心血管手术的麻醉课件.ppt

心血管手术的麻醉,心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响，还取决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者的医疗水平。,非直视心脏手术的麻醉,（非体外循环心脏手术）,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,（心包剥脱术）,（一）病理生理,心包由壁层和脏层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含1525ml 浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。,心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌。心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化。,（一）病理生理,由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快。,（一）病理生理,左心室受压可影响肺循环，肺血增多，出现肺淤血，通气与换气功能均受影响，所以病人往往有呼吸困难和代偿性每分通气量增加和呼气末二氧化碳分压降低。,（一）病理生理,静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动，使肺活量降低，心内压增高，使肺血容量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气/血流比例异常。,（一）病理生理,肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞缺氧、萎缩、坏死，肝功能损害，病人出现黄疸。胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故病人往往有低蛋白血症。,（一）病理生理,特殊检查X线：心脏大小无异常，心影外形边缘平直，各弓不显，心脏搏动减弱或消失。 CT 可了解心包增厚的程度超声心动图 心电图心脏指数 （CI） 及心搏指数 （SVl） 均降低动静脉血氧差增大左室舒张末期压（LVEDP） 增高左室舒张末期容积 (LVEDV) 减少,（二）麻醉处理,1. 术前准备尽可能改善全身情况 (包括对胸、腹水的恰当处理) 。保护与改善心功能。应用抗生素。怀疑结核者，给予抗结核治疗。调整水、电解质平衡。术前用药 ：合理的术前用药可减少病人不安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药。,手术前尽可能达到以下要求,循环呼吸功能明显好转，如呼吸困难，端坐呼吸，水肿、胸腔积液及腹水显著改善或减轻；食欲显著增加；心率不超过120次/分钟；实验室检查结果基本正常；体温正常及活动量显著增加；每日尿量比较正常。,（二）麻醉处理,2. 麻醉选择在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均应使循环功能受到最小的抑制。(1)麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。(2)极危重病人不能平卧，需在半坐、半卧位下进行气管内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。(3)麻醉维持：麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，辅用吸入麻醉时要很谨慎。(4)在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。,3.麻醉管理麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。(1)注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉 胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。(2)术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除后静脉回流骤增。(3)在解除下腔静脉部位缩窄的心包前15min，最好从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。(4)应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，导致心衰。,（二）麻醉处理,3.麻醉管理(5)适当控制输液量。术中CVP监测，特别要注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP变化。(6)手术局部刺激易致室性心律失常，应有心电监测。(7)注意呼吸管理，最好有血气监测。(8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，潮气量6 ml /kg，血气指标正常时才可拔除气管导管。