加速康复外科理念及其应用课件.pptx

1,加速康复外科理念及其应用,内 容,1,加速康复外科新理念,2,加速康复外科重点内容,3,加速康复外科的应用,4,加速康复外科新理念在国内外及我院的实践,第1部分 加速康复外科新理念,手术应激,手 术,应 激,应激是术后并发症的重要致病因素,Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,手术应激 是术后心脏、肺合并症，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素,一个简单的发现成为外科变革的导火索,1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当时并不被认可。,Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,6,传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差,现状疼痛、疲劳应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制,追求更小的创伤更快的康复更好的疗效,天平如何平衡？,7,加速康复外科理念应运而生,Br J Anaesth 1997;78:606-617.,Henrik Kehlet 教授经过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。,8,ERAS 一个崭新的理念,ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery,基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,ERAS的其他说法,Enhanced Recovery PathwaysEnhanced RecoveryProgrammFast Track SurgeryFast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程的其它因素,减少创伤及应激ERAS理念的核心,加速康复外科：让追求成为现实,追求更小的创伤更快的康复更好的疗效,FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4. 有效缓解疼痛5.术后护理,ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。,目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,12,第2部分 加速康复外科重点内容,14,传统围术期内容,15,ERAS围手术期处理内容,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术前,术中,术后,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术前咨询和宣传教育,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,术前肠道准备,各指南指出：术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外在胰十二指肠手术中不应使用在结肠手术中不常规应用在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的在胃切除手术中，同样不应使用,术前禁食,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,术前预防性抗生素使用,主张切开皮肤前0.51.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间 3 h或超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量1500 mL，术中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚使用低分子量肝素，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,手术径路和切口,建议：腹腔镜或开腹皆可采用，切口长度以可很好暴露手术视野。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,目标导向性静脉补液,对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。