急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理课件.pptx
急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,全球上消化道出血流行病学变化趋势,全球NVUGIB的总体发病率，尤其PUB，在过去20年有所下降，目前已稳定,Lanas A, et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18020.,全球NVUGIB相关的总体死亡率也有所下降，但目前死亡率仍然很高超过500,000例NVUGIB患者的英国大型病例-对照研究显示，入院28天死亡率从1999年的14.7%下降至2007年的13.1%,我国上消化道出血15年来流行病学变化趋势,上消化道出血检出率下降,P=0.000,P=0.000,高危*消化性溃疡出血检出率增加,*高危：Forrest分级 Ia、Ib、IIa、IIb,总体病死率无明显变化,%,P=0.212,王锦萍等. 中华胃肠外科杂志 2017; 20(4):425-431.,我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料 (1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势,消化性溃疡仍是我国上消化道出血的主要病因,王锦萍等. 中华胃肠外科杂志 2017; 20(4):425-431.,我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料 (1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势,非静脉曲张性,静脉曲张性,Laursen SB, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1188. (丹麦),再出血是消化性溃疡出血常见且严重的并发症，导致死亡风险增加至2-3倍,%,消化性溃疡出血再出血率和死亡率均高达10%以上,校正混杂因素后，发现再出血与30天死亡率增加相关,再出血的预测因素,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,目前应用的上消化道出血风险评分系统,Rockall评分1,Glasgow Blatchford评分 (GBS)1,国际出血风险评分 (IBRS)4,机器学习模型 (ML)2,简易评分 (Simple Score)3,1. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.2. Wong GLH, et al. 2018 DDW Abstracts 685. (香港),3. Horibe M, et al. 2018 DDW Abstract 117. (日本)4. Laursen SB, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1189.,临床常用评分系统及适用范围,临床干预（输血、内镜治疗）,相对简单实用，反应患者预后（病死率）,不良预后（再出血）和住院时长,再出血率,较为常用的四种评分系统,Kamphol Rojjanarattanangkool. 2015DDW. Tu1738,2018最新亚太共识明确推荐GBS评分的应用,Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.,亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识：2018更新意见,建议对所有上消化道出血患者应用Glasgow Blatchford 评分 (GBS)以预测临床预后接受-同意率：94.5%；证据级别：高GBS评分1分的患者可作为门诊患者处理接受-同意率：94.5%；证据级别：高,得到最广泛验证用于预测复发性出血和死亡的评分系统,Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,Rockall评分,Blatchford评分(GBS),AIMS65评分,Rockall评分6的高危患者存在长期溃疡再出血风险,Yang EH, et al. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33(1):156-163.,台湾单中心、前瞻性纵向队列研究，随访3.5年,Rockall评分6的患者存在长期消化性溃疡再出血的风险,Rockall评分6且伴2项及以上额外风险因素的患者再出血风险增高,在Rockall评分6的患者中，aPTT延长1.5倍、ASA分级III、胃溃疡是再出血的三个额外独立风险因素,Horibe M, et al. 2018 DDW Abstract 117. (日本),简易评分 (Simple Score)有效预测内镜干预需求,简易评分预测疑诊UGIB患者内镜干预需求的准确性优于GBS和AIMS65评分,阈值设为2，简易评分的敏感性为83.2%，特异性为67.3%,2012年-2015年，在3家急症护理医院开展的多中心队列研究，纳入1486名疑诊UGIB的患者，其中637例存在高危出血征象,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,荟萃分析表明，限制性输血策略具有更低的死亡率及再出血率,Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.Odutayo A, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2(5):354-360.,限制性输血与更低的全因死亡风险相关 (RR 0.65，95% CI 0.44-0.97，P=0.03),限制性输血与更低的再出血风险相关 (RR 0.58，95% CI 0.40-0.84，P=0.004),研究结果支持在成人急性上消化道出血中更广泛地实施限制性输血策略,纳入4项对比限制性与开放性输血策略的随机对照试验，共计1965例受试者,指南一致推荐：内镜检查前大剂量静脉注射PPI,1. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 2. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.3. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.,2012 美国指南1,2015 南昌指南2,2015 欧洲指南3,内镜检查前应用PPI具有显著临床获益,1. Lanas A, Chan FKL. Lancet 2017; 390(10094):613-624. 2. Lanas A, et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18020.,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,不同急性上消化道出血患者的内镜介入时机,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.3. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.,1. Gupta A, et al. Am J Gastroenterol 2018; 113(1):13-21.2. Guan J, et al. 2018 DDW Abstract Su1017. (美国)3. Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.,采取措施减少从入院到内镜检查的时间，及早发现高危患者，可提高消化道出血医疗管理的成本效益,Su 1007：延迟内镜检查增加消化道出血患者的治疗费用，是独立的成本驱动因素2,延迟内镜检查定义为EGD 24小时或结肠镜检查48小时,2018 亚太共识：在一些高度选择的患者中，例如血流动力学休克或不稳定的患者，初始复苏和血流动力学稳定后行紧急内镜检查 (12h)可使患者获益3,周末效应-延迟内镜检查增加死亡率及治疗费用,Gupta 2018：“周末效应”显著增加NVUGIB患者的死亡率1,利于周末,利于工作日,0.01,0.1,1,10,100,Ghideon ZE, et al. 2018 DDW Abstract Sa1005. (美国),急诊内镜干预措施对NVUGIB的全国分析：患者和医院的特点和结果,EGD：食管胃十二指肠镜；ED-EGD：急诊内镜；IP-EGD：住院内镜,接受ED-EGD的患者一般都年轻，不易发生休克和肾功能衰竭，内镜检查结果与IP-EGD相比急性粘膜损伤更多ED-EGD对比IP-EGD总治疗费用更低,研究结果：,研究方法：,研究结论：,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,权威指南推荐高危患者内镜后应用大剂量静脉PPI,1. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 2. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.3. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.4. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016; 28(4):363-78.,2015 南昌指南2,2012 美国指南1,2015 欧洲指南3,2016 日本指南4,南昌指南对内镜止血后的药物治疗推荐,中华内科杂志, 等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12): 787-793.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015年，南昌),*静脉大剂量PPI即80+8方案，80mg静注+8mg/h维持72h,内镜成功止血后静脉大剂量PPI显著降低高危患者再出血率,针对一项大型国际性双盲研究(NCT00251979)进行析因分析，纳入内镜止血成功后接受PPI或安慰剂72h用药的PUB患者，旨在评估活动性渗血 (FIb)对比其他近期出血征象(SRH*)成功内镜止血后早期再出血风险,*SRH：近期出血征象，包括Forrest Ia, Forrest Ib, Forrest IIa, Forrest IIb患者,内镜成功止血后静脉大剂量艾司奥美拉唑显著降低SRH患者72h再出血率,艾司奥美拉唑80+8方案：艾司奥美拉唑 iv 80mg 30分钟，之后以8mg/h持续输注71.5小时； 安慰剂：安慰剂 iv 80mg 30分钟，之后以8mg/h持续输注71.5小时；静脉输注后，所有患者均口服艾司奥美拉唑 40mg/d (D4-D30),艾司奥美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑),Jensen DM, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112(3):441-446.,急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理,针对特定病因进行原发病治疗与长期预防,低危,高危,标准剂量PPI, 如艾司奥美拉唑 40mg iv q12h实用性强，适于基层医院开展,在院,降阶梯疗法,Forrest Ia-IIb级内镜止血困难或效果不确定合并服用抗血小板或NSAIDs,大剂量PPI, 如艾司奥美拉唑,中华内科杂志, 等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12): 787-793.,出院,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015年，南昌),根据原发病病因确定后续治疗策略,1. 