犬咬伤课件.ppt
狂犬病及暴露后处置,课件综合：李 虎（潞河教学医院） 课件参与：高再生（大兴教学医院） 曹双军（良乡教学医院）,第一部分：狂犬病 Rabies 第一章 定义 第二章 流行环节 第三章 临床表现 第四章 诊断第二部分：狂犬病暴露后处置 第五章 暴露分级和处置原则 第六章 伤口处理 第七章 被动免疫制剂 第八章 狂犬病疫苗,第一章 狂犬病的定义,狂犬病是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的人畜共患急性传染病。人因被感染狂犬病毒的犬、猫、野生动物等致伤而感染发病，潜伏期一般为13个月。临床特征为伤口异常感，多汗，流涎，狂躁，怕水，怕声，怕光，怕风等。病程短，病死率极高。,第二章 狂犬病的流行环节,（一）传染源我国狂犬病的主要传染源是病犬，其次为病猫，还有其他一些温血动物。欧美国家以野生动物为主，以及吸血蝙蝠。,狂犬病的流行环节,（二）传播途径主要途径：狂犬病毒通过病兽咬伤、抓伤、舔及破损皮肤或粘膜进入人体内。其他途径：比如通过呼吸道、消化道、器官移植、胎盘感染等途径传播 。,狂犬病的流行环节,（三）易感性人普遍易感。但发病与否和以下几个因素相关：（1）病毒量。（2）受伤部位。（3）受伤程度。（4）伤口处理。（5）被动免疫制剂。（6）狂犬病疫苗。,第三章 狂犬病的临床表现,狂犬病的临床过程,潜伏期前驱期急性期（临床表现期）昏迷和死亡,狂犬病的潜伏期,定义：狂犬病毒经破损伤口或粘膜进入身体后到出现狂犬病症状前的这段时间被称为潜伏期。大约80%的患者潜伏期在90天左右。大约20%的患者潜伏期在2年内。超过2年的很少，但有报道。,狂犬病的前驱期：,非特异性症状：大多数病人有低热、头痛、倦怠、周身不适、食欲不振、恶心、精神恍惚、烦躁、恐惧不安、咽喉发紧等。特异性症状：伤口部位及其神经通路上有疼痛、刺痒、麻木、蚁走感等感觉异常。,急性期（临床表现期）,（一） 愈合的咬伤伤口或伤口周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。（二）“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。,昏迷和死亡,发病数天之后进入昏迷状态。由于呼吸循环衰竭而死亡。,实验室检查,（一）入院后的实验室诊断：1. 免疫荧光抗体法检测病毒抗原2. RTPCR方法检测病毒核酸（二）死后的实验室诊断 1. 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 2. 脑组织中病理切片存在NEGRI体 3. 脑组织标本中分离到病毒,第四章 狂犬病的诊断,临床诊断病例：流行病学史，加上任何一条临床表现。确诊病例：临床诊断病例，加上任何一条实验室检查阳性结果。,举例：狂犬病患者一例,患者，男，45岁，2012年12月1日因为发热在通州区某医院诊治，诊断“支气管炎”，输液一天，不见好转，患者去朝阳某医院，也诊断“支气管炎肺炎”，在急诊留观两天，后患者拔掉输液管，咬伤其妻，跑回通州，在我院急诊就诊。追问病史，三个月前被狗咬伤小腿，未处理伤口，未就诊。初步考虑狂犬病，后转入传染病医院确诊，死亡。分析：自家狗咬伤，伤口不大，未处理伤口，未接种疫苗，未注射血清或者蛋白。,第二部分 狂犬病暴露后处置,“狂犬病暴露”：特指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或皮肤破损处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。预防狂犬病的三件武器: 第一 规范的伤口处理。 第二 正确使用抗狂犬病被动免疫制剂。 第三 全程接种合格狂犬病疫苗。,哪些动物是传染源呢？,这里特指哪些动物致伤需要到狂犬病免疫预防门诊就诊呢？（1）狗：9598%左右。（2）猫：23%左右。（3）其他：2%左右。比如猪、马、牛、羊、鼠类、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。（4）已经发病的狂犬病病人。,第五章 暴露分级和处置原则,WHO和我国卫生部均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级，并分别采取不同的处置原则。,如何区分一级暴露和二级暴露？ 暴露处皮肤有无破损如何判断二级暴露和三级暴露？ 暴露处有无主动出血,第六章 伤口处理,二级暴露伤口的处理步骤第一步：肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净纱布吸干水分。第二步：碘酒消毒，酒精脱碘。提示：一般不需要使用破伤风抗毒素。,三级暴露的伤口处理步骤： 1、冲洗 2、消毒 3、清创 4、局部使用被动免疫制剂 5、包扎或者缝合提示：建议注射破伤风抗毒素。,第一步 冲洗伤口,伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。可以局麻。,冲洗伤口的具体操作,1.首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口。2.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口。3.重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出。4.用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂，较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,第二步 消毒,彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口周围。按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒精脱碘。