,目标导向性静脉补液,建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,加速康复外科 三大关键目标,充分止痛,促进肠功能恢复,早期活动,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,三大目标之一：术后疼痛管理,传统观念病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS建议“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎” 开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2007,三大目标之二：术后早期活动,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,术后长期卧床的危害严重,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,三大目标之三：促进肠功能恢复,术后早期各项引流管拔除,包括胃管、导尿管、术区引流管指南或共识推荐胃管一般不常规留置（包括胃切除手术和结直肠手术），术中留置的胃管也应术后立即拔除。,导尿管一般于术后1-2天拔除术区引流管不推荐不放置，但推荐无漏无感染时早期拔除。,早期进食,建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。不必等待肛门排气。,针对胰腺手术的营养指南中回顾分析了多个ERAS路径的进食时间。,F. Bozzetti, L. Mariani. Nutrition 30 (2014) 12671271,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】用EN须尽早-早期肠内营养（EEN）EEN对降低并发症的发生率、降低死亡率、缩短住院时间意义重大,术后刺激胃肠蠕动,目前尚无高级别证据支持某种特定的刺激肠道功能恢复药物，但有研究支持多模式肠道刺激方案，建议术后可以服用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力。,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),第3部分 加速康复外科的应用,ERAS in Liver ResectionInitial experience,Br J Surg 2008; 95: 969975,ERAS方案重视多模式镇痛（硬膜外镇痛+NSAIDS）、早期进食、早期活动等,ERAS vs 对照组 平均住院日：6天 vs 8天(P 0001)再入院率：13% vs 10%并发症发生率： 41% vs 31%死亡率：0 vs 2%,肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的术后住院日缩短25%，的患者在术后5天内出院，还有很大的提升空间,Br J Surg 2008; 95: 969975,ERAS in Liver ResectionInitial experience,British Journal of Surgery 2013; 100: 10151024,ERAS in Liver ResectionRCT on open liver resection,缩短平均住院日 (4d vs7d; P 0.001)，降低内科并发症(7% vs 27%; P = 0020), 未能降低手术相关并发症 (15% vs 11%; P = 0612)、再入院率(4% vs 0 ; P = 0153) 或死亡率 (2% vs 2%; P = 0987). 术后生活质量在ERAS组明显优于对照组 (P = 0002). 患者满意度没有差异Conclusion: 在开腹肝切除，实施ERAS是安全有效的，病人康复更快，出院更早，内科并发症更低，生活质量更高,和对照组相比，FTS组并发症发生率更低(P 0.05), 恶心/呕吐的时间、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，总体满意度更高(all P 0.05)，术后d1, 3, and 5, 的C-反应蛋白更低FTS 是安全有效的，减少肝癌肝切除患者的术后应激性反应并加速康复,ERAS in Liver ResectionRCT on primary liver cancer,EJSO 39(2013) 542-547,ERAS in Liver ResectionSystematic review,HPB 2014, 16, 699706,ERAS缩短肝切除住院日2.5d（5d vs 7.5d），术后并发症发生率明显下降（25% vs 31%）,ERAS in Liver Resectionfocus on the attenuation of stressor,四个影响手术康复的炎症应激:,ERAS in Liver Resectionfocus on the attenuation of stressor,使用NSAIDs是肝切除ERAS的关键组成部分,J Gastrointest Surg 2014,外周、中枢敏化,疼痛,NK细胞,免疫,选择性,HPB 2009, 11, 140144,ERAS in Laparoscopic Liver Resection,平均住院日（5d vs 7d）无明显缩短，功能恢复明显提早（ 2d vs 5d， P0.044 ），并发症无差异腹腔镜肝切除实施ERAS同样安全可行，可以促进康复,ERAS in Laparoscopic Liver Resection,各中心肝切除围手术期的管理相差很大ERAS项目中的一些措施包括术前咨询和宣教（96%）、缩短禁食时间（94）等已经被实施避免留置引流管、胃管，早期进食、早期活动、设立康复标准等需要被进一步落实,World J Surg (2014) 38:11271140,Is Current Perioperative Practice in Hepatic Surgery Based on ERAS Principles?,ERAS in Pancreatic Resection,J Gastrointest Surg (2007) 11:880887,早期排便、正常饮食、活动、引流管拔除与早期出院显著相关快速康复方案在胰腺手术是安全的实施ERAS再入院率、并发症发生率及死亡率低，不会影响病人结果,HPB 2012, 14, 700708,ERAS in Pancreaticoduodenectomy,HPB 2012, 14, 700708,设置了ERAS关键目标，包括拔除胃管、导尿管、引流管，早期进食，早期活动，评估其完成度实施ERAS是安全的平均住院日10天,ERAS in Pancreaticoduodenectomy,胰十二指肠切除ERAS实施指南,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,指南对胰十二指肠切除术的术前、围手术期、术后的一系列措施进行了规范。术前项目有术前咨询和培训、禁食要求的改进、预防深静脉血栓、预防性抗生素及预防镇痛等。围手术期项目包括体温控制、手术径路和切口、引流及麻醉等。术后项目有术后镇痛、营养支持、血糖管理、胃管导尿管引流管等管理、早期活动及防治恶心呕吐等。,实施ERAS，改善胰十二指肠切除手术结果,World J Surg (2014) 38:29602966 Dig Surg 2014;31:177184,胰十二指肠切除术实施ERAS是安全的没有ERAS相关的副作用早期活动、经口进食、肠蠕动和停止静脉补液等更早实现不会增加死亡率、并发症发生率、再入院率、再手术率可以明显缩短平均住院日依从性较高，并发症低早期依从性差的患者要特别小心,ERAS in PD with Pancreaticogastrostomy,ERAS在胰胃吻合的胰十二指肠切除也是可行的可以促进康复、降低DGE、减少住院日,HPB 2015, 17, 1116,ERAS in Pancreatic SurgerySystematic review,HPB 2015, 17, 1116,纳入十篇文献，7篇回顾性研究，3篇前瞻性研究。其中5篇评估胰十二指肠切除术，4篇评估单纯胰腺肿瘤切除术，1篇评估胰体尾切除术。,ERAS in Pancreatic SurgerySystematic review,HPB 2015, 17, 1116,常用评价ERAS依从性指标： 早期经口饮食，胃管管理，手术置管引流，目标指导下活动，镇痛（EDA/PCA）， 导尿管管理，预防性抗生素使用，出院计划等。,ERAS in Pancreatic SurgerySystematic review,HPB 2015, 17, 1116,ERAS方案能显著降低术后住院日；30天内再入院率、非计划再手术率及死亡率并无显著差异；并发症发生率降低或无差异，总费用降低了或无显著差异。结论表明，针对胰腺手术的ERAS方案是安全有效的，同时，ERAS方案也有进一步提高质量及效率的空间，包括多方面的实施策略和评估方法。,ERAS in Pancreatic SurgerySystematic review,ERAS in HBP SurgerySystematic review,ERAS在肝胆胰手术是安全可行的，显著降低术后住院日,Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: 318326,ERAS in HBP SurgeryContentious issues,实施方案：肝胆胰手术ERAS方案参照结肠手术，并没有形成肝胆胰手术特色的，但肝胆胰手术方式、手术时间、术中要求等均不一样，方案有待进一步完善微创的作用：在结肠手术中，微创作为加速康复项目的一项重要内容，但在肝胆胰手术，腹腔镜手术仍有较高的中转进腹的比例和气腹引起肿瘤播散的担忧；腹腔镜肝切除已经广泛实施，但腔镜胰腺切除尤其是胰十二指肠切除并未显示缩短住院日或降低放置引流管：结肠手术ERAS主张避免或尽早拔除腹腔内引流管，但胰腺术后不放置引流管会明显增加死亡率早期进食：并未增加胰漏等吻合口漏的风险ERAS效果评估：除了关注住院日，更应关注并发症发生率，安全性和临床结果等,Factors associated with failure of ERAS in HBP Surgery,ERAS失败定义：ICU时间超过24小时，由于并发症再手术，30天内非计划性入住ICU、非计划性再入院、死亡；12.9%（25/194）ERAS失败，失败的因素：吸烟、ALT/GPT高、术后并发症ERAS失败的患者在ICU和医院的时间明显长于ERAS成功的患者ERAS失败的高危患者也能从特殊的围术期处理中获益,Lee A, et al . BMJ 2014;4,ERAS in gastrectomy,共识对术前营养、口服药物营养、手术径路、术区引流、TAP阻滞、胃管和空肠管减压、吻合口周围引流、术后早期营养支持等措施提出了推荐,ERAS能为我们带来什么？