弥漫性肺间质及肺泡水肿课件.ppt

A R D S,一、 ARDS概念与发病机制,概念,ARDS 是在 严重感染、休克、创伤 及 烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。,概念,ARDS 不是一个独立的疾病，而是一个连续发展的临床综合征，常常是多器官功能不全（MODS）在肺脏的表现。 ARDS早期为急性肺损伤（ALI）,重症ALI称为ARDS，但ALI不一定都发展为ARDS。,ARDS的概念的变迁,柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。,1967,1994,2005,2012,Concept History,AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受,2005年Delphi标准,首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义,流行病学,流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年（1323）/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。,发病率,发病率%,25-50%,40%,9-26%,11-25%,病死率,目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高达68.15%。,病因,ARDS的发病机制尚不完全清楚，但从本质上讲，全身炎症反应综合征（SIRS）是ARDS的根本原因，也是各种因素导致ARDS的共同途径。,发病机制,凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。,直接组织损伤,激活炎症细胞（中性粒、巨噬）,炎症介质释放（TNF-a、IL-1等）,免疫功能失调（炎症介质或抗炎介质过度释放）,血管内皮细胞损害，毛细血管通透性增加，内源性凝血启动，血小板黏附（PLT 减少）,纤维蛋白沉积（微血栓）,致病因素,SIRS发病机制,局部组织及远隔器官的损害（肺、肝、肾、脑等）,MODS,直接组织损伤（肺内）,激活炎症细胞（中性粒、巨噬）（肺内、肺外）,炎症介质释放（TNF-a、IL-1）,免疫功能失调,肺毛细血管内皮损伤，通透性增加，微血栓形成,致病因素,ARDS发病机制,肺间质水肿,肺容积减少、 顺应性降低、 通气/血流比例失调,肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞坏死,肺泡水肿，肺泡内透明膜形成，微小肺不张,呼吸窘迫难治性低氧血症,病理生理特点,损伤 SIRS 全身炎症反应失控 器官功能障碍 MODS （肺损伤最早ALI / ARDS）,原因肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤。肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集。肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用。,肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）,发病机制,二、 ARDS如何诊断,临床特征,急性起病，1周内；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。,ARDS诊断的AECC标准,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,AECC诊断标准的局限,ARDS诊断的柏林标准,其它附加指标,CRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,三、 ARDS 如何治疗,(一) 原发病治疗,推荐意见1：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施 (推荐级别：E级)解读：全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因严重感染患者有25%50%发生ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺是最早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施,(二) 呼吸支持治疗,1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)解读：治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHg。根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段。,2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV。,推荐意见4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C级),(二) 呼吸支持治疗,推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)解读：气管插管和有创机械通气优点有效地改善低氧血症降低呼吸功缓解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能损害,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级)解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤,(二) 呼吸支持治疗,气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(56、78、910、1112ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P0.001) 。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要,N EnglJ Med, 2000, 342: 1301-1308.,(二) 呼吸支持治疗,允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等禁忌证：颅内压增高目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠,(二) 呼吸支持治疗,Over-stretched,Shear injury,小潮气量不能解决剪切伤,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级)解读：充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态,(二) 呼吸支持治疗,SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40s,PEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2O,PCV法：不中断通气； 提供较高开放压； 气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张,(二) 呼吸支持治疗,肺复张注意事项动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHgHR达140次/分或增加20次/分SpO2下降至90%以下或下降超过5%出现心律失常肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2 350 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 5时，则认为达到充分的肺泡复张。胸片、CT（金标准）测量肺组织密度测量肺牵张指数和呼吸力学的变化,肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关与所采用的肺复张方式无明显关系,Crit Care Med, 2004; 32: 2371-2377.,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(4)PEEP的选择推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级)解读：充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP,(二) 呼吸支持治疗,静态P-V曲线高、位转折点,(二) 呼吸支持治疗,Carvalho A,et al. Critical Care,2007,11:R86,ARDS塌陷肺泡都能重新开放吗?,(二) 呼吸支持治疗,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(5)自主呼吸推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 (推荐级别：C级),解读：膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(6)半卧位推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045半卧位 (推荐级别：B级)解读：机械通气患者平卧位易发生VAP。