深静脉血栓防治解读课件.ppt

静脉血栓栓塞症的诊治,从指南到实践,-ACCP9,解读,深静脉血栓形成,肺栓塞,（需要整体理解概念）,?,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism, VTE),?,深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis, DVT),?,肺血栓栓塞症,(Pulmonary thromboembolism, PTE),VTE=DVT+PTE,DVT,与,PTE,：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,VTE,：,深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞,(PTE),肺栓塞,血块在静脉内破裂及脱离，经血液流,经心脏再进入肺部的血管中，会导致,肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面,积阻塞，便有致命之虞。,迁移,栓子,血栓,Girard,et al.,Chest,1999,VTE,值得重视的问题,?,VTE,是临床多发病，国内“高发而少见”,?,DVT,脱落是肺栓塞,(PTE),的主要原因,?,PTE,导致严重呼吸、循环障碍,严重时，病死率可达,25%-30%,VTE,经常得不到及时诊断,所有致死性,PE,病例在死亡,前得到诊断的不足一半,约,80% DVT,病例无临床表现,致死性,PE,DVT,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.,3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,所带来的严重后果,?,?,?,?,?,?,肺栓塞,肺动脉高压,静脉瓣的不可逆损伤,静脉反流,血栓后综合征（,PTS,）,VTE,复发,VTE,的危害,远期并发症,深静脉血栓形成后综合征（,PTS,）,色素沉着,+,静脉溃疡,VTE,流行病学,?,世界上最常见心血管疾病,第三位,，仅次于缺血性心脏病和脑卒中,1,?,在美国，导致约,300,000,例死亡,2,?,根据一项欧盟,6,国有关,VTE,发生情况的研究显示，每年症状性,VTE,发,生总数估计超过,100,万,3,1.,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.,2.,Wakefield T et al. Art Thromb,Vasc,Biol. 2008:28:387-391.,3.,Cohen AT, et al.,Thromb Haemost. 2007;98:756?764,.,VTE,：静脉血栓栓塞症,事,件,数,(,万,人,),欧盟,VTE,是人类健康的严重威胁,在西方国家，每,16,秒,就有,1,个人发生,VTE,每,37,秒,就有,1,人因,VTE,死亡,，,每年死亡人数超过,843,000,PE,是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的,10%,VTE,在一般人群的年发病率约为,1-2/1000,人，经治疗后的首年复发风,险约为,5-10%,。,VTE,：静脉血栓栓塞症,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.,Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.,Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.,国内流行病学数据：,DVT,高危人群发病率与欧美相当,孙葵葵,等,.,中华医学杂志,2004;84:637-641.,李小鹰,等,.,中华医学杂志,2009;89(2):137-138.,余楠生,等,.,中国骨科,2005;1:44-48.,VTE,发病率逐年上升,500,V,T,E,发,生,率,(,每,1,0,0,0,0,0,人,）,450,400,350,300,250,200,2002,2003,2004,2005,2006,回顾性研究，纳入,2002,年,1,月,-2006,年,12,月间美国,MarketScan,商业和,医疗保险数据中的,1270,万例患者，包括,200,007,例,VTE,患者，评估美,国,VTE,的流行状况及趋势,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE,的发病率与年龄密切相关,?,VTE,的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄,80,岁的患者中,VTE,发病率高达,500/10,万,男性,每,1,0,万,人,发,病,率,女性,年龄,(,岁,),White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-,4?I,-8,VTE,患者死亡风险增高,欧洲每年,VTE,死亡患者数量巨大,1,欧,洲,V,T,E,死,亡,人,数,(,万,),?,在美国，术后,VTE,患者,死亡率较非,VTE,患者,增,21,交通意外,加,6.6%,2,前列腺癌,乳腺癌,艾滋病,死亡人数之和,VTE,死亡患者,1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.,2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868?1874,静脉血栓形成发病机制,血栓形成：,Virchows,三要素,血管壁损伤,Rudolf Virchow (1821-1902),DVT,常见原因,与,VIRCHOW,三角有关的临床因素,静脉瘀血,卧床,手术后,产后,妊娠期,肥胖,血管壁,创伤,烧伤,下肢手术,败血症,静脉曲张,血栓形成后,血液成分异常,手术后阶段,妊娠期,口服避孕药,癌症,肾病综合症,创伤、烧伤,感染,高凝状态,遗传性凝血蛋白质缺陷,糖尿病,血液疾病,VTE,的预防至关重要！