冠脉支架内晚期血栓闭塞病变处理课件.ppt
冠脉支架内晚期血栓闭塞病变1例,临床资料现病史,男性，72岁，反复胸闷、胸痛7年，加重1周于2015年11月3日入院7年前无明显诱因出现胸闷胸痛，外院诊断为“急性心肌梗死”，植入支架2枚半年前患者再次出现持续性胸痛，向双臂放散，于我院诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，行急诊PCI术，术中发现RCA远段完全闭塞，于该处跨过后降支置入3.020mm支架1枚，并用3.515mm球囊于支架内近段高压后扩张一次1月前患者再次出现活动后胸闷、胸痛，含服硝酸甘油1-3分钟缓解，1周前患者休息状态下即可出现上述症状、且症状持续时间较长、含服硝酸甘油效果欠佳,临床资料既往史,糖尿病病史15年，目前应用胰岛素皮下注射控制血糖，自诉血糖控制可重症肌无力病史30余年，曾行胸腺放疗术，具体情况不详无高血压病史吸烟30余年，每天十余支，戒烟7年,入 院 体 格 检 查,T 36.2，P 90次/分，R 19次/分，BP 150 / 80 mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心率90次/分，心律齐，心尖闻及2/6级SM双下肢无水肿。,辅助检查血液检测,糖化血红蛋白:8.10%;生化全套：葡萄糖:10.98mmol/L;心梗三项：血清肌钙蛋白(急):0.69ng/ml;NT-proBNP:821.79Pg/ml;LDL2.60mmol/L,心 电 图半年前下壁STEMI,心 电 图半年前下壁STEMI,本次发病心 电 图,本次发病心 电 图,心脏彩超（2015年4月14日）,左房43mm,左室54mm，右房39mm52mm，右室21mm，室间隔11mm，左室后壁11mm，升主动脉29mm，主肺动脉21mm。 LVEF:57%左室下壁基底段动度略减低，余室壁动度正常结论：左室壁节段性运动异常 左房扩大 二尖瓣返流（中度） 三尖瓣返流（轻度） 肺动脉瓣返流（轻度） 肺动脉高压（中度） 左室舒张功能减低,入 院 诊 断,冠心病，陈旧性心肌梗死，2次PCI术后，NSTEACS糖尿病重症肌无力,治疗药物,阿司匹林100mg口服，每日一次；替格瑞洛憋气，改为氯吡格雷75mg，每日一次；比索洛尔口服，每日一次；瑞舒伐他汀10mg,(以往普伐他汀40mg），每晚一次；培哚普利2mg口服，每日一次尼可地尔5mg口服，每日三次；曲美他嗪20mg口服，每日三次；单硝酸异山梨酯50mg口服，每日一次；,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,介入治疗器械,6F AL0.75指引导管反复尝试先后送Runthrough及BMW导丝通过闭塞处到达左室后支远端先以1.5*15mm APEX球囊预扩张后，见大量血栓影送5F EXPORT AP血栓抽吸导管抽吸10次后造影见血流恢复，可见残余狭窄90%送2.515mm BRAUN球囊于狭窄处预扩张，于右冠脉远段狭窄处置入4.023mm FIREBIRD支架1枚，与原来支架重合2mm行IVUS检查，发现RCA内原直径3.0支架贴壁不良，送4.015mm球囊于支架内高压后扩张2次,介入治疗过程导丝通过有难度,介入治疗过程导丝通过有难度,介入治疗过程1.5mm球囊回撤造影,介入治疗过程1.5mm球囊扩张,介入治疗过程球囊扩张后造影,介入治疗过程球囊扩张后造影,5F EXPORT AP血栓抽吸导管,血栓抽吸后造影,血栓抽吸后造影,直径2.5mm球 囊 扩 张,球囊扩张后造影,直径4.0mm支 架 置 入,支架置入后造影,血管内超声检查,血管内超声：以往支架贴壁不良,高压后扩张,高压后扩张,最 终 结 果,最 终 结 果,讨论1：RCA再次闭塞时间？,RCA再次闭塞1周，闭塞之前已经出现再狭窄近1个月原因：1 现病史 2 心电图非ST抬高 3 造影可见闭塞以远侧支循环 4 介入治疗过程中导丝通过闭塞段较困难,讨论2：RCA闭塞原因？,1 血LDL未达标2 STEMI急诊PCI术中支架偏小,个 人 体 会,闭塞一周的血栓病变进行血栓抽吸可能有效。5F EXPORT AP血栓抽吸导管性能优良，内腔最大，与6F指引导管兼容STEMI完全闭塞病变行直接PCI时血管直径有时不易判断准确，选择支架直径偏小常会导致支架贴壁不良，导致远期效果不佳。IVUS对此类病变的支架直径选择很有帮助,敬请指正 谢谢大家,
