心血管病人手术的麻醉【临床麻醉学】课件.pptx
心血管病人手术的麻醉,心血管病人手术的麻醉,概念心血管手术:手术部位在心脏或大血管心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性-心血管病人手术死亡率高,麻醉风险大,心血管病人手术的麻醉,心血管病人的手术 心血管手术 心血管病人的非心脏手术直视（体外循环） 非直视 心脏停跳 心脏不停跳,心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备,1麻醉前评估1.1病史心脏病的症状和发病经过是否伴心功能不全和治疗经过过去疾病及治疗情况既往和近期的药物治疗1.2体检1.3心功能分级及危险因素计分,心血管病人手术的麻醉,心血管病人手术的麻醉,心功能分级与CI、EF、LVEDP,心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备,1麻醉前评估1.4特殊检查1.4.1 心电图和24小时动态心电图房颤、频发室早、多源性早博等完全性房室传导阻滞心电图的缺血性改变1.4.2 X线胸片:显示心脏大小、肺血多少等,心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备,1麻醉前评估1.4特殊检查1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜狭窄程度1.4.4心导管检查和心血管造影可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等,心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备,2麻醉前准备-总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪2.1调整心血管治用疗药2.1.1.洋地黄类 术前2448h停药2.1.2.-受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药2.1.3抗高血压药 术前不宜停药2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前23d停药,心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备,2麻醉前准备2.2麻醉前用药2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡510mg、东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 -受体阻滞药 和硝酸酯类药，如美多心胺12.525 mg、消心痛10 mg。 2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用-受体阻滞药,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病理生理改变是1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一依靠;2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉麻醉处理1)术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）2)避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血压。,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉3)密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予洋地黄预防心衰4)适当控制输液 5)手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,2急性心包填塞的麻醉处理原因：心脏外伤、心脏术后出血机制：心包压力升高影响充盈，主要靠交感兴奋代偿临床表现：CVP高而血压低、心率快处理：保持或增加交感张力，谨慎使用麻醉药，必要时仅用肌松药；迅速开心减压,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,动脉导管的解剖,病理生理左右分流 左室负荷 左室肥厚左右分流 体循环血 左室代偿做功 左心衰肺血流 肺动脉高压，右室肥厚、右心衰,3动脉导管结扎术麻醉,心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉,3动脉导管结扎术麻醉麻醉处理关键是控制性降压 降压时机 导管过带或结扎 降压药物 硝普钠12ug.kg.min,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉的共同特点1 核心问题 ：血流动力学稳定2 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、PAP3 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外） 4 循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动5 心脏停跳或不停跳?,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉共同特点6 常用药物（剂量仅供参考）1）增加心肌收缩 多巴胺、多巴酚丁胺：110ug.kg.min 肾上腺素：0.010.1ug.kg.min 米力农：负荷量 2575ug/，以后每分钟0.251.0ug/维持,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉共同特点6 常用药物（剂量仅供参考）2）降低体肺循环阻力 硝普钠0.33ug.kg.min 硝酸甘油0.52ug.kg.min3）心动过速 新斯的明、 -羟基丁酸钠、艾司洛尔 