,?,?,?,VTE,是医院内非预期死亡的重要原因之一,（,10%,）；,VTE,是围手术期死亡的重要原因之一；,经过预防可显著降低由于,VTE,所导致的死,亡事件。,VTE,的一级预防,VTEp,：未病而防,?,有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止,VTE,的发生,防止,VTE,发生,预防,措施,血栓形成,VTE,危险,因素，如,TKR/THR,VTE,的治疗及二级预防,DVTx,：已病而治,DVT,发生,?,已发生,DVT,的患者，,治疗,DVT,并预防其再次,发作（二级预防）,治疗,措施并预,防复发,危险因素持续存在,VTE,一级预防措施,物理预防,药物预防,物理预防方法,物理方法包括三种,?,逐级加压弹力袜,(GCS),?,间歇充气加压装置,(IPC),?,足底静脉泵,(VFPs),GCS,IPC,VFPs,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,警惕,VTE,的早期表现,?,?,?,?,?,?,下肢不对称性肿胀,不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧,不明原因胸痛、咯血,不明原因低血压,/,休克或心脏骤停,不明原因心悸、心动过速,不明原因晕厥,上述表现与原基础心、肺等疾病不相称,上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生,诊断,DVT,的常见辅助检查,DVT,不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：,?,D,二聚体：敏感性高，有效的排除工具,?,彩超：敏感性、准确性均较高,?,螺旋,CT,静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位,?,磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳,?,静脉造影术：准确率高,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,临床,DVT,可疑,低危病人,D-,二聚体检测,(-),(+),高危病人,静脉超声检查,(+),诊断,DVT,(-),排除,DVT,(-),排除,DVT,(-),D-,二聚体检测,(+),静脉造影,(+),诊断,DVT,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,排除,DVT,DVT,治疗的手段,?,?,?,?,抗凝：,DVT,的标准治疗方案,手术取栓,导管溶栓,下腔静脉滤器,国际上有影响力的指南,?,2012,年美国胸科医师学院,(ACCP),?,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of,Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th,Edition),Chest,2012;133:454-545,?,2008,年欧洲心脏协会（,ESC,）,?,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary,embolism,European Heart Journal,2008; 29: 2276,2315,?,2010,英国皇家医学会,?,NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in,patients admitted to hospital,J R Soc Med, June,1,2010; 103(6): 210 -,212.,美国胸科医师学会抗栓指南第,9,版,(ACCP9),?,?,Chest?,美国胸科医师学会官方刊物,?,2012,年,2,月颁布,?,刊登在,?,Chest?,2,月,supplement,指南推荐：抗凝是,DVT,的基本治疗,抗凝是,DVT,的基本治疗,2012 ACCP,第九版指南,2012,中国深静脉血栓形成的诊,断和治疗指南（第,2,版）,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S,抗凝是,VTE,治疗的基石,1.,血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能,力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；,2.,及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝,血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；,3.,体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作,用，可以促进侧支循环的建立。