2022年上-下气道炎症检测评估和治疗方法（全文）.docx

2022年上一下气道炎症检测评估和治疗方法(全文)摘要上一下气道炎症性疾病是炎症累及上和(或)下气道的疾病，二者关系密切且相互影响。合理选择准确的检测方法，尽早明确病因并进行有效的评估，对上一下气道炎症性疾病的诊断及治疗具有重要意义。由于上、下气道两种炎症具有相似发病机制，同时也具有自身的特点，目前对上一下气道炎症的检测、评估和治疗方法没有统一标准，给临床医生尤其是儿科、呼吸科、耳鼻喉科医生带来了巨大的困难及挑战。因此，该文重点对上一下气道炎症的检测、评估和治疗方法进行总结。变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR)和哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的慢性呼吸道疾病，因具有相同的病因和相似的发病机制，被称为同一气道，同一疾病。这一观点得到国内外的广泛认可。流行病学显示，约40%的AR患者合并有哮喘1,约80%的哮喘患者合并AR2,特异性过敏原及感染是AR和哮喘共同的危险因素3,同时AR是哮喘发作的独立危险因素4-5o慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)是鼻腔及鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，CRS与下气道炎症关系密切，约20%的CRS患者伴有哮喘6,并且与迟发性哮喘有关7o目前已经证实，上气道炎症的治疗可以减轻下气道炎症的临床表现及减少急性发作次数7-8,对于严重且难以控制的哮喘，AR、CRS需要作为共病进行治疗9,因此上一下气道疾病联合管理与治疗具有重要意义。由于目前上-下气道炎症的检测、评估和治疗方法繁多，并且没有统一的标准，给临床医生尤其是儿科、呼吸科、耳鼻喉科医生带来了巨大的困难及挑战，因此,本文重点对上一下气道炎症疾病的检测、评估和治疗方法进行总结。1上一下气道炎症检测方法1.1 上一下气道炎症过敏原检测：过敏原致敏是诊断AR必不可少的条件之一，同时也是儿童哮喘发生及发展的主要危险因素。对于疑似AR及哮喘的儿童应尽早完善过敏原检测。目前常用的检测方法有体内皮肤过敏原点刺试验(skinallergenpricktest,SPT)及体外过敏原特异性IgE(SlgE)检测，通过检测可以明确过敏因素、评估过敏状态，有利于协助诊断、过敏原规避以及指导特异性免疫治疗。(I)SPT:SPT是筛选IgE介导的I型速发型变态反应的最常用的检查方法,具有较高的敏感度和特异度，可为上一下气道炎症疾病的诊断提供有价值的证据。(2)血清总IgE和SlgE检测：变应性疾病、寄生虫感染、真菌感染、免疫缺陷病、肿瘤等均可影响总IgE水平10,因缺乏特异性，不能作为变应性疾病的诊断依据。SlgE可以客观反映机体致敏状态，但SlgE的分级与疾病的严重程度不一定相关。1.2 上气道炎症1.2.1 鼻激发试验鼻激发试验是诊断AR的金标准。检测方法是将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，模拟自然发病情况，观察是否诱发相关症状及评估炎症程度。对于临床高度怀疑AR而SPT及SlgE检测阴性者是最佳确诊手段11,同时对于多重过敏原致敏，需寻找关键过敏原时可行此试验确诊。1.2.2 鼻分泌物涂片及灌洗细胞学检查鼻分泌物涂片染色后，镜检鼻腔炎症细胞的构成类型，高倍镜下嗜酸性细胞（eosinophilelEOS）占比>0.05,或将生理盐水反复冲洗鼻腔并进行回收,取沉渣检测炎症细胞类型，EOS>2.58/高倍视野（HP）,两者均考虑EOS性炎症，可用于对AR的鉴别诊断以及临床疗效的评价和追踪。1.2.3 鼻呼气No浓度（FnNo）测定与健康人相比，AR的FnNO升高，而非AR的FnNO水平无明显变化，可用于鼻腔及鼻窦为主的上气道炎症的诊断及评估12L目前关于FnNO的正常参考值研究较少，临床适用性尚未得到印证。1.2.4 鼻阻力测定鼻阻力测定是测定鼻腔呼吸气流阻力，是评价鼻腔通气功能的客观检测方法，适用于鼻部疾病的诊疗以及手术前后鼻通气功能的评价。1.2.5 外周血嗜碱粒细胞活化试验嗜碱粒细胞活化试验是一种基于细胞功能的、高效的辅助诊断过敏性疾病的方法。目前已有关于该方法用于诊断屋尘螭、花粉、食物、药物等过敏反应报告的体外激发试验13-14,与体内激发试验相比,其对变应性疾病的检测具有适用性广、重复性好、安全、省时等优势，但由于成本高，并且尚未建立公认的标准化检测方案，目前临床应用尚不广泛，主要用于科学研究。