程度多为轻度到中度，但会因物理治疗期间的深部刺激而加重疼痛的定位不清楚，常累及躯体的很大范围，有时整个半侧躯体通常还有其他中枢神经系统疾病的证据，例如偏瘫或共济失调,2.中胚层大部分中胚层的疼痛是心脏、骨骼肌、肌腱、骨骼和韧带的疾病中胚层组织和器官导致的疼痛典型特点是深部的、酸痛，通常定位不清，比病理改变的部位广泛。与皮肤疼痛主要区别在于中胚层组织病变引起的疼痛有牵涉痛。躯体肌肉疼痛可导致牵涉性压痛(tenderness)或触痛(palpation)，以及牵涉到远离部位的持续性疼痛，这些牵涉部位包括不是病变神经直接支配的肌肉。肌肉疼痛常可通过按压某些部位诱发（扳机点trigger points）。刺激扳机点可引起肌肉疼痛和不适感，疼痛和不适感位于同一皮节。,3.内胚层内脏疼痛通常是痉挛性痛、绞痛，而且部位不清，中胚层的疼痛一样，有牵涉痛，并有皮肤的痛觉过敏。典型的内脏疼痛和牵涉疼痛有胆囊疼痛牵涉到后背的胸部皮节胰腺疾病疼痛牵涉到背部膀胱牵张或疾病性疼痛牵涉到腹股沟部位,外胚层来源的疼痛疾病，比较容易定位 中胚层和内胚层组织来源的疼痛疾病，有牵涉痛 和压痛现象，可能非常困难 由于缺乏各种病理过程激活这些组织的感受伤害 性感受器的知识，病因学诊断也很困难,解剖学的诊断主要根据神经系统异常表现的临床症状和体征，确定中枢神经系统的病变部位解剖学和功能性改变并不能确认是疼痛的原因,（二）疼痛的病因诊断,疼痛是主观的经历很难客观判断病人处于何种确切的疼痛状态很难确定何种原因导致了疼痛疾病 疼痛疾病的临床表现各异，并有复杂的感觉 疼痛持续使神经系统和躯体对疼痛感受会发生改变 疼痛疾病多有组织损伤或潜在损伤的病因和病史演变,创伤,炎症,压迫,神经损伤,牵拉,缺血,病因？,（三）疼痛机制疼痛机制可分为 感受伤害性 炎症性 神经病理性,（四）疼痛疾病的鉴别诊断,鉴别诊断是系统的考虑症状和体征的可能原因需要确立解剖学和病因学的鉴别诊断解剖学鉴别诊断要确定病理改变的确切部位病因学鉴别诊断则要确立引起病理改变和疼痛的原因慢性疼痛的鉴别诊断还需要病人心理学的资料，以及情绪和更高的认知功能对疼痛的感知,三、疼痛疾病临床诊断的思路,疼痛疾病,病史和疼痛病史,临床检查,疼痛评估,初步诊断,问诊,体格，,功能，,实验室，影像学，心理,名称，部位，病因，机制，功能,疼痛疾病临床诊断的步骤和程序,诊断,部位，程度，性质，时限，伴发症状对病人的影响，病人对疼痛的态度,诊断标准，诊断名称，疼痛疾病分类,疼痛疾病的临床诊断内容应当包括 解剖部位 病因 疼痛特点、疼痛程度、疼痛性质 疼痛机理 功能状态（疼痛对生理功能功能和社会活动的影响） 心理改变 疼痛行为 疾病的分期和分型,四、疼痛疾病的特点与困惑,Medicine is a science of uncertainty and an art of probability (oslen). Medicine a science of uncertainty an art of probability a sum of clinic experiences,每位医师很难具备所有的疼痛知识，可做出与自己专业相关的诊断，由临床疼痛专家汇总合成为最后的诊断,五、疼痛疾病的诊断规范,疼痛疾病,鉴于对疼痛疾病的基础知识和临床认识有限如何看待基础的研究结果与临床的关系？如何诊断疼痛疾病，诊断标准？诊断名称？诊断内容？如何治疗诊断不清和原因不明疼痛疾病？值得我们探讨和商榷，无论如何，疼痛疾病的诊断标准化，诊断名称的规范化是我们努力的方向。,（一）诊断标准是否像内、外科疾病那样，列出主要的表现和次要的表现，列出典型的症状和体征，实验室和影像学阳性发现，是否需要进行诊断性治疗主要依据临床表现，疼痛的部位和特点，有实验室和影像学的证据，结合心理学因素，在鉴别诊断的基础上，做出初步诊断,如果常用已有的诊断标准疼痛疾病的诊断至少包括解剖部位和疼痛机制为疼痛疾病的治疗提供依据,（二）诊断名称疼痛疾病的诊断名称 解剖部位（最好用图表示） 病因（创伤、代谢、营养、中毒、感染、肿瘤以及免疫学异常） 疼痛机制（感受伤害性、神经病理性） 功能状态例如三叉神经痛的诊断，包括第几支疼痛，原发性或继发性病因，疼痛特点。带状疱疹的诊断，包括受累的神经分布部位，疼痛的机制（神经损伤性或传导阻滞性），病程长短，用图表示等。,（三）疼痛疾病的分类,按组织系统 按解剖部位 按病因 按疼痛机制 按临床表现,疼痛疾病诊断与治疗 长久的话题 热门的话题 争议的话题 困惑的话题 挑战的话题 期待的话题,谢谢,
