解读胎膜早破指南ppt课件.ppt

胎膜早破指南,晋中市妇幼保健院妇产科,2018,背景,胎膜早破指在分娩前的胎膜破裂。胎膜早破分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破（37周之前胎膜破裂），对于胎膜早破的管理治疗取决于孕龄和存在的复杂因素，例如：临床的感染，胎盘早剥，分娩情况，以及胎儿的健康状况等。孕龄的准确核实和孕妇、胎儿情况以及新生儿的危危险因素的准确评估对于胎膜早破的诊断，咨询和护理非常重要。,指南更新背景,2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%12%，是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。,1. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。,2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3. 足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2 % 4 % ；双胎妊娠PPROM发生率为7 % 20 % 。4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。,一、定义与发生率,妇产科学（第9版）,胎膜早破,病因,许多原因可以引起胎膜早破，足月的胎膜早破是由于生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关，而未足月的胎膜早破则可能是一系列单独或者共同的病理机制引起的。羊膜腔内的感染与胎膜早破联系较为常见，尤其是在较小的孕龄。有胎膜早破史是下一胎发生胎膜早破或者早产的风险主要因素。除此以外与未足月胎膜早破的危险因素还包括自发性的早产，宫颈管长度的变短，孕中期和晚期的流血，低体重指数，社会地位低下，吸烟，滥用药品。尽管这些危险因素中的每一个都与未足月胎膜早破有关但往往胎膜早破的发生缺乏明确的原因。,PROM的危险因素,PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。,多种因素影响的结果：1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5. 营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。,二、病因,妇产科学（第9版）,足月胎膜早破,足月胎膜早破占怀孕人数的大约8%左右，紧接着是引发和触动自然阵痛和分娩的发生。在一项大型的随机试验中，在胎膜早破的患者中约一半的孕妇期待在胎膜破裂5小时内临产，大约95%的孕妇在胎膜破裂28小时内临产。足月胎膜早破最严重的孕妇并发症是宫内感染，并且宫内感染的风险随胎膜破裂的时间而增加。,未足月胎膜早破,在未足月胎膜早破的孕妇中临床上发生羊膜腔内的感染大约为15%-25%，产后感染的发生大约为15%-20%；发生胎膜早破的孕龄越早感染的发生率越高，未足月胎膜早破中胎盘早剥占2%-5%。未足月胎膜早破对胎儿最严重的结局是早产儿的并发症。早产最常见的并发症是呼吸窘迫。败血症，脑室内出血和坏死性小肠结肠炎也早产儿相关，但这些并发症在足月胎膜早破中少见。未足月胎膜早破合并宫内感染增加了神经发育损伤的风险。同时胎膜破裂发生在小孕龄时也增加了新生儿脑白质的损伤风险。然而也没有数据证明出现胎膜早破及时终止妊娠能避免这些风险。在未足月胎膜破裂后引起胎儿死亡的危险因素中有1%-2%是感染和脐带原因。,诊断,基于孕产妇的病史和专科检查大多数胎膜早破能被诊断。以尽量减小外源性感染的方式进行检查。因为指检能增加感染的风险和得到的可用信息比窥阴器检查少，除非患者处于分娩活跃期或者即将分娩外尽量避免使用指检。使用消毒窥阴器检查能检查宫颈炎症，脐带脱垂或者胎儿脱垂，并且评估宫颈的扩张和宫颈管的消失程度以及获得可用于培养的分泌物。胎膜破裂的诊断可见羊水从阴道流出，用PH试纸检测阴道流出液或者阴道流出液涂片干燥后显微镜下可见羊齿状结晶为羊水。阴道分泌物正常的PH值为4.5-6.0，羊水的PH值为7.1-7.3。但血液，精液，碱性防腐剂复活者细菌性阴道病会造成PH试纸的假阳性。胎膜破裂时间较长和残留的羊水量过少会造成PH试纸的假阴性,1. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2. 有时仅感外阴较平时湿润。,（一）症状,三、诊断,（二）查体,1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。,妇产科学（第9版）,1. 超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。,（三）辅助检查,2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.56.0，羊水pH值为 7.07.5。3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4. 宫颈阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；可溶性细胞间黏附分子-1检测；胎盘微球蛋白-1测定。,妇产科学（第9版）,羊齿植物状结晶,5. 绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：母体体温38；阴道分泌物异味；胎心率增快（胎心率基线160次/分）或母体心率增快（心率100次/分）；母体外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）；子宫呈激惹状态、宫体有压痛。孕妇体温升高的同时伴有上述任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。,（三）辅助检查,妇产科学（第9版）,5. 绒毛膜羊膜炎的诊断：（2）辅助检查：羊水涂片革兰染色检查：找到细菌；羊水葡萄糖水平测定：低糖(14 mg/dL) ；羊水白细胞计数：30/mm3；羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断；胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。,（三）辅助检查,妇产科学（第9版）,PROM的诊断方法,临床诊断 对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行，否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。辅助检查 对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。（1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.17.3，应注意假阳性、假阴性结果。（2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。（3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。（4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不能确诊。