,抗凝治疗的目的,?,早期及时的抗凝治疗,防止肺栓塞的发生,防止血栓扩展到大静脉,?,后续持续的抗凝治疗,防止复发,预防慢性并发症,2012,年,ACCP,抗栓治疗和预防指南的特点,变化,:,从血栓领域专家到“循证医学专家”,观点,:,较少“确证”内容，故循证级别有所下,降,更多内容是循证证据，较少临床经验指导,ACCP9,抗栓指南：循证级别,1:,推荐,(,强烈,):,明确的获益超过风险和负担,2:,建议,(,弱推荐,):,获益和风险、负担接近平衡,A:,高质量证据,B.,中等质量证据,C:,较低质量证据,IA,级推荐明显减少,1A,2004,2008,2012,123,182,29,Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5.,Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.,ACCP9-,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评分,危险因素,得分：,1,分,年龄,41-60,岁,小手术,BMI25 kg/,败血症（,1,个月内）,静脉曲张,肺功能异常,年龄,61-74,岁,关节镜手术,开放式手术（,45min,）,腹腔镜手术（,45min,）,危险因素,得分：,2,分,恶性肿瘤,卧床（,72h,）,石膏固定,中央静脉通路,下肢水肿,严重肺部疾病，包括肺,炎（,1,个月内）,妊娠期或产后,不能解释或二次自然流,产病史,需要卧床休息的患者,急性心肌梗塞,充血性心力衰竭,（,1,个月内）,肠炎病史,口服避孕药或激素替代,治疗,危险因素,得分：,3,分,年龄,75,岁,VTE,病史,狼疮抗凝物阳性,抗心磷脂抗体阳性,危险因素,得分：,5,分,脑卒中（,1,个月内）,择期关节置换术,VTE,家族史,因子,V Leiden,阳性,凝血酶原,20210A,阳性,血清同型半胱氨酸升高,肝素诱导的血小板减少症,其他先天性或获得性血栓症,髋关节、骨盆或下肢骨折,急性脊柱损伤（,1,个月内）,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9,根据,Caprini,评分对,普外科,*,、整形外科患者进行,VTE,风险分层,普外科手术,非常低危,Caprini 0,整形外科手术,Caprini 0-2,其他手术（未使用,caprini,评分）,大多数门诊手术,低危,中危,Caprini 1-2,Caprini 3-4,Caprini 3-4,Caprini 5-6,脊柱手术（非恶性肿瘤）,妇科非肿瘤手术；心脏手术,大多数胸部手术,脊柱手术（恶性肿瘤导致）,减肥手术；妇科肿瘤手术,全肺切除术；开颅手术,创伤性脑损伤；脊柱损伤,其他大创伤,高危,Caprini,5,Caprini 7-8,*,普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9,外科患者,VTE,预防策略,VTE,发生风险,非常低危,低危,一般出血风险人群,高危出血风险或出血会导致,严重后果的人群,无需预防,机械预防措施，推荐,间歇充气压缩泵,低分子肝素,，,低剂量普通肝素,或机械性,中危,血栓预防措施（推荐,间歇充气压缩泵,）,低分子肝素,或,低剂量普通肝素，,联用,机,高危,械性血栓预防措施，,弹力袜,或,间歇充气压,缩泵,低分子肝素,或,低剂量普通肝素，,联用机,高危肿瘤手术,械性血栓预防措施,弹力袜,或,间歇充气压缩,泵,，且延长低分子肝素出院后的使用时间,磺达肝癸钠,，,小剂量阿司匹林,（,160mg,）,;,高危，低剂量普,或机械性血栓预防措施，推荐,间歇充气压,通肝素和低分子,缩泵,；,肝素禁忌或无效,或两者同时使用,机械性血栓预防措施，推荐,间,歇充气压缩泵,机械性血栓预防措施，推荐,间,歇充气压缩泵,，直至出血停止,且可以加用抗凝药物为止,普外科，妇产科大手术预防时程,*,：,?,推荐应用血栓预防措施,直至出院,?,如存在血栓高危因素，,包括是肿瘤和,/,或有,VTE,病史推荐可在出院后继续用药，,推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后,28,天,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,ACCP 9,指南明确指出,低分子肝素为骨科大手术后,VTE,优选预防药物,对行,THA,或,TKA,术的患者（无论是否联用,IPCD,）,2B,级建议,：,低分子肝素,优于以下药物,：,2C,级建议,：,低分子肝素,优于以下药物,：,?,磺达肝癸钠,?,达比加群,?,阿哌沙班,?,利伐沙班,?,低剂量普通肝素,?,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,?,阿司匹林,对行,HFS,术的患者（无论是否联用,IPCD,）,2B,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,?,磺达肝癸钠,?,低剂量普通肝素,Chest 2012; 141: e278S-e325S,2C,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,?,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,?,阿司匹林,ACCP 9,指南也明确指出,VTE,预防未首推其他药物的原因,1.,增加出血风险,?,利伐沙班、,VKA,2.,效能减低,?,小剂量普通肝素、阿司匹林和单用,IPCD,3.,缺乏长期安全性数据,?,阿哌沙班、达比加群和利伐沙班,Chest 