4）心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,1病理生理1.1分流左向右:房缺、室缺右向左:法洛四联症1.2血液混合肺静脉异位引流1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄1.4瓣膜反流:三尖瓣下移,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,2麻醉处理2.1术前:禁食、输液、用药2.2诱导:氯胺酮46mg/kg 芬太尼45g/kg 非去极化肌松弛药2.3维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循环阻力2.4通气:肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低气道压,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,2麻醉处理2.5减低肺动脉压 NO、前列腺素E、血管扩张药等2.6避免气栓 主动脉插管和静脉用药2.7监测 ECG、ABP、CVP、 LAP SPO2、T 、尿量血和气电解质等,心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉,病因：主要是风湿性心脏病机制：心瓣膜的狭窄或关闭不全引起心腔压力和容量的变化，导致心衰麻醉重点：避免加重压力或容量的异常，维持心输出量,直视心内手术麻醉（后天性心脏瓣膜病）,心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉,1二尖瓣狭窄1.1分级 正常：46cm2 轻度：1.52.5cm2 中度: 1.51.1cm2 重度: 1.0cm21.2病理生理 主要是左房容量负荷增加 和左室充盈不足,心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉,1二尖瓣狭窄1.2病理生理1.2.1慢性变化:狭窄 左房压 肺静脉压 肺动脉压 右心衰、体循环淤血1.2.2急性变化:心率 舒张期缩短 左房压急剧 肺毛细血管压急剧 左心衰、肺水肿 左室充盈不足 每搏量 低血压,心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉,1二尖瓣狭窄1.2麻醉处理1.2.1术前充分镇静:吗啡510mg东莨菪碱0.3mg1.2.2力避免心动过速:镇静和减慢心率(艾洛1020mg)1.2.3降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）1.2.4保持适当的前负荷1.2.5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如:多巴胺310g/kg 硝酸甘油0.52g/kg1.2.6术后呼吸支持,心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉,2主动脉瓣狭窄2.1病理生理:主动脉瓣狭窄-左室收缩期压力-左心室肥厚肥厚的心肌引起两方面变化 1左室舒张功能降低,其被动充盈减慢,左房的主动收缩显得更重要(3040%);2容易出现心绞痛2.2麻醉处理要点(不包括共同点)2.2.1维持窦性心率2.2.2避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制2.2.3狭窄解除前避免使用扩血管药?3二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小,心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）1术前病情估计A心肌氧供和氧耗是否平衡？B心脏泵血功能如何？1.1心绞痛 稳定劳力型心绞痛:胸痛和心肌耗氧关系固定 不稳定型:胸痛无明显诱因 变异型:休息时胸痛发作心脏功能:是否有左或右心衰的临床表现心电图 是否存在心肌缺血?必要时动态ECG,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）1术前病情估计左室功能 测定左室射血分数(EF) :漂浮导管或彩超左室舒张末压(LVEDP):漂浮导管冠状动脉造影显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠状动脉、回旋支和对角支,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）2术前治疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）3术前用药（供参考）：安定5 mg 雷尼替丁150 mg 晚服 消心痛10 mg 倍他乐克12.5 mg 晨服 吗啡5 mg东莨菪碱0.3mg术前30分钟肌注.,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）4 麻醉处理核心原则：增加氧供，降低氧耗麻醉选择 气管内静-吸复合麻醉监测 心电图 除监测心率和心律外，须注意对、和V5导联ST段的监测。常规有创动脉测压和中心静脉测压，对EF0.4的还应留置漂浮导管，检测CO、PAP、PCWP。血气、电解质,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）5特别需注意的问题（方法供参考）避免低温避免心律失常 利多卡因100120mg/h静脉注入避免过度通气 动脉二氧化碳分压40mmHg左右避免低钾 血清钾4.05.0mmol/L避免心脏过胀 应保持80%左右充盈,如果补液过多应限制液体;如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁胺。,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）5特别需注意的问题（方法供参考）增加心肌血流 给予硝酸甘油0.20.5g/kg/min控制性降压以收缩压90100mmHg为度翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素20100g。