,（二）麻醉处理,二、急性心脏压塞手术的麻醉,（急性心包填塞）,急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重；可立即发生心泵功能衰竭而致死。心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定着对循环影响的严重程度。机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋。,麻醉处理注射较大剂量阿托品，保持或加强原已存在的代偿机制。对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行。在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按级心功能施行麻醉。,麻醉处理选用对心肌抑制作用小的吸入麻醉药，地西泮、芬太尼等酌减剂量。应用足量的肌肉松弛药。切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。根据CVP，血压等继续输血、输液。血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应防止 CVP 过高。,三、动脉导管结扎术的麻醉,【动脉导管未闭(PDA)】,（一）病理生理,如出生后动脉导管持续开放，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。由于左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性作功；又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚、扩大，甚至出现左心衰竭。,肺循环血流量的增加则形成肺动脉高压。随着肺动脉压力的增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭。当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。,（一）病理生理,（二）麻醉处理,能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一般胸内手术基本相同。及时适当降低血管内压力以便于手术操作，避免动脉导管的破裂出血，可以根据情况采用三磷酸腺苷或硝普钠等降压。必须建立好可快速输血的静脉通道。PDA者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。,对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形的病例，则宜于在体外循环下施行手术。,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,（一）病理生理,按病理生理改变分为以下四类：分流左向右：房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭 (PDA) 右向左：法洛四联症(TOF)、肺动脉闭锁、艾森曼格综合征血液混合：完全性肺静脉异位、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干血流阻塞：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓中断瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全,分流性病变,心脏所排出的一部分血液未能沿着正常通路流动，血液在心脏内或心外发生了分流。分流方向取决于分流通路的大小和其两侧的相对阻力。左向右：因左心压力和阻力高于右心而使一部分血液经异常通道流入右心或肺动脉，而致右心室容量负荷过重和肺血增加，甚至可发生肺动脉高压和充血性心力衰竭。右向左：因肺血管或右室流出道阻力超过体循环阻力，而使一部分血液未经氧合流入左心，并致肺血流减少，因体循环接受部分未经氧合血而出现紫绀和低氧血症。,混合性病变,肺动脉与主动脉类似两条并联的管道，造成肺循环与体循环血液量比例失调及体循环与肺循环的血液混合。可引起严重低氧血症，其严重程度取决于肺血流多少。,阻塞性病变,不产生分流。只造成左或右心室排血受阻及心室压力负荷过重，病情可很轻或很重。此类多依赖于动脉导管提供主动脉或肺动脉远端血流。,反流性病变,心脏排出的血液有一部分又返回心脏，使心脏容量负荷过重，可逐渐导致心脏扩大和充血性心衰。,(二)术前注意事项,术前访视：详细了解病史，注意过去及现在心脏病服药情况、麻醉史、心脏手术史；体格检查：心肺情况、有无紫绀、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。特别注意：分流、紫绀、心力衰竭、左心流出道梗阻。,（三）麻醉处理,禁食禁水：先心病病人主要为小儿，术前禁食、禁饮等按小儿麻醉的原则处理。6月以内的婴儿 ，麻醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。6-36月麻醉前6小时， 36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。