1.2.6 鼻窦影像学检查鼻窦CT可清晰显示出鼻腔、鼻窦内炎症浸润情况，是诊断CRS的重要指标，由于上呼吸道感染是儿童CRS常见的诱发因素，鼻腔、鼻窦异常可随上呼吸道感染症状控制而自行好转，因此对于儿童CRS的诊断依据主要以临床症状为主，鼻窦CT检查不作为儿童CRS的常规检查，但当诊断困难、合并其他并发症以及药物治疗效果欠佳时,可进一步行鼻窦影像学检查助诊。1.3 下气道炎症1.3.1 肺功能是诊断哮喘的重要手段，也是客观判断哮喘严重程度及评估哮喘控制水平的重要依据。（1）肺通气功能：肺通气功能指标第1秒用力呼气容积（FEVI最大呼气峰流速（PEFX用力肺活量（FVC）可反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标，FEV1<8O%预计值、FEV1FVC<O.8作为判断儿童哮口收流受限的重要指标。对于反复咳嗽和（或）喘息的儿童，需结合病史及肺功能结果尽早明确诊断，但需注意的是，不能仅以肺功能检测结果异常而直接诊断哮喘。（2）支气管舒张试验：支气管舒张试验一般用来评估气道的可逆性，当临床高度怀疑哮喘且出现肺通气功能降低时，应尽可能行支气管舒张试验,以评估气流受限的可逆性和严重程度。一般吸入支气管舒张剂后若FEVl增加超过12%,提示支气管舒张试验结果阳性。（3）支气管激发试验：支气管激发试验一般用以判断气道是否存在高反应性，可反映病情的轻重程度。临床一般以组胺或者吸入激发剂模拟自然发病情况，FEVl下降超过20%一般认为支气管激发试验结果阳性。1.3.2 呼出气一氧化氮（FeNO）FeNo测定可作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，动态检测可用来预判和评估个体吸入糖皮质激素治疗的反应。FeNO是哮喘气道Th2炎症生物标志物之一，其升高与诱导痰EOS增多及哮喘恶化相关15-16Jo由于诸多因素影响FeNo测定值，如EOS支气管炎、鼻息肉、ARxEOS增多症等疾病均可导致FeNO水平增高，而非EOS性炎症哮喘的FeNO水平不会增高，因而FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。1.3.3 EOS计数学龄期儿童通常能配合完成诱导痰检查且大多数哮喘患儿诱导痰液中EOS计数增意2.5%）,可用于评价气道炎症性质、诊断气道疾病，动态检测可评估糖皮质激素治疗反应性17o由于标本采集和细胞分类尚未标准化，目前临床上尚未普及，目前主要用于临床研究，以及指导重度哮喘个体化治疗。1.3.4 外周血EOS计数相对诱导痰EOS检测,外周血更容易获得。外周血EOS增高，也可作为鉴别EOS炎性哮喘、评估抗炎治疗反应性的指标之一18,但外周血EOS计数增高的具体数值目前尚未统一及标准化,多数研究界定3lO8L的增高为参考值。1.3.5 胸部影像学检查胸部影像学对于儿童哮喘无明显特异性征象,但对于病因不明、疗效不佳而需要进一步了解气道及肺部病变的患儿,适时行胸部影像学检查，有利于进一步明确病因以鉴别诊断。2上一下气道炎症评估方法2.1 上气道炎症评估方法2.1.1 症状评估上气道炎症症状主要包括鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒）及眼部症状（眼痒、异物感、眼红、流泪），同时可伴随胸部症状（咳嗽、喘息、气促、胸闷）。目前主要评价方法为四分法或视觉模拟量表(VASTl用于临床单个症状及总症状的严重程度评估190四分法即将患儿临床症状根据严重程度、忍受程度以及对日常生活、睡眠的影响程度，使用03分进行评分。VAS即患儿按症状严重程度在10cm的标尺上标出各种症状对应分值,其中代表无症状代表症状最重。2.1.2 药物评估AR患儿常采用对症药物如鼻用或口服糖皮质激素、鼻用/眼用/口服抗组胺药以及其他药物的使用情况，以评估某种干预措施的临床效果，即为药物评估，目前临床推荐采用症状-药物联合评分法来综合评估对免疫治疗的疗效19o2.1.3 鼻结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire,RQIQ)RQIQ于1991年由加拿大MeMaster大学临床流行病学院Juniper等20研制，目前是应用最广泛的AR患者健康相关生存质量的评价量表。儿童版RQIQ从鼻部、眼部及其他症状，以及行为和活动问题5个方面评估生活质量,适用于6-12岁21,青少年版RQIQ从鼻部、眼部及其他症状，以及行为反应、情感和实际问题6个方面进行评估，目前我国对1317岁患儿最常用的是汉化版RQLQ22。