中华消化杂志编委会. 中华消化杂志 2014; 34(2): 73-76. 2. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组, 等. 中华消化杂志 2012; 32(10): 655-661. 3. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3): 264-270.4. Malfertheiner P, et al. Gut 2017; 66(1):6-30.,H. pylori,H. Pylori根除治疗应在出血性溃疡患者重新进食时就开始根除Hp四联方案疗程10-14天抗Hp治疗结束后继续使用PPI至疗程结束,NSAIDS,PPI是治疗NSAID溃疡的首选药物评估以确定是否需要继续使用NSAIDs，尽量避免再次使用NSAIDs对于必须再次使用NSAIDs者，建议使用最小有效剂量COX-2抑制剂加每日1次PPI,胃酸分泌异常,PPI优于H2RA双倍标准剂量PPI，每日两次给药胃泌素瘤根治术后患者仍需维持一段时间抑酸治疗,治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡6-8周,不同病因的管理策略,单用或联用某些药物以及合并Hp感染增加出血风险,1. Lanas A, et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18020.2. Venerito M ,et al. Aliment Pharmacol Ther 2018. doi: 10.1111/apt.14652. Epub ahead of print,Venerito 2018：合并Hp感染增加使用NSAID、抗血小板药物的溃疡患者PUB风险。联合抗血小板治疗的Hp阳性患者发生PUB的风险最高 (OR=8.43)2,UPUD：无并发症的消化性溃疡病,Sveinsdottir A, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1181.,PCI术后抗血小板和抗凝治疗患者的急性消化道出血,PCI术后抗血小板/抗凝治疗患者中，AGIB发生率为1.1%/年，上消化道出血较常见,出血部位,与单用抗血小板治疗相比，联合1种抗凝药物显著增加AGIB发生率达2.5%/年,AGIB：急性消化道出血,唯一RCT研究表明，立即恢复阿司匹林使用对心脏病高危患者至关重要,Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.Sung JJ, et al. Ann Intern Med 2010; 152(1):1-9.,一项香港平行随机、安慰剂对照、非劣效性试验纳入2003-2006年期间服用低剂量阿司匹林的消化性溃疡出血患者156例，内镜治疗后立即接受阿司匹林80mg/d (n=78)或安慰剂 (n=78)治疗8周。所有患者均接受PPI 静脉输注72h，之后口服PPI。主要研究终点是30天复发性溃疡出血率，次要研究终点是8周全因死亡率和特定病因死亡率，旨在检验溃疡出血经内镜控制后，继续阿司匹林治疗联用PPI是否不劣于停用阿司匹林治疗,* 因心脑血管疾病或GI并发症导致的死亡,10.3%,5.4%,立即恢复阿司匹林使用显著降低全因和特定病因死亡率*，改善30天生存,立即恢复阿司匹林使用未显著增加致死性出血风险,亚太工作组对抗血小板药物恢复时机的推荐,Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.,Garcia-Rodriguez L, et al. 2018 DDW Abstracts 686. (英国),持续使用PPI可降低低剂量ASA的UGIB风险,低剂量ASA使用者开始PPI治疗后UGIB风险增加，可能由于适应症的混淆， PPI持续使用(3个月)降低了UGIB风险开始低剂量ASA治疗前处方PPI可能有助于降低UGIB风险，同时还应努力提高PPI依从性,Ruiz JR, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1190. (美国),联用PPI可减少DAPT高危患者的UGIB风险,联用PPI显著降低DAPT高危患者的UGIB发生率，相对风险降低55%,* UGIB危险因素：Hp感染史、消化性溃疡病、食管静脉曲张、门静脉高压、肝硬化、糜烂性食管炎、上消化道出血史、胃病、糜烂性胃炎、长期NSAID或激素治疗,指南推荐：对于消化道出血高危患者应予以PPI治疗,1. Valgimigli M, et al. Eur Heart J 2018; 39(3):213-260.2. Levine GN, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:1243-1275.3. 国家风湿病数据中心等. 中华内科杂志 2017; 36(1):81-85.,ANVUGIB的诊疗流程 (2015版，南昌),中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血,*静脉大剂量PPI即808方案，80mg静推，之后以8mg/h持续输注72h,总结,谢 谢！,