,麻醉前用药 ：需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安。常用药物有吗啡0.050.2mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg或阿托品0.02mg/kg。口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑0.10.2 mg/kg（基础麻醉用 0.5mg），氯胺酮68mg/kg，地西泮0.10.3 mg/kg。,（三）麻醉处理,（三）麻醉处理,心功能较好的患儿在麻醉处理上一般没有困难。心功能不佳或循环不稳定者不宜单独使用强吸入麻醉药，一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必要时用低浓度的吸入麻醉复合。,左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导则可因药物在肺内的再循环而减慢，易导致判断失误而注药过量。右向左分流者，肺血流量减少，吸入麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的诱导时间缩短。,（三）麻醉处理,维持循环的稳定：小儿心室顺应性相对低，不能增加每搏量以代偿心率的减慢，特别是新生儿不能耐受心率减慢。要稳定心率；维持适当的前负荷；保持心肌收缩性的稳定；避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动，尤其是向加重异常分流的方向变化。,（三）麻醉处理,合理进行通气：氧是肺血管扩张药，提高 PaO2 和适当降低 PCO2 有助于降低肺血管阻力。对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以改善肺泡通气。对肺动脉高压者宜适当过度通气。对肺血流减少者，气道压过高或作PEEP 均不相宜。TOF由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往难于借加强通气而改善，因此，不宜坚持过度通气，以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。,（三）麻醉处理,加强监测常用监测：心电图、动脉直接测压、中心静脉压、脉搏氧饱和度监测、体温、尿量、动静脉血气及电解质酸碱平衡等。呼气末二氧化碳监测。由于手术是在体外循环下进行，激活凝血时间（ACT）的监测是必不可少，有时还需作凝血因子检查。婴幼儿调节血糖的功能差，应进行血糖的监测。,（三）麻醉处理,应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。注意体外循环过程中及其后的麻醉管理。,（三）麻醉处理,心脏瓣膜病手术的麻醉,（瓣膜置换术）,心脏瓣膜病变，绝大多数为后天性，系风湿性病因所致。心脏瓣膜病变的共同起点都是通过瓣膜口的血流发生异常，早期引起心腔的（容量和压力）负荷异常，进一步发展而导致心输出量（CO）下降。,麻醉管理的原则：避免加重已经异常的容量和压力负荷。尽量维持有效的心输出量。尽可能减少并发症的发生。,一、二尖瓣狭窄（MS）,病理生理,正常成人二尖瓣口面积 （MVA） 为4 6cm2 2.51.5 cm2 轻度狭窄1.5 1.1 cm2 中度狭窄lcm2 重度狭窄,血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压有关。MS可导致：左房容量负荷增高，左室容量和压力下降（充盈不足），左房压和肺动脉压增高，右室负荷增高。 MS病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。,病理生理,二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低 ，代偿机制是升高左房压，依靠左房室间跨瓣口压的升高维持CO，二尖瓣口压升高，左心房进行性扩大，出现房性心律失常：房颤。,二尖瓣口面积固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，跨瓣压差相应增加。左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。,左心室变化,二尖瓣狭窄后，左室舒张期血流充盈受限，左心室负荷不足，左心室顺应性降低，大部分病人的外周阻力处于低水平,肺循环及右心室变化,二尖瓣狭窄后，左房压升高，肺静脉压上升、肺血量增加，肺淤血，肺顺应性下降，肺静脉高压逆转使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩也加重肺动脉高压。肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。,麻醉处理要点,(1) 血流动力学方面的要求：避免心动过速；控制输液，保持合适的血容量；严密监测血流动力学变化；避免加重原已存在的肺动脉高压。(2)术前多数病人存在房颤，洋地黄类药可继续用至术前，保持心室率在每分钟100次以下。,(3)对麻醉性镇痛药和镇静催眠药敏感。(4)维持肺动脉压稳定：应用扩血管药，避免缺氧和二氧化碳蓄积。