伤口里面也可以使用稀释5-10倍左右的碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹，就可以开始清创了。,第三步 清创,应用外科手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血块，污染的组织，碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内可能被狂犬病病毒污染的组织，清创要彻底。,第四步 使用被动免疫制剂 （第七章详细介绍使用方法)第五步 包扎或者缝合,第七章 被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂的作用 狂犬病的最短潜伏期在10天左右，而初次接种狂犬病疫苗后，一般需7-10天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体，因此在疫苗免疫后尚未出现中和抗体的“窗口期”，只有使用狂犬病被动免疫制剂才能起到有效的免疫保护作用。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14-21天，可以为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。,被动免疫制剂的作用机理,中和伤口以及周围的游离病毒，直接与已经吸附在宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒从宿主细胞上脱落，也可以直接与宿主细胞发生作用从而阻止病毒吸附到宿主细胞上，以延长潜伏期。,被动免疫制剂适用人群,第一：三级暴露者（首次暴露）第二：免疫功能低下的二级暴露者第三：二级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康（高度怀疑为疯动物）时，建议使用被动免疫制剂 。,北京市被动免疫制剂种类：抗狂犬病免疫血清狂犬病人免疫球蛋白,局部浸润注射的深度,局部浸润注射的范围,被动免疫制剂局部封闭注射的注意事项,如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，并尽可能的使用原倍血清或蛋白，最大功效的发挥其药理作用。当然也会存在以下两种情况：（1）伤口较大或有多处伤口，按推荐剂量使用原倍血清或蛋白不足以浸润注射所有伤口周围的（尤其是婴幼儿，体重很小)，可以用0.9%生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,（2）伤口较小或者仅一处伤口，患者体重较大（比如一个大胖子，伤口在小指），按推荐剂量使用血清或蛋白，局部充分注射后，免疫制剂会有大量剩余，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。比如斜方肌和大腿外侧肌肉。强调一个问题：伤口周围浸润注射的被动免疫制剂的作用，远远强于远离伤口的深部肌肉注射。如果没有做伤口周围的浸润注射，仅仅注射在远离伤口的深部肌肉，被动免疫制剂的作用几乎等于零，甚至会影响疫苗的效果。,第八章 狂犬病疫苗,狂犬病疫苗的作用： 狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。必要时和抗狂犬病被动制剂同时使用，效果更佳。,狂犬病疫苗的适用人群,二级暴露和三级暴露。高危人群的暴露前免疫。,接种程序：,目前有五针法和四针法两种程序。（1）五针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。（2）四针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0天（注射当天）左右上臂三角肌各接种一个剂量，第7、21天各接种一个剂量。就诊三次，接种四针。提示：无论四针法还是五针法，成人和儿童的剂量是一样的。,接种狂犬病疫苗可能遇到的问题,鉴于狂犬病100%的致死率，暴露后无任何使用禁忌。（1）目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。（2）哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的常发育。 （3）新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时使用被动免疫制剂。,（4）正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。尽量避免注射同一侧肢体。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。,41,分析病例:,女，4岁，2011年2月25日上午，被一野犬咬伤右侧面部。北京市某口腔医院处理伤口，行缝合术后，晚22：00左右到狂犬病免疫预防门诊，接种疫苗，拒绝注射被动免疫制剂，此后于2月28日、3月4日各接种1剂疫苗。3月8日患儿出现呕吐、发热，3月9日出现头痛、言语不清等症，先后到就诊3家二/三级医院，以“心衰、肺炎” “脓毒症、感染性休克、重症肺炎、化脓性脑炎？”等诊断治疗。由于出现怕光、流涎等症状，3月11日诊断为狂犬病，3月19日死亡。,分析：,这是顺义区一犬伤多人事件。其他6人均注射了被动制剂和疫苗，至今健在。患儿伤口位于面部，神经丰富,病毒传播速度快，潜伏期短。未注射被动制剂。一期缝合伤口。诊疗顺序不当。,思考题（1）,某患者，被狗咬伤，查体无明显出血，仅仅有齿痕。第一问：按WHO的暴露分级，应该为A一级暴露、B二级暴露，C三级暴露. 选择（ ）第二问：按照WHO的处置原则，应该做哪些处理？A处理伤口，B接种疫苗，C注射被动免疫制剂。 选择（ ）,思考题（2）,某患者，被猫咬伤，查体左前臂可见3厘米伤口，深及肌肉层，有大量出血。第一问：按照WHO的暴露分级，应该为A一级暴露、B二级暴露，C三级暴露. 选择（ ）第二问：按照WHO的处置原则，应该做哪些处理？A处理伤口，B接种疫苗，C注射被动免疫制剂。 选择（ ）,谢谢！,