2012; 141: e278S-e325S,非骨科手术,VTE,预防,无,1A,级推荐,!,非骨科手术患者危险分层,级别,极低,低危,中危,症状性,VTE (%),0.1-0.5,0.4-0.7,1.0-1.5,Other Patients,门诊患者,当日出院,脊柱,(,非肿瘤,),妇科,(,非肿瘤,),心外科,大多数胸外,脊柱肿瘤,高危,2.7,减肥,妇科肿瘤,切,除术,颅骨切开术,脑外伤,脊髓损伤,重大创伤,普外、胸外、血管外科手术,VTE,预防,1.,极低风险,:,机械预防和尽早期下床活动,(2C),2.,低风险,: IPC (2C),3.,中度风险,:,低出血风险,:,低分子肝素, LDUH,或采用,IPC;,高出血风险, IPC (2C),4.,高度风险,:,低分子肝素,or LDUH (1B),伍用,IPC (2C),5.,高度风险肿瘤患者,:,低分子肝素,or LDUH,伍用,IPC,出院后延长,4,周,(1B),普外,、,胸外,、,血管外科手术,VTE,预防,?,不建议下肢超声筛查,(2C),?,不建议常规预防,IVC,滤器,(2C),心外科手术,?,术后恢复期短,: IPC (2C),?,术后恢复期长,: IPC,联合低分子肝素,或者,LDUH (2C),胸外科手术,VTE,预防,?,中度风险,:,低分子肝素, LDUH, or IPC(2C),?,高度风险,:,低分子肝素,or LDUH (1B),联合,IPC (2C),?,高出血风险,: IPC,当出血风险减低加用低,分子肝素,或,LDUH (2C),开颅术和脊柱手术,VTE,预防,?,IPC,首选,(2C);,极高风险患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素,或,LDUH (2C),重大创伤,包括,CNS,外伤,?,低分子肝素,或,LDUH,联合,IPC (2C),?,不推荐常规应用,IVC,或超声筛查,临床治疗方案：确定患者临床分类,1.,低度风险,2.,中度风险,3.,高度风险,(,短期或者长期,),4.,目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌,临床方案：根据不同危险分层进行治疗,1.,低度风险,IPC,，,LMWH,、,LDUH,或安全的低剂量新型口服抗凝药物,2.,中度风险,低分子肝素,or,安全剂量的新型抗凝口服药物,3.,高度风险,(,短期或者长期,),低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用,IPC,如果持续高危，院外继续应用,4.,抗凝药物绝对或相对禁忌,应用,IPC;,如较高风险应用可回收,IVC,滤器，后期回收,;,如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,ACCP9 -,常用抗凝剂推荐,?,抗凝治疗是,DVT,治疗的关键,?,采用抗凝剂进行,DVT,治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成,?,急性,DVT,患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗,?,对于临床高度怀疑,DVT,的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测,前尽早开始治疗,低分子肝素,磺达肝癸钠,达比加群,利伐沙班,低剂量,普通肝素,调整剂量,VKA,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,非口服药物治疗的选择,对于急性,DVT,患者，推荐初始应用,非口服抗凝治疗（,1B,）。,LMWH,磺达肝癸钠,静脉注射,UFH,或皮下注射,UFH,药物选择的比较,对于急性,DVT,患者，建议,:,LMWH,优于静脉注射,UFH,（,2C,）,LMWH,也优于皮下注射,UFH,（,2B),ACCP9,对于怀疑急性,DVT,患者非口服药物的选择,1.,对于临床高度怀疑急性,DVT,的患者，在等待诊断检查结果,的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（,2C,）；,2.,对于临床中度怀疑急性,DVT,的患者，如果诊断检查结果预,计在,4,小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（,2C,）；,3.,对于临床低度怀疑急性,DVT,的患者，如果诊断检查结果能,在,24,小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口,服抗凝治疗（,2C,）。,非口服抗凝药物的应用时间,对于急性,DVT,，推荐早期开始,VKA,治疗（与,非口服治疗同一天开始）优于推迟开始,VKA,治,疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少,5,天直至,INR,维持至少,24,小时在,2.0-3.0,之间,（,1B,）,ACCP9,：疾病分期及相应治疗,疾病分期,急性期,过渡期,慢性期,常规抗凝治疗的类型和强度,UFH, LMWH,磺达肝素,起始治疗,非肠道途,径抗凝治疗用药,推荐长期治疗,而不是起始治疗约,1,周后停药,VKA INR 2.0,3.0,VKA INR 2.0,3.0,至少,3,个月,维持治疗早期,/,二级预防,长期维持抗凝治疗,/,二级预防,3,个月,/,年,/,长期,*,整个治疗过程中,VKA INR 2.0,3.0,，而不是更低,(INR2.0),或更高,(INR 3.0-5.0),Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,53,DVT,标准抗凝治疗方案,抗凝治疗分期,初期,（,0-7,天）,长期,（,7,天,-3,个月）,延长期,（,3,个月以上）,肠外抗凝,*,VKA,或其它药物,#,#,包括,LMWH,，达比加群，利伐沙班,*,肝素，低分子肝素（,LMWH,），磺达肝素；,治疗时长应对患者进行获益,-,风险评估决定,VKA,：维生素,K,拮抗剂,Chest 2012;141;e419S-e494S,急性,DVT,治疗,-,为何需要肝素类,+VKA,联合用药？