(5)维持血压稳定：补充血容量，避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压面加重右心负荷，及早使用正性肌力药物，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。,麻醉处理要点,(6)维持心功能，纠正低心排：使用正性肌力药物，以增强心肌收缩力；用血管扩张药以减轻后负荷。(7)肺顺应性下降 ，呼吸道阻力增加，术后需机械通气支持。(8) 麻醉监测：CVP、PAP、PCWP、CO、LAP。,麻醉处理要点,二、二尖瓣关闭不全（MI）,病理生理,收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏输出量减少。左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取决于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可引起返流增加，向前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心脏指数上升，LAP及LVEDP均下降，返流量减少。,返流量的大小取决于：关闭不全的瓣膜口的面积左室射血时间二尖瓣的跨瓣压左室收缩功能左房和肺静脉的顺应性和射血时主动脉的阻力,慢性或急性二尖瓣关闭不全心肌耗氧量的增加是较少的心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收缩力等有关。二尖瓣关闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收缩早期室壁张力已经降低，心肌耗能主要是用在肌纤维缩短上而较少用在发展室壁张力上，故心肌耗氧量增加较少,慢性二尖瓣关闭不全：轻者无症状；左室扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚；左房扩大，有高度顺应性。左房压正常或呈中度增高，多有房颤；肺血管病变轻，但亦可出现重度的肺血管病变；右室轻度负荷过重；病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低。,急性二尖瓣关闭不全：多由于腱索断裂、乳头肌功能不全或乳头肌断裂所致。向前每搏量急剧减少，引起心率增快、心肌收缩力增强及左室扩大（ 增加前负荷）等代偿现象。返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明显升高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于引起肺水肿和急性右心衰竭。,麻醉处理要点,血流动力学方面的要求：轻度的心率增快对这类病人有益，但不能过快。控制过快心率，改善心功能。维持低的体血管阻力可减少返流，但应避免血压过低。保证足够血容量；用正性肌力药支持左室功能。 麻醉药的选择：避免体循环阻力增加。合理应用正性肌力药物和血管扩张药：使心排出量不变而左房压下降。,左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心排出量。慢性二尖瓣关闭不全患者术前已有心肌收缩力下降，瓣膜置换术后心肌收缩力不可能迅即恢复正常，可因前负荷降低而致射血分数和每搏量下降，故仍需维持一较高的 LVEDV 才能维持适当的心排出量，因而需维持较高的左房压。,三、主动脉瓣狭窄（AS）,病理生理,主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不下降。增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过重，导致左室壁向心性肥厚，左室舒张功能下降，表现为LVEDP和LVEDV增高。,左室顺应性降低，使左房室跨瓣压差在舒张早、中期低于正常，致左室被动充盈速度较常人为慢，而舒张晚期的主动充盈（即左心房收缩）的作用较正常人为大，故保持窦性心律对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。左房收缩功能良好时， LVEDP 增高并不引起左房压明显增高。左房压仅在晚期才有明显增高，故在主动脉瓣狭窄病人肺血管病变和肺动脉高压较少见。,病理生理,冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面存在着心肌缺血的危险。心肌肥厚和室壁张力增高使氧需增加，射血时间增长使舒张期冠状动脉灌注时间缩短可减少供氧。肥大心肌的毛细血管密度降低使氧弥散至细胞内线粒体的距离加大，收缩期左室压高使心内膜下心肌得不到灌注，LVEDP 高使舒张期心内膜下血液灌注不足，心率增快时舒张期缩短减低心内膜下血流等。,病理生理,轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状。心绞痛、晕厥、呼吸困难是重度主动脉瓣狭窄典型症状。如合并有主动脉瓣关闭不全则症状可较早出现。重度主动脉瓣狭窄病人可不出现症状，突然发生猝死。,病理生理,麻醉处理要点,对血流动力学的要求：维持窦性心律，保持适宜的有效循环容量，避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制 ，及时纠正血钾异常，慎重应用血管扩张药。,麻醉诱导前发生心绞痛应即行氧治疗。