2.1.4 其他方法鼻激发试验动态监测也可用于评估AR临床症状控制情况。2.2 下气道炎症评估方法2.2.1 症状评估哮喘患儿临床症状主要包括喘息、咳嗽、气急、胸闷，当患儿临床症状突然出现或原有症状加重，可伴肺通气功能下降，往往提示哮喘控制不佳或哮喘加重。的过度使用和药物相关不良反应风险等的评估。评估哮喘控制状态的测试问卷包括哮喘控制测试(asthmacontroltest,ACT),儿童哮喘控制测试(childhoodasthmacontroltest,C-ACT),儿童呼吸和哮喘控制测试(testforrespiratoryandasthmacontrolinkids,TRACK)23-24t可用于家庭对于病情的长期监测。不同的评估工具适用年龄、主观性测量指标及临床适用性不均相同，可根据适用年龄及条件，合理选用并定期评估。2.2.2 儿童哮喘生活质量问卷(pediatricasthmaqualityoflifequestionnaire,PAQLQ)PAQLQ起源于哮喘生活质量问卷(asthmaqualityoflifequestionnaire,AQLQ),和RQIQ一样，亦为Juniper等设计。PAQLQ从症状、情感及活动受限情况3个维度来进行全面评估，总分越高，生活质量越佳。2004年汉化版PAQLQ获得原作者的授权并广泛用于我国儿童哮喘生活质量评估。2.2.3 其他方法肺功能及FeNO的连续及动态监测可辅助临床评估哮喘控制水平，哮喘患者诱导痰液的EoS计数与哮喘症状明显相关，临床可用于评估吸入糖皮质激素(ICS)治疗的反应性。3上一下气道炎症性疾病治疗手段上一下气道炎症治疗原则基本一致，包括医生和患者教育、环境控制、规范化对症药物治疗及免疫治疗。3.1 医生和患者教育对医生和患者的教育是实现上-下气道炎症性疾病的有效管理的重要措施。由于疾病发展的不确定性及长期性，治疗上-下气道炎症需要根据患者病情的严重程度和疾病类型进行规范化治疗及管理。医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员应掌握上-下气道炎症性疾病的治疗及管理知识，与患者及家属进行充分的沟通和教育，可以提高患者预防和治疗疾病的意识、增加治疗的依从性和自信心，优化治疗效果，从而提高对于上一下气道疾病的自我管理和疾病的自我监测。3.2 环境控制环境控制是上-下气道炎症性疾病防治和长期管理的重要内容，避免过敏原暴露是治疗及预防上-下气道炎症疾病的关键措施。吸入性过敏原在环境中无处不在，无法完全避免，对于患者明确的特应性过敏原，制订个体化的过敏原防控措施，可通过一定措施减少环境中特应性过敏原浓度或规避特应性过敏原，从而避免或减轻过敏症状的发生。3.3 药物治疗上一下气道炎症具有相同的病因和相似的致病机制，决定了某些药物可同时治疗上、下气道炎症，同时由于上、下气道自身不同的特点，也决定了药物使用的差异性。3.3.1 上一下气道炎症共用药物（1）白三烯受体拮抗剂（LTRA）:LTRA可通过竞争性与I型半胱氨酰白三烯受体（CysLTl）结合，从而阻断白三烯介导的生物学效应而发挥抗炎及抗过敏作用。LTRA为治疗AR的一线用药，可减轻炎症过程中白三烯增多引起的鼻塞、流涕等鼻部症状，其对鼻塞症状的缓解作用优于口服抗组胺药，但单用LTRA控制AR症状效果不如单独使用鼻用糖皮质激素。LTRA也是ICS外可单独用于长期控制哮喘的药物之一，其贯穿于哮喘的25级治疗，对于拒绝接受ICS治疗、难以耐受INS不良反应、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘等，LTRA也可作为初始治疗。另外对于CRS者，如果合并哮喘也可应用。（2）免疫治疗：免疫治疗主要为过敏原免疫治疗（Arr）,主要是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，即在明确导致过敏性疾病主要过敏原的基础上，给予患者逐渐增加的过敏原提取物（标准化过敏原制剂），使机体逐渐免疫耐受，从而减轻或者控制过敏症状的一种治疗方法25,目前AIT主要包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，其临床疗效和安全性已得到大量研究的证实，世界卫生组织将其作为惟一可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的疗法。