,?,肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，,但需要注射，长期使用不方便；,?,华法林：口服方便，但起效慢；,?,需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。,ACCP9,急性,VTE,的初始治疗推荐,ACCP,推荐,初始治疗,急性,DVT,或,PE,肠外抗凝,(,与,VKA,有重叠,),1B,2C,2B,2C,证据级别,LMWH,或磺达肝癸钠,优先于,:,i.v. UFH,s.c. UFH,PE,伴低血压,溶栓治疗,(,对于没有高出血风险的患者,),长期治疗,DVT,或,PE,不伴癌症,VKA,优先于,LMWH,LMWH,优先于,达比加群,或,利伐沙班,LMWH,优先于,VKA,DVT,或,PE,伴癌症,i.v.,静脉注射；,s.c.,皮下注射,Kearon C et al. Chest 2012;141:419S,494S,2C,2C,2B,2B,VKA,优先于达比加群,或,利伐沙班,ACCP9,指南推荐：,需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况,疾病,首发发作的无原因近端,DVT,或,PE,，出血风险低危或中危,ACCP9,推荐内容,推荐级别,长期抗凝治疗,2B,无原因的,VTE,二次发作，出血风,险低危或中危,长期抗凝治疗,1B,VTE,肿瘤患者,长期抗凝治疗,1B,2B,（出血风险高危）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于外科手术诱发的,DVT,患者，建议为期,3,个月的,抗凝治疗优于疗程更短（,1B,），优于更长时间限期治,疗,(6,或,12,个月,)(1B),，优于延期治疗（,1B),不论是否存在,出血风险。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于非手术性、暂时性因素诱发,DVT,的患者，建议为期,3,个月的抗凝治疗优于疗程更短（,1B,）；,如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期,3,个月的,抗凝治疗优于延期治疗（,2B,）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因的,DVT,患者，推荐抗凝治疗,3,个月优于更短疗程（,1B,）；,在,3,个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因,DVT,的患者应接受延期治疗的风险效益评估。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无诱因的下肢近端,DVT,为首发,VTE,，且出血,风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅,3,个,月的抗凝治疗（,2B,级）。,对于无诱因的下肢近端,DVT,为首发,VTE,，且出血,风险为高度的患者，推荐,3,个月的抗凝治疗，优于不延,长抗凝治疗（,1B,级）。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因,PE,为,VTE,首发表现，且存在低或,中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗,优于为期,3,个月的抗凝治疗（,2B,级）。,对于无明显诱因,PE,为,VTE,首发表现，且存在高度,出血风险的患者，建议抗凝治疗,3,个月优于延期治疗,（,1B,级）。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于伴有活动性癌症的,DVT,患者，,如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗,优于为期,3,个月的抗凝治疗（,1B,），如果出血风险,为高度，我们建议延期抗凝治疗（,2B,）,说明：,所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都,应该定期（如，每年）进行评估。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:,急性,DVT,时导管溶栓,?,对于急性下肢近端,DVT,，建议单纯抗凝治,疗，优于导管溶栓（,CDT),治疗。,(Grade 2C),备注：有可能从,CDT,治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，,而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择,CDT,优于抗凝,治疗。