术后给予PCA镇痛。,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤的人工血管置换）1麻醉前评估 以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。2麻醉选择 一般采用全身麻醉， 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温（3032左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环,胸主动脉瘤- 型,主动脉壁剥离始于升主动脉，内膜破口多在升主动脉近端，向主动脉远端延伸至降主动脉,胸主动脉瘤- 型,主动脉壁剥离局限于升主动脉，伸延多止于无名动脉起始部，内膜破口常在主动脉瓣上,胸主动脉瘤- 型,剥离始于左锁骨下动脉下方开口的远端，亦可向下延伸,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉3胸降主动脉瘤的麻醉处理全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压监测 ECG、SPO2、CVP、有创动脉压、血气电解质、尿量、温度脊髓保护：低温（直肠温度3234），上下肢收缩压140mmHg，股动脉灌注，引流脑脊液保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温。,体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB),体外循环：将人体静脉血经上、下腔静脉引流出体外，经人工肺氧合并排除二氧化碳，再将氧合后的血液经人工心脏泵入人体动脉系统。CPB可提供较为清晰的手术视野，同时保证心脏以外的其他器官的血供,体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB),基本装置泵氧合器 鼓泡式、膜式变温器贮血器滤过器附属装置(管道、储血室、温度监测等),体外循环,2体外循环(CPB)的实施2.1管道连接、机器预充、肝素化2.2分类:常温、浅低温（28) 深低温（20)3 CPB的监测:基本生命体征、温度和凝血,体外循环,4 CPB的管理4.1 CPB的开始 动脉和静脉插管正常,激活凝血时间(ACT)480秒4.2 CPB期间 MAP成人6080mmHg,小孩更低;灌注流量50200ml.kg.min,小孩较高,随温度变化;红细胞压积25%左右4.3 CPB的停止:观察心肌收缩力、血压、温度、血气电解质和血红蛋白浓度是否达标,体外循环,5 CPB的并发症5.1神经系统:血栓低、灌注等引起5.2低心排综合征 因心肌保护不良、畸形矫正不满意等致5.3肺并发症:肺不张肺水肿5.4肾并发症,体外循环,6心肌保护及进展6.1传统方法:4高钾冷停跳液6.2进展A温血停跳液B冠状静脉窦逆行灌注C添加剂:如葡萄胎-胰岛素、镁离子,心血管病人非心脏手术的麻醉,Goldman非心脏手术危险因素计分法 因素 分值术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高 11分6个月内发生心梗 10分室性早搏5次/分钟 7分非窦性心律或房性早搏 7分年龄70岁 5分急诊手术 4分主动脉瓣显著狭窄 3分胸腹腔或主动脉手术 3 分全身情况差 3分累计53分，分4级。05分为级；612分级；1325分级 ；26分级 。,心血管病人非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则1.核心原则 保持氧的供需平衡。衡量标准是血流动力学稳定。具体要求：麻醉诱导平稳、麻醉深浅适度、容量平衡、心肌收缩有力、通气和血管阻力适度。2.麻醉选择 根据病人的具体情况、手术的范围、麻醉者的专业水平和条件。,心血管病人非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则3全身麻醉的管理全麻药选择 异氟醚、依托咪酯、芬太尼麻醉诱导 力避插管反应（芬太尼和表麻）呼吸管理 循环管理 输血、输液适量，保持适当的前负荷；根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理。,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则高血压（hypertension )定义：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。高血压分类 原发性高血压(essential hypertensio) 继发性高血压(secondary hypertension),心血管病人非心脏手术的麻醉,血压水平的定义和分类(WHO)1999_类别 SBP (mmHg ) DBP(mmHg)_理想血压120 80正常血压130 85正常高值130139 85891级高血压(轻度) 140159 9099亚组(临界高血压) 140149 90942级高血压(中度)160179 1001093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组(临界收缩期高血压) 140149 90,高血压病人的麻醉原则,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则1.对病情详细评估 高血压程度、靶器官受累程度、并存疾病。2.术前准备 血压控制适当水平：中青年130/85mmHg 老年人140/90mmHg,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则3麻醉选择原则 根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻醉方法和药物。麻醉方式 对手术创伤大、范围广、比较复杂的手术宜选用全身麻醉或硬外-全麻复合麻醉模式麻醉药物 氯胺酮不宜用于高血压；异丙酚-芬太尼-吸入麻醉药的静-吸复合麻醉模式较为合理，也可采用全麻药加局麻药（硬外给药）的方式。局麻药中不宜加肾上腺素。,