必要时可用小量-受体阻滞药或钙通道阻滞药。硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心绞痛。快速心律失常用小剂量-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要时增量。心电图显示有ST段改变时，应考虑电复律治疗。心动过缓使心排出量下降，可用适量阿托品治疗。,麻醉处理要点,低血压防治：寻找原因，对症处理，尽量缩短低血压持续时间。-受体激动剂（去氧肾上腺素）恢复冠脉灌注压，避免使用扩血管药，正性肌力药维持，输液、心律转复等处理。,麻醉处理要点,麻醉处理要点,高血压防治：加深麻醉；伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予以控制。以静脉给予硝酸甘油较好，因其可降低PCWP而不致引起动脉压的急剧下降。慎用其他扩血管药术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的LVEDP维持每波输出量。,四、主动脉瓣关闭不全（AI）,病理生理,血流动力学基本特点是左室舒张时每搏总量的一部分返流至左心室，从而降低有效的前向性每搏量，致左室容量负荷过重。影响返流的因素：返流瓣口面积的大小；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小：舒张期长短；心率快慢；左室舒张期顺应性。,慢性主动脉瓣关闭不全主要代偿机制是通过左室扩大和肥厚 (偏心性肥厚) 来增加每搏总量。左室舒张期顺应性高，故 LVEDV 增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏量正常或基本正常。心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心绞痛不常见。重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每搏量降低，左室收缩末容积和 LVEDP 增加。 对左房功能无明显影响，左房、左室间在舒张早期和中期的压力差接近正常，能进行较正常的左室被动充盈。轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗。,急性主动脉瓣关闭不全左室突然承受舒张期容量负荷过重引起舒张期左室急性扩张，左室顺应性低导致左室舒张期压力上升，虽可降低返流量，但急速升高的左室舒张期压力可使二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，致每搏量、前向性心排出量下降。血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减少前向性每搏量。突然的左室功能衰竭，伴有低血压和肺内充血。适当降低后负荷，减少返流量，使二尖瓣不过早关闭，有利于左室充盈。,麻醉处理要点,对血流动力学的要求：避免增加后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性每搏量，减少返流量；适当增快心率可降低返流量，缩小心脏的体积；保持血管内有足够容量。,麻醉前用药及麻醉药物选择均取决于心室功能以及对血流动力学的要求。需使用硝普钠等来降低血管阻力，注意勿使主动脉舒张压过低而影响冠状动脉血流灌注。出现心动过缓，对阿托品无反应者，可静脉滴注异丙肾上腺素，或心脏起搏。合理应用血管扩张药和正性肌力药物。,麻醉处理要点,冠心病手术的麻醉,【冠状动脉旁路移植术（CABG）】,CABG又称主动脉冠状动脉搭桥术（简称 “搭桥” ），目前是冠心病治疗中的最后手段，一般可在中度低温体外循环下进行；如行微创手术则在常温心脏不停跳的情况下进行。,术前病情估计,对冠心病病人心脏状况的评估主要在两个方面，即心肌的氧供与氧需的平衡情况和心脏的泵血功能。如心肌有缺血现象，心脏泵血功能较差但未发生衰竭，提示心肌氧供需间的平衡处于边缘状态。,（一）心绞痛稳定劳力型心绞痛胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，即诱发的劳力强度相对固定。轻者疼痛较轻，发作时间短，不影响正常生活，重者稍有活动即引起发作，影响正常生活。此类病人麻醉风险相对较小。药物治疗以-受体阻滞药与血管扩张药联合治疗。,不稳定型心绞痛包括恶化劳力型与卧位心绞痛。表现变化多端，无明显诱因在休息时亦可发作，疼痛或紧迫感较重，发作持续时间较长，常在半小时以上。心电图可出现暂时的 ST 段压低或 T 波改变。药物治疗以硝酸酯类、-受体阻滞药、钙通道阻滞药和抗血小板药等药联合治疗。常持续静滴硝酸甘油。,（一）心绞痛,变异性心绞痛在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作。疼痛发作时心电图 ST 段抬高，疼痛消失则 ST 段恢复正常。发作时常有室性心律失常，原因主要是冠状动脉痉挛。常口服硝酸甘油或心痛定来迅速缓解疼痛，以钙通道阻滞药地尔硫卓预防心绞痛发作。,（一）心绞痛,（二）心脏功能因心肌长期反复缺血缺氧，引起心肌变性和纤维化，导致心功能不全。需服用洋地黄制剂或其他强心利尿治疗者，表明心脏功能已受损。心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，说明有一过性左心衰竭。