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,急性,DVT,的导管溶栓,(CDT),?,对于出血风险小的大面积急性近端血栓,(,例如：症状持续,14,天的髂股静脉血栓，一般情况好，预期生命,1,年,),患者,推荐,CDT,治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发,生率,(Grade 2B),?,成功的,CDT,治疗后，推荐使用与未行,CDT,的患者相同强,度和疗程的,抗凝治疗,(Grade 1C),?,成功的,CDT,治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支,架治疗来纠正潜在的静脉损伤,(Grade 2C),ACCP8,抗栓和溶栓治疗的循证指南（,2008,年,6,月）,ACCP9:,急性,DVT,时的静脉取栓术,?,对于急性下肢近端,DVT,，建议单纯抗凝治,疗，优于静脉取栓术。,(Grade 2C),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:,急性,DVT,时的滤器使用,?,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器,?,(Grade 1B),?,有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔,静脉滤器,?,(Grade 1B),?,在不能使用抗凝治疗的急性,DVT,患者中，可采取植,入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用,常规疗程的抗凝治疗,?,(Grade 2B),下腔静脉滤器：,IVC,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,急性,DVT,时的滤器使用,?,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器,?,(Grade 1A),?,有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器,?,(Grade 1C),?,在不能使用抗凝治疗的急性,DVT,患者中，可采取植入下腔,静脉滤器，如,出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗,凝治疗,?,(Grade 1C),ACCP8,抗栓和溶栓治疗的循证指南,2008,年,6,月,下腔静脉滤器：,IVC,ACCP9,：抗凝管理,?,对于,VKA,治疗的患者，推荐,INR,的治疗范围维持在,2.0,到,3.0,之间（目标值,2.5,），而不是更低（,INR2),或更高（,INR3.0-5.0),。,(1B),?,对于能够停止,VKA,的患者，建议直接停药，而不是,逐渐减量。（,2C),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9,：抗凝管理,?,对于口服,VKA,治疗的患者，,INR,在,4.5,到,10,之间，没,有出血征象，不建议常规应用维生素,K,。,(2B),?,对于口服,VKA,的患者，,INR10,，没有出血征象，,建议口服维生素,K,。,（,2C),?,对于,VKA,相关大出血的患,者，建议应用,4,因子凝血酶,原复合物浓缩剂（,PCC,）来快速逆转出血，而不是应,用血浆。（,2C,）,?,缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素,K5-10mg,，,而不是单独应用凝血,因子。（,2C,）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9,：抗凝的围手术期管理,?,对于需要在手术前暂时中断,VKA,治疗的患者，推荐,在术前,5,天而不是更短开始停用,VKA,。,(1C),?,对于需要在手术前暂时中断,VKA,治疗的患者，推荐,在手术后约,12-24,小时重新应用,VKA,，此时止血已,充分，不用再推迟重新开始,VKA,治疗的时间。,(2C),?,对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在,VKA,治疗,中断期间应用桥接治疗（应用,LMWH,桥接）。,（,2C,）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,小,结,?,VTE,发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因,之一；,?,国内外指南均明确指出,VTE,重在预防，并推荐优,先使用低分子肝素进行预防；,?,国内外指南均明确指出抗凝治疗是,VTE,的标准治,疗；,?,善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最,佳治疗效果和减少出血风险。,速碧林：在中国安全应用超过,18,年,1963,年，,Jean Choay,发明肝素钙,?,1978,年，,取得第一个制造作为抗栓药物的,LMWH,的专利,1986,年，全球上市,1987,年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症,1992,年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症,1995,年，在中国上市,2013,年，在中国超过,18,年的临床应用,谢,谢！,