,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,行单侧THA /TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：,缩短住院时间2.5d,Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,加速康复外科可缩短患者住院时间2.5天,74,加速康复外科可降低并发症发作风险47%,降低并发症发作风险达47%之多,Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,75,加速康复外科可降低患者再入院风险20%,76,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,2010年，ERAS学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice,加速康复外科实践二十年，成果显著,从最初用于心脏手术，之后成功拓展到普外科、泌尿、妇科、骨科等众多术型,被英国等国家纳入国民健保服务，并探索和实施了基于该理念的临床路径,英国外科协会ERAS指南ERAS学会胰十二指肠指南ERAS学会择期结肠手术指南ERAS择期直肠盆腔手术指南欧洲ERAS专家共识,Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010Aug;29(4):434-40.,加速康复外科实现医患三方共赢,减少创伤减少并发症促进器官功能早期康复缩短住院时间,医生,手术过程平稳提高患者满意度,加速康复外科,医生,患者,提高病床周转率提升医疗服务质量,医院,我国实施ERAS的必要与意义,我国实施ERAS的必要与意义,第4部分 国内外和我院的ERAS实践,全球对加速康复外科的关注及探索持续增长,以“Fast Track Surgery”与“Enhanced recovery after surgery ”为主题词在pubmed中检索已收录文献发现：自2001年加速康复外科理念正式提出之后，相关研究成倍增长。,83,加速康复外科在我国应用广泛,2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从发表临床研究文献的角度看ERAS在中国的应用，2007年开始介绍国外ERAS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普外科对ERAS发表的研究最多，结直肠外科居首,何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-6,84,加速康复外科已应用于多科室在多种手术并取得成功,Fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs. ASERNIP-S REPORT NO. 74 March 2009,85,Fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs. ASERNIP-S REPORT NO. 74 March 2009,86,心理护理术前饮食指导超前镇痛术前VTE预防,抗生素使用麻醉止血带手术血液管理引流,镇痛术后康复术后VTE预防预防感染及并发症,ERAS在全膝关节置换术（TKA）中的应用,术前措施,术前措施,心理护理患者大多老年人，对手术期望值很高；医患间良好的沟通能减少心理应激，保持良好的心态积极配合手术和康复训练.,术前饮食指导常规禁食，减少术中及术后的胃肠道反应,超前镇痛 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”,术前进行VTE高危因素的评估 术前超早期应用足底泵；术前12h皮下注射低分子肝素,术中措施,止血带,麻醉,抗生素使用,手术开始前半小时应静脉输注抗生素一次，使得抗生素的血药浓度在术中达到最高水平，以达到预防机会感染的作用,1.TKA中为减少术中出血，使术野干净清晰，便于骨水泥固定，需进行患肢驱血并使用充气止血带。2.手术后DVT和PTE的高发及高危-DVT极高风险患者可考虑不使用止血带，相应的并发症大大降低,全身麻醉区域麻醉,术中措施,引流,血液管理,手术,微创理念小切口,1.患者尽可能不留置导尿 2.酌情放置引流；术后48小时内根据引流量，引流量小于30ml，拔除引流管。（许多学者建议不根据引流量，24小时内拔管）,1.EPO的使用：术前5天使用EPO 用量：60-100U/Kg qod 2.精密止血3.