若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。,1. 感染： 胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。2. 胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。3. 剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。,（一）对母体影响,四、对母儿的影响,妇产科学（第9版）,1. 早产：早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。2. 感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。3. 脐带脱垂和受压4. 胎肺发育不良及胎儿受压,（二）对围产儿的影响,妇产科学（第9版）,胎膜早破的首要处理,所有胎膜早破的孕产妇，应评估孕龄，胎先露和胎儿的健康状况。这些检查评估作为宫内感染，胎盘早剥和胎儿危害的证据，如果结果不可用或者无治疗，需要考虑期待治疗时应该培养B型溶血性链球菌。在未足月PROM的孕产妇中胎儿电子胎心监护和宫缩压力的检查可以提供有无异常胎心和评估宫缩情况。根据孕龄划分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有无胎儿的异常状况和分娩时有无临床绒毛膜羊膜炎。基于胎儿状况，出血量和孕龄，由胎盘早剥引起的阴道流血应该提高警惕同时考虑分娩方式。,胎膜早破时早产儿分娩时机,1. 应评估和监测母胎状况。2. 如无明确剖宫产指征，破膜后212小时内引产：对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。,（一）足月胎膜早破,五、治疗,妇产科学（第9版）,1. 妊娠24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。2. 妊娠2427+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗： 要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。3. 妊娠2833+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。4. 妊娠3436+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。,（二）未足月胎膜早破,妇产科学（第9版）,1. 一般处理：密切母胎监测。2. 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3. 预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。4. 抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。5. 胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。,（三）期待治疗,妇产科学（第9版）,综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。,（四）分娩方式,妇产科学（第9版）,PROM的临床处理,足月PROM的管理 （1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。,PROM的临床处理,足月PROM的管理 （3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少1218 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。,PPROM的处理,（1）推荐所有妊娠34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠34周的PROM应进行引产终止妊娠。,PPROM的处理,（2）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。,PPROM的处理,（3）妊娠34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的状况。糖皮质激素 孕周在24 0/7到34 0/7周之间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。,PPROM的处理,硫酸镁作为神经保护剂的使用 妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护（a级证据）。 抗生素的使用 胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。 无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证据）。,预防B族溶血性链球菌（GBS）感染,GBS阳性破膜后立即使用抗生素若未行GBS培养，足月PROM破膜时间18h或孕妇体温38也应启动抗生素治疗对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛门分泌物的GBS培养GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。,总结推荐,A级推荐（1）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗。（2）妊娠34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日。（3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播。（4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之间（甚至早至23 0/7周），7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。（5）妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行神经保护。,总结推荐,B级推荐（1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。（2）妊娠34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。（3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。,总结推荐,C级推荐 因难以确保其安全性，不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。,1. 加强围产期卫生宣教与指导。2. 积极预防和治疗生殖道感染。3. 避免突然腹压增加。4. 补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。5. 宫颈机能不全，可于妊娠1214周行宫颈环扎术。,六、预防,妇产科学（第9版）,我们是行者，在这条救死扶伤、佑护生命的道路上，一路前行，医者无悔！,谢谢聆听,