恶化劳力型与卧位心绞痛的病人，常有心功能不全。注意病人有无一过性左心衰竭和心肌梗死史。,（三）心电图 普通心电图：可有心律失常或心肌缺血，但也有部分病人的心电图是正常的，注意休息时有无异常心电图出现，需否药物治疗。24h动态心电图：记录和ST段分析，可提高术前病人心肌缺血的检出率。运动试验：可有缺血阳性表现。出现心绞痛时的心率收缩压乘积（RPP )数值对麻醉处理有重要的参考意义。,超声心动图，放射性核素检查： 测定心功能，如EF、CO，前者可分析室壁活动情况，后者通过心肌显像显示缺血心肌或梗死部位。发生过一次心肌梗死，无心衰者，EF常在 0.40.55 。EF在0.250.40时，心功能为级。EF18 mmHg，表明左室功能很差。,（四）左室功能,（五）冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。显示冠状动脉的解剖关系、病变部位、严重程度以及病变远端的血管情况。冠状动脉堵塞的范围越广，则耐受氧供与氧需之间不平衡的能力越差。多支病变特别是主干或主要分支病变在临床上是最危险的。,（五）冠状动脉造影,窦房结动脉供应大部分心房及房间隔的血运，该支动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。约90的人群中房室结的血运系由右冠状动脉供给，后壁心肌梗死时常并发房室传导阻滞，手术时常需使用起搏器。左冠状动脉供给左室的大部分血运，主干的高度堵塞将使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对缺血的耐受性极差。,（六）周围血管疾病冠心病病人常伴有周围血管疾病。有颈动脉狭窄者在心肺转流后易有神经系统的损害，宜在搭桥术前先行矫治。左室功能差的病人常需经髂动脉、腹主动脉放置主动脉内球囊反搏导管，注意这些血管是否有可影响导管置放的病变。对肾血管和肾功能的情况需加以了解。,术前危险因素,年龄 70 岁；女性；肥胖； 不稳定型心绞痛；充血性心力衰竭：EF18 mmHg； 左室室壁瘤； 左主干狭窄 90% ； PTCA 失败后急症手术或心肌梗死后 7 天内手术； 合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肺疾患； 合并瓣膜病； 再次手术。,术前药物治疗,目标：增加冠状动脉血流减少心肌氧需 增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。,硝酸甘油是传统应用的药物，目前仍是心绞痛对症治疗的基础。-受体阻滞药除可因降低心率，心肌收缩力和收缩压而减少心肌氧需外，还可使 P50右移，提高向组织供氧的能力。钙通道阻滞药可降低心肌氧需，可扩张冠状动脉而增加供氧。血管紧张素转换酶抑制剂降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷。同时对冠状动脉有扩张作用增加冠状动脉血流量。非强心苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂）有正性肌力及血管扩张作用，能明显改善心衰病人的血流动力学，不影响心率。,麻醉原则,应尽可能保持或改善心肌氧供与氧需之间的平衡。心肌供氧的主要因素：冠状动脉血流量动脉血中的氧含量避免减少心肌氧供避免增加心肌氧耗,避免减少心肌氧供心率过快，LVEDV过大，冠状动脉灌注压过低均会降低冠状动脉血流量。血氧含量与血红蛋白含量，血氧饱和度和 PaO2 有关。血氧饱和度受 pH、PaO2 和红细胞内 2,3 -DPG 的影响。,避免增加心肌氧耗 由于冠状动脉病变的影响，改善冠状动脉血流往往比较困难，故欲求氧供与氧需间的平衡宜从减少氧耗入手。影响心肌氧耗的因素：心室壁张力 心率心肌收缩力围术期心肌氧耗增加，通常是由于血压升高和/或心率增快所致。,心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。心率增快时左室舒张时间缩短，冠状动脉血流下降。围术期心率应维持稳定，控制心率在术前安静状态的水平。体外循环前心率70bpm ，停机和术后一般不超过90bpm 。动脉压对心肌氧供与氧需起双重作用。血压升高增加心肌氧耗，同时也增加冠状动脉的灌注压力而增加心肌血供。,麻醉监测,心电图监测 除监测心率和心律外，注意对 ST 段改变的监测。在V5导联最易发现心肌缺血改变。 血流动力学监测 常用动脉直接连续测压、中心静脉压监测。左心功能欠佳者置飘浮导管监测。,食道超声心动图（TEE）的监测心肌耗氧情况的监测 一般用心率收缩压乘积 （RPP） 作粗略估计，RPP 值宜维持在 12000 以下。在相同的 RPP 值时，心率增快比压力增高更易引起心肌缺氧。,麻醉监测,麻醉注意事项,麻醉前用药应稍偏重 ，使病人安静嗜睡。理想的麻醉前用药：入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心；心率70bpm，血压比在病房时低5%10%；无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状。,麻醉注意事项麻醉药物的选择，结合病人具体情况与对药物的了解来合理选用。