应用氨甲环酸（TXA）：使用TXA可以减少失血及减少输血，但并不增加DVT的产生,术后措施,术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分,疼痛,术后康复,术后VTE预防,预防感染及并发症,手术后连续使用抗生素3天，但不要长时间使用抗生素预防髌股关节并发症，血管神经并发症 ，假体周围骨折等,TKA术后康复非常重要，直接关系手术效果。ERAS理念主张术后早期活动术后长期卧床的危害严重肌肉训练，CPM机训练，早期下地活动等,物理预防措施：抗凝药物预防：,ERAS：显著改善TKA患者膝关节功能，减轻患者疼痛，降低并发症发生率,实验组：为2011年10月2012年9月收治120例行人工膝关节置换术且采用加速康复外科护理方法的患者。对照组：为2010年10月2011年9月收治120例曾在我院行人工膝关节置换术而未采用加速康复外科护理方法的患者，比较两组治疗效果及并发症的发生率.结果：与对照组比较，实验组术后院内感染和下肢深静脉栓塞等并发,术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动,快速康复外科的主要措施,ERAS在胃肠外科（胃癌）的应用,胃癌患者ERAS组与传统对照组治疗的差异点,胃癌患者ERAS组与传统对照组指标变化情况,胃癌患者ERAS组与传统对照组术后并发症区别,浙医二院肝胆胰外科ERAS实施经验,学科成果,ERAS 前奏 Day Surgery（日间手术）自2012年在我院实施至今，已超过上万例手术量 ERAS 正式实施 2014年成立了多学科诊疗团队制定了全面系统的ERAS方案主要针对肝胆胰中大型手术，包括肝移植至今已有600余例中大型手术患者实施ERASERAS获省重点创新学科 2015年10月,目标术后住院日7+2天术前1天：禁食禁水6h，没有肠道准备手术当天：补液，抗生素，制酸3d，镇痛针剂3d，抑酶3d（胰腺质软），止吐 3d，血糖监测Q6H3d（糖尿病除外，进食后改测空腹及餐后2小时血糖），吸氧3d，心电监护3d，Age70y记24小时出入量3d和测CVP q8h3d。POD1：血常规，凝血谱，电解质，生化，降钙素原，肠外营养3d（不加50%葡萄糖），抗凝（无出血风险者）、血管B超（血管重建者），拔除导尿管，拔除胃管+流质（无胃肠吻合），活动目标（床上活动），更换切口敷料。POD2：拔除胃管+流质（胃肠吻合），活动目标（床边站立、下床累计坐2小时）。POD3：半流饮食（无胃肠吻合），胆汁淀粉酶（T管），引流液淀粉酶、乳糜定性、培养，活动目标（搀扶行走），T管夹闭。POD4：拔CVC（早上），血常规，凝血谱，电解质，生化，降钙素原，半流饮食（胃肠吻合），改口服镇痛。补充：腹腔引流管拔除指征：无漏无感染。停速碧林时间：术后一周或出院时。,肝胆胰外科ERAS临床路径,ERAS Protocol,100,围手术期宣教,告知手术和麻醉的过程，减轻对手术和麻醉的恐惧和焦虑鼓励病人早期进食、术后早期活动、疼痛控制和呼吸理疗等相关知识，从而减少并发症。宣教展板和手册，指导患者及家属主动参与ERAS项目,术前精密评估,完善的术前检查（preoperative work up）常规项目血常规，血型，大便常规+OB，尿常规，乙肝三系，乙肝DNA，输血前检查，肿瘤标记物，凝血谱，生化，心电图，肺部CT，肝胆胰脾B超，心超+动态心电图（Age70y或有心脏病史），肺功能+血气分析（Age70y或有COPD病史），IgG4（怀疑自身免疫性胰腺炎）特殊检查胰腺肿瘤：腹部CTA，PET-CT（良性和PNET除外），肝脏增强磁共振，MRCP（胰头部）2.肝脏疾病 - HCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，吲哚菁绿潴留率试验 - IHCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，PET-CT - 高位胆管癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，MRCP - 胆囊癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，PET-CT，MRCP,术前精密评估,多学科联合讨论（MDT）,肠道准备和术前禁食,机械性肠道准备可导致水电解质紊乱,回顾性研究均表明术前肠道准备不能使拟行HBP的患者获益。,机械性肠道准备是没有必要的,术前半夜起禁食一直被采用，但缺乏依据,禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后腹部不适,术前禁食6小时,术中精良设备、精细操作,开展腔镜whipple、肝切除、脾切除断流等微创手术,微创手术,术后预防恶心呕吐,有报道（非随机）认为术后早期活动、使用胃复安和术后第一或第二天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备下面两个因素（女性、不抽烟、晕车）的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂 。同时具备三个因素的，全麻并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂 。