研究证实AiT对AR具有近期和远期疗效，已被纳入AR的一线治疗方法。EAACI关于过敏性疾病用户指南中指出，AIT已被纳入哮喘治疗和管理的总体框架26,且AlT已被纳入中国相关过敏性哮喘诊治指南中270因此对于临床中明确过敏原的AR和哮喘,可根据特异性过敏原情况酌情使用。（3）生物治疗：主要是生物靶向药物，如抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗抗IL-5单克隆抗体（美泊利珠单抗抗IL-5受体单克隆抗体（贝那利珠单抗），抗IL-4R单克隆抗体（度普利尤单抗），主要用于难治和重症哮喘。GINA推荐抗IgE单克隆抗体作为哮喘第5级治疗药物之一。同时指出，对于使用第4、5级方案治疗，哮喘仍不能控制者且外周血EOS3l08L的重症哮喘患者推荐使用抗IL-5、IL-5R单克隆抗体治疗。ERS/ATS难治性哮喘指南推荐抗IL-4R单克隆抗体用于夕卜周血EOSL5l08L或FeNo>25x10-9的重度哮喘治省280目前生物治疗尚未获批用于单纯性AR,但由IgE介导的哮喘合并严重AR患者，在回避过敏原及对症药物治疗效果不佳时，临床推荐加用奥马珠单抗治疗29o3.3.2 其他上气道炎症药物（1）糖皮质激素：鼻用糖皮质激素(INCS)是AR治疗的一线用药。此类药物通过显著减少炎性介质和细胞因子的释放，降低炎症细胞的募集，直接影响AR患者的鼻腔炎症的发展过程，从而减轻临床症状。由于过敏原的接触持续存在，药物的持续使用疗程一般不少于2周，之后依据症状控制情况逐渐调至最低维持量直至停药观察。INCS由于具有明显抗水肿、抗炎作用,也是CRS的一线用药,一般疗程不小于3个月，口服糖皮质激素是AR的二线治疗药物，对于症状严重且难以控制的AR,可考虑酌情短期口服，同时注意监测其不良反应。(2)抗组胺药：第二代口服和鼻用抗组胺药是AR治疗的一线用药。这类药物起效迅速，作用时间长，口服抗组胺药能有效控制喷嚏、流涕及鼻眼痒等症状，但对鼻塞的疗效有限1L鼻用抗组胺药的疗效相当于或者由于第二代口服抗组胺药,尤其是对鼻塞症状的改善方面30-310(3)鼻腔盐水冲洗：鼻腔盐水冲洗可作为AR及CRS的辅助治疗，具有稀释及清除鼻腔和鼻窦炎症分泌物、降低炎症介质的含量、改善纤毛清除黏液功能和减少过敏原负荷等作用，目前临床冲洗液包括深海盐水、生理盐水和高渗盐水，儿童在使用时应注意使用方法，避免使用不当引起中耳炎等并发症。3.3.3 其他肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药均为治疗AR的二线药物，可根据其作用机制合理使用。黏液促排剂具有稀释黏液、促进分泌物排出等作用可酌情使用于CRS患者。另外，若如在CRS分泌物中检测出铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等病原菌时,可考虑使用抗生素抗菌治疗。3.3.4 下气道炎症药物(1)糖皮质激素：此类药物是控制哮喘气道炎症最有效的药物，其中ICS是哮喘维持治疗的首先药物，可有效缓解气道炎症、减轻哮喘症状及发作频率、降氐气道高反应性以及改善肺功能。对于使用大剂量ICS+长效2受体激动剂（LABA）仍不能有效控制的重度持续性哮喘，可额外加用小剂量口服糖皮质激素维持治疗，但使用期间应注意监测不良反应及可能的出现并发症。（2）2受体激动剂：此类药物种类繁多，一般分为短效、长效、超长效2受体激动剂。短效2受体激动剂（SABA）一般数分钟可起效,可迅速缓解支气管痉挛从而缓解哮喘症状，因此吸入SABA是缓解轻-中度哮喘急性发作的首选药物，在出现哮喘症状时按需使用,一般不单独使用。口服SABA虽使用方便，但不良反应如心悸、骨骼肌震颤的发生率较吸入SABA高。LABA对于支气管平滑肌的舒张作用可维持12h以上，由于长期单独使用可使哮喘的死亡风险增加，临床不推荐长期单独使用。（3）ICS+LABA复合制齐IJ:临床上此类复合制剂常用于中-重度持续性哮喘的长期维持治疗。ICS联合LABA具有协同抗炎、平喘作用，可显著提高ICS的疗效。（4）其他：缓释茶碱主要通过抗炎作用使哮喘达到维持临床控制水平，吸入性抗胆碱药物可舒张支气管，但起效缓慢、作用弱于阳受体激动剂，甲磺司特可选择性抑制Th2细胞因子，减轻哮喘的Th2炎症反应，临床可根据症状酌情使用。综上，上-下气道炎症作为儿童常见变态反应性疾病，需引起不同专科医师的重视，全面掌握疾病的检测、评估以及治疗方法，有助于临床医师根据患儿的临床表现及症状，做出全面的评估及相应的治疗，这对提高疗效等具有深远影响。