严格掌握冠心病麻醉特点：保持氧供需平衡避免氧供减少，氧耗增加对术前已使用-受体阻滞药者，应注意选用对循环影响较小的麻醉药，注意在其作用下机体对应激缺乏心率增快的反应。警惕高二氧化碳血症、低氧血症、贫血、低血容量对用 -受体阻滞药的病人更为有害。,在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导。用药剂量、注药速度及给药方法应根据病人具体情况区别对待。维持循环稳定，不致因血压过高而增加心肌氧耗，也不致因血压降低而影响冠状动脉灌注压。应避免过度通气或体外循环时 PaCO2过低。也不可通气不足。,麻醉注意事项,加强监测，及时处理各种异常。在进行处理时，如一时难以立即判明原因，可先对症处理，然后再探求原因。 应注意在体外循环过程中病人情况的变化，及时采取相应处理。为防止组织灌注不良，将平均动脉压保持在6090 mmHg 为宜。,麻醉注意事项,非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉,体外循环冠状动脉搭桥术存在心肌保护技术不够完美以及体外循环对生理机能的干扰，近年随着手术和器械条件等的进步，常温下非体外循环搭桥手术得到重新重视并迅速发展。此类手术麻醉处理的困难较大。,维持循环稳定，保持必需的冠脉血流量。适度地控制心率和抑制心肌的收缩幅度，为手术操作提供良好的条件。由于术前心功能较好，对-受体阻滞药、钙通道阻滞药的耐受性较强，术晨应适当增加用量 。血流动力学的紊乱需要积极处理。常见血压下降、心律失常持续静脉滴注或泵注硝酸甘油，但不应影响动脉血压。,麻醉注意事项,第六节 快通道心脏手术的麻醉,快通道心脏手术的麻醉（FTCA）是指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术毕即刻或早期拔除气管导管（16小时），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。实施快通道心脏手术的麻醉的前提必须是首先保证病人的安全。,临床意义,减轻气管导管刺激引起的应激反应，减少呼吸道并发症，提高病人的舒适度，不增加并发症，降低医疗费用，提高医疗资源的利用率。病例选择冠状动脉外科先心病畸形矫正,有以下危险因素应避免使用：,二次心脏手术术前应用主动脉内球囊反搏严重肝脏疾病、肾功能不全、严重COPD术前心源性休克严重肺动脉高压病理性肥胖CPB超过2.5h血流动力学不稳定估计术后有并发症或FTCA可能导致的并发症,麻醉实施技术要点,芬太尼总量通常为1020ug/kg，一般不超过30ug/kg。用苯二氮卓类消除术中记忆。根据需要用吸入麻醉药控制血压。围术期合理使用液体，CPB应超滤。避免肌松药过量。维持一定的体温, CPB复温至38，非CPB术中维持在36.5以上。足够的术后镇痛和镇静。,与快通道心脏手术的麻醉相关的新型药物和技术,短效阿片类药物 2受体激动剂 丙泊酚 合用胸段椎管内阻滞麻醉可降低围手术期应激，扩张冠脉血管，减少全麻药用量，术后镇痛。,并发症,增加术后心肌缺血的危险。再次插管。原因可能有：高龄（65岁），并存有其他血管疾病或COPD，严重左心功能不全、再次手术、CPB时间120分钟。 对上述病人应谨慎实施快通道手术的麻醉。所有快通道手术的麻醉必须掌握早期拔管条件。,第七节 大血管手术的麻醉,（主动脉瘤）,大血管一般指躯干部位的主流血管，从发生原因可分为先天性和后天获得性两种。先天性大血管畸形包括静脉系统和动脉系统的畸形。后天获得性大血管病主要为主动脉瘤，其他包括颈动脉、肾动脉等血管疾患，其中以主动脉瘤手术对麻醉的要求为高，难度较大。,最常发生的部位在肾动脉以下直至双侧髂总动脉分叉处。降部以下的动脉瘤可在非CPB下手术。,主动脉瘤按部位分类：根部主动脉瘤升部主动脉瘤弓部主动脉瘤降部主动脉瘤胸腹部主动脉瘤腹主动脉瘤,按病理分类有：真性动脉瘤假性动脉瘤夹层性动脉瘤,(一) 麻醉前评估,所有主动脉瘤，如任其发展，结果大都是破裂大出血而致死。瘤内张力与血压及瘤体直径成正比，瘤体直径越大，破裂的可能性越大。直径4cm者 5年破裂率15，瘤体直径增大1倍，5年破裂率增加5倍。动脉瘤直径大于5cm 即有手术指征，如病人情况许可应及早手术。,以老年人为多。多合并有动脉硬化、高血压，以及心、肺、肾、内分泌等各方面疾病，宜进行全面评估。伴有冠状动脉狭窄病变的比例甚高，往往是手术引起死亡的主要原因。危重病情的估计：根据症状以及检查作出评估。90%的病人有急性发作的历史，病情发展迅速，危险性大。了解影响病情的因素：主动脉狭窄的程度；主动脉瘤大小、部位；合并高血压、冠心病。,(一) 麻醉前评估,（二）术前准备镇定情绪；治疗高血压，预防心绞痛，保护肾功能；麻醉前用药：常规用吗啡和东莨宕碱；除常规准备单腔气管导管外，在胸降主动脉手术时需准备双腔气管导管。建立足够静脉通路；降主动脉和胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注方法时，需在上肢、下肢同时监测动脉压力。准备血液回收装置；准备低温麻醉用品、透析装置。需用体表低温的手术，准备变温毯等。,（三）手术期间血流动力学变化,手术时阻断主动脉，近端阻断部位越接近心脏则阻断后的血流动力学变化也越显著。在阻断部位的近端血流量骤增，导致外周血管的阻力增加，左室后负荷增加，心排出量和每搏量降低， LVEDV 增加， LVEDP 增加。阻断部位的远端则血流量锐减，静脉回心血量减少。临床表现为上半身高血压和下半身低血压。