,术前1-3天西乐葆200mg/bid预防镇痛,术后3天特耐40mg/bid序贯西乐葆200mg/bid至出院，带药1至2周按时镇痛,术后疼痛主要治疗方案,联合PCA泵,多模式镇痛,术前,术后,ERAS的临床实施,成效 疼痛控制,早期活动,术后当天即开始活动鼓励患者每日达到一定的活动目标POD1床上活动，床上坐POD2床边站立、下床累计坐1小时POD3搀扶行走逐日增强,营养支持（EEN）,多中心随机对照研究表明患者早期进食是安全的没有数据支持外科医师控制饮食（从水流质普通饮食）比患者自己控制更优越不限制患者饮食，但应提醒患者小心地开始进食，在3-4天内逐步加量POD1拔除胃管+流质（无胃肠吻合手术）POD2拔除胃管+流质（胃肠吻合手术）EN由慢到快，由少到多的方式正好符合人体对营养的需求,引流管,POD1-2拔胃管（麻醉复苏后拔？），留置胃管者发热、肺不张、肺炎、胃食道反流发生率高吻合口周围引流可能控制轻微的吻合口漏腹腔引流管拔除指征：无漏无感染POD1-2拔导尿管：与术后3-5天拔除尿管相比，术后1-2天拔除导尿管可降低尿路感染风险，且并不增加再次插导尿管的几率,导尿管留置,成效,目前维持在24-36h,预防血栓形成,VTE极低危组（Caprini评分，0）：尽早下床活动等基础预防；VTE低危组（Caprini评分，1-2）：机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC）；VTE中危组（Caprini评分，3-4）：没有大出血高度风险的患者，建议低分子肝素（LMWH）或机械预防（首选IPC）；同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，建议给予机械预防（首选IPC）； VTE高危组（Caprini评分，5）：没有大出血高度风险的患者，推荐LMWH和机械预防（首选IPC）；伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，建议给予机械预防（首选IPC），直到出血风险降低，再开始给予药物预防。,肝胆胰外科病人预防VTE流程图,极低危组,基础预防,低危组,基础预防+机械预防，原则上不系统使用止血药物,中危组,无出血风险：LMWH+机械预防IPC,有出血风险：机械预防IPC,高危组,无出血风险：药物+机械，癌症延期预防4周,有出血风险：机械,风险降低：药物,无出血风险，LMWH不适合：阿司匹林,临床检测与评估,血栓形成,治疗模式,无血栓形成,继续预防至疗程结束,胰腺术后腹泻处理流程,常规药物： 得每通 2片 口服 一日三次；如腹泻不能缓解，逐片递增，上不封顶。若有SMA360环形清扫，则加用复方苯乙哌啶1片口服一日三次；如大便次数仍大于3次/日，增加剂量为2片口服，一日三次。若大便次数大于5次/日，立刻加用易蒙停2片口服，以后每一次不成形大便后服用一片，可调节每日剂量以维持每日1-2次正常大便。一般维持剂量每日1-6粒。每日最大剂量成人不超过8粒。若经上述处理仍不能改善，请及时就医。,出院标准,生活基本自理器官功能良好疼痛缓解或口服止痛药能良好控制能正常进食,通畅排气排便切口愈合良好无感染（不必等待拆线）,van Dam RM, et al. Br J Surg. 2008;95(8):969-975E. M. Wong-Lun-Hing, et al. World J Surg. 2014 ;38:1127-1140,2014.5-至今，择期中大型肝胆胰手术，排除腔镜胆囊切除和肝囊肿开窗指标评估：胃管、引流管、导尿管拔除时间，进食时间、下地活动时间，肛门排气时间、术后住院日、并发症发生率、死亡率、再入院率带来的好处： 缩短中大型肝胆胰平均住院日 未增加并发症发生率、死亡率、再入院率 患者满意度相似,ERAS实施成效,我院ERAS实施效果数据统计, 胰腺手术方面,Demographics and preoperative variables,Demographics and preoperative variables,Operative variables,Postoperative outcomes,Postoperative complications in detail,胆囊癌T4N1M0(IVa期),ERAS典型病例,2014-5-15 行“胆囊癌根治术（肝脏部分切除+肝脏活检+胰十二指肠切除+门静脉切除重建+腹腔淋巴结清扫术 ）”,手术历时7小时20分出血600ml,ERAS program: 术后PCA、筋膜外注射联合镇痛针三天（特耐针）序贯口服镇痛药（西乐葆）至出院；术后第2天拔除胃管，进流质饮食（口服肠内营养粉）；术后第2天下床行走；术后第7天带腹腔引流管出院。,应邀发表论文,省内外推广,全院外科系统推广2014-10月起：浙闽赣、东三省、西部九省一市等ERAS宣讲2015-06-06：全国普外科“围手术期疼痛规范化管理，加速安全康复”论坛2015-07-03：“肝胆胰外科术后加速康复专家共识”启动会2015-08-25：华东六省一市智者先行ERAS多学科高峰论坛2015-09-06：宁夏ERAS宣讲2015-10-25