由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(7)俯卧位通气推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级)解读：俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气。相对禁忌证:严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折。,(二) 呼吸支持治疗,NEngJ Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68,(二) 呼吸支持治疗,俯卧位通气改善氧合可能的机制：调节肺组织的均一性：俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例(V/Q)更加匹配；血流及水肿的重分布功能残气量的增加减少心脏的压迫局部膈肌运动改变更利于肺内分泌物的引流,俯卧位通气治疗的适应证和应用时机：并非所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。对于严重低氧血症（在吸氧浓度0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(8)镇静镇痛与肌松推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别：B级)解读：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗机械通气时以Ramsay评分34分作为镇静目标，并实施每日唤醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气(8)镇静镇痛与肌松推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级)解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。,(二) 呼吸支持治疗,4.体外膜氧合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305)随着ECMO技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位（2006）,(二) 呼吸支持治疗,JAMA. 2011 Oct 19;306(15):1659-68,ECMO明显降低ARDS病死率,(二) 呼吸支持治疗,ECMO：是呼吸衰竭的最后防线吗？ECMO机械通气策略：1、改善氧合与通气2、肺休息（低气道压力PIP 2025cmH2O；低呼吸频率 1025bpm；低吸入氧浓度50%；完全断开呼吸机）3、维持肺泡开放（加重肺泡萎陷，加大肺复张难度，自主呼吸增加呼吸频率和氧耗）4、辅助早期拔除气管导管（避免VAP，减少镇静药物，利用肠道功能恢复）,(二) 呼吸支持治疗,(二) 呼吸支持治疗,(三) ARDS药物治疗,1.液体管理推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤 (推荐级别：B级)解读：高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少VAP等并发症的发生;利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。ARDS患者的液体管理必需在保证脏器灌注前提下进行。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。,实施限制性液体管理，有助于减轻肺水肿。在保证组织有效管理的前提下，通过利尿和限制补液，保证液体等平衡或负平衡（每天负500-1000ml） 。在ARDS早期，除非有低蛋白血症，否则不宜输液胶体液。如补白蛋白，则应使用利尿剂以促进液体排出。,(三) ARDS药物治疗,2.糖皮质激素推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS (推荐级别：B级)解读：糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用 。感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。,(三) ARDS药物治疗,3.一氧化氮(NO)吸入推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级)解读：NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入并不能改善ARDS的病死率。吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。,(三) ARDS药物治疗,4.肺泡表面活性物质暂无推荐意见解读：ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响。,(三) ARDS药物治疗,5.其它：前列腺素E1（免疫调节）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化剂）环氧化酶抑制剂（抗炎）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻肺损伤）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎）重组人活化蛋白C（抗血栓、抗炎和纤溶）酮康唑（抗真菌药、抗炎）鱼油（免疫调节）推荐意见19：补充EPA和-亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间 (推荐级别：C级) 解读：使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间对于严重感染导致的ARDS，可补充EPA和-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间,(三) ARDS药物治疗,小 结,ARDS诊断需要不断完善预防ARDS发生及原发病治疗非常重要机械通气仍是主要措施目前没有一种可以依赖的特效药物指南指明方向，应注重个体化治疗,总结,60,Timing,危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,肺水肿的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.,(三)鉴别诊断 ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此，临床必须以此为主征进行鉴别诊断。 1. 心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高， 液体漏出肺毛细血管， 故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高。根据病史、病理基础、临床表现，结合线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。,2. 非心源性肺水肿：ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大而形成的复张后肺水肿等，实际上也是肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。,3. 急性肺栓塞：各种原因导致的急性肺栓塞，患者亦可突然发病，呼吸急促，烦躁不安，咯血和发绀。血气分析PaO2和PaCO2均降低。与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，多有较剧烈的胸痛、发热，查体可发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及肺动脉第二音亢进伴分裂和黄疸等。胸部线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。无肺梗死时多见肺容量减少征象如横膈抬高、肋间隙变小等，多伴有胸膜反应；还可见到肺动脉段膨出。典型的心电图可出现导联波加深，导联波变大、波倒置（即SIQT改变）。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。,4. 特发性肺间质纤维化：此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数呈亚急性；临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征；由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG，IgM等常有异常；线胸片可见肺部以网状结节影为主；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查可见限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。,