,阻断前要采取有效的措施，把血压降至适当水平。阻断前采用血管旁路分流术是有效措施之一，它还可供给阻断范围以下的血运。开放主动脉阻断钳后，血流恢复，外周血管阻力降低，左室后负荷减轻，原来缺血的部位由于多种因素出现反应性充血，静脉回心血量减少，心 排出量减少，血压下降。在开放阻断钳前增加容量负荷，快速补充血容量，必要时适当应用血管活性药物。,（三）手术期间血流动力学变化,（四）麻醉选择,降主动脉瘤：一般选用全麻，多采用静-吸复合全麻。对某些手术难度较大、心肺功能欠佳的病人亦可采用硬膜外阻滞与浅全麻复合的方法，发挥其各自的优点。腹主动脉瘤可选用连续硬膜外阻滞，采用两部位 （T9-10，L2-3）置硬膜外导管给药的方法。应尽量缩短阻断血运的时间，以减少脊髓缺血的危险。,根部、升部和弓部主动脉瘤均需在全麻、CPB低温条件下施行手术。对手术较复杂的其他部位主动脉瘤也可考虑在CPB下进行。常用CPB的方法：股静脉-股动脉转流左心转流深低温停循环脑逆行灌注等,（四）麻醉选择,五、麻醉处理,1. 在选择麻醉方法时应考虑手术的难易、组织能耐受缺血的限度，设法满足阻断循环后手术无血区以外脏器和组织所需的血液灌注。2.监测与心脏手术基本相同，根据不同手术要求监测不同部位的动脉压。阻断循环时间长者最好能监测脑诱发电位、脊髓诱发电位。 3. 注意血流动力学变化，应特别注意血容量的补充与调整，要保证有畅通的快速输血通路。4. 出血是术中最主要最严重的并发症。,大出血的原因：广泛解剖分离瘤体周围粘连而致渗血；瘤壁或血管壁创伤破裂；吻合口出血；移植的人工血管渗血。在作腹主动脉瘤手术时，阻断后切开瘤壁时可有大量失血，主要来自双侧腰动脉。,五、麻醉处理,5. 防止脊髓缺血再灌注损伤的方法：低温：直肠温3234，使脊髓耐受缺血4560分钟。直接动脉压：阻断期间维持上肢收缩压140160 mmHg，下肢收缩压达到或接近140mmHg，为脊髓提供基本的血流供应。股动脉置管：将术野出血间断快速输入股动脉，延长脊髓耐受缺血的总时间。蛛网膜下腔置管：输注适量冷盐水，降低脊髓温度；监测脑脊液压力；放出脑脊液，保证脊髓的灌注压。,6. 保护肾功能，维持适当的尿量。 经血流的肾局部降温阻断前开始应用利尿药、肾血管扩张药。应警惕在施行肾动脉以下腹主动脉瘤手术时，有可能因机械性因素 (包括动脉粥样化碎片) 而致肾血流急剧减少。7. 在腹主动脉瘤手术中，有可能引起肠系膜牵拉综合征，临床表现为面部潮红、心动过速和血压下降，多为前列腺素释放所致。可对症处理，即加速输液，适当使用血管收缩药。,五、麻醉处理,颈动脉内膜剥脱术主要用于缺血性脑血管病的治疗。多为老年人，有较多并存症。加强术前准备，并应估计侧支循环建立的程度。一般在全麻气管内插管下施行手术。应注意维持 PaCO2于正常水平。颈动脉鞘用局麻药作阻滞，防止操作时引起颈动脉窦的减压反射。维持颈动脉阻断后远心端压力在 50 mmHg以上，可保证脑灌注的需要。必要时应考虑颈动脉分流术。术中用脑保护措施。,第八节 体外循环,体外循环又叫心肺转流（CPB），是指利用一种特殊的装置（人工心肺机）在体外建立血液旁路循环，于心脏手术期间暂时代替人的心肺功能，进行血液循环和气体交换。 CPB不仅维持心脏以外其他重要脏器的血液供应，而且保证了手术野安静、清晰，保证心脏大血管手术的安全实施。,基本原理,将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出二氧化碳，在将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动脉系统。,基本装置,血泵：人工心脏。代替心脏泵出血液，供应全身血循环。氧合器：人工肺。代替肺脏使静脉血氧合转化为动脉血，并排出二氧化碳。变温器：调节CPB中血液温度的热交换装置。微栓过滤器：滤过CPB过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素、脂肪粒及人体内脱落的微小组织块等。附属装置：包括贮血室、各种插管、连接管道、压力监测系统、温度监测系统、超滤器等。,体外循环的实施,一般采用纵断胸骨，纵行切开心包显露心脏后建立体外循环。从中心静脉注射肝素400IU/kg，顺序插升主动脉灌注管和上腔静脉、下腔静脉引流管，分别与预充好的人工心肺机连接。检测ACT480秒，即可开始体外循环转流。,机器预充及稀释度,在进行CPB前必须先对体外循环装置进行预充。目前常规采用血液稀释法。在成人基本上全用液体预充；婴儿和儿童则需加用血液。加用血液的量决定于预充量、病儿原来的HCT及欲达到的HCT。 对预充液的组成应考虑渗透浓度、电解质含量和血液稀释程度。,常用于预充的晶体液有乳酸钠林格液、等渗盐水、 5葡萄糖盐液等。胶体有血浆、白蛋白、各种血浆代用品等。在预充液中可加用钾、碳酸氢钠、甘露醇、肝素、抗生素等。,稀释程度：一般HB在 50 100 g/L 。HCT在 2030不等，应根据具体情况考虑。非紫绀病例一般血红蛋白在 60 80g/L ，紫绀病例血红蛋白稀释至术前的 50/左右。复温时要逐步提高血红蛋白的浓度。体外循环结束时要求血红蛋白含量接近正常，可采取利尿、超滤器滤水等措施。,体外循环的基本方法,常温体外循环浅低温体外循环： 2830中度低温体外循环 ：2628深低温体外循环： 1820深低温停循环：15，停循环不超过60分钟。其他：并行循环、左心转流、部分转流等