肺栓塞病例分析ppt课件.pptx
疑难病例讨论 剖宫产后肺栓塞,病例介绍 肺栓塞的相关知识 肺栓塞的预防,病人信息：姓名 XXX 性别 女 年龄 33岁,因“停经8月余”于2021-02-12 15:19入院。初步诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕 2.G5P1孕37+1周双头位，待产 3.双胎妊娠（单绒双羊） 4.妊娠合并肥胖症诊疗经过：于2021年02月13日在（腰麻）下行（子宫下段剖宫产术）。术后第一天，产妇诉腹部伤口疼痛，可耐受。肠气未通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2，Bp110/60mmHg ,护士汇报，不吸氧状态下氧饱波动于80-90%,给持续吸氧，一般情况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清，宫缩好，宫高15cm, 阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。查血常规、肝肾功、凝血功能，嘱适当活动，继续抗生素、缩宫、补液治疗，产妇氧饱低，给行CT检查，多胎妊娠，肥胖，手术等高危因素，行VTE宣教，给预防性抗凝治疗，交班看双源CT结果，必要时调整诊疗计划，密观病情变化。,诊疗经过： 2021年2月14日10:10:361、胸部CTA（肺动脉）平扫+增强+三维成像示：主肺动脉增宽，直径约32mm，右肺上叶尖段肺动脉、右肺中叶段肺动脉内见充盈缺损，考虑肺栓塞；右肺下叶内侧基底段肺动脉可疑充盈缺损，双肺下叶亚段肺动脉显示欠清，建议治疗后复查复查。2、双肺散在渗出实变，建议抗炎治疗后复查。3、双侧胸腔少量积液并邻近肺叶外压性不张。4、心影稍大，心腔密度减低，请结合临床。5、心脏右缘（右心房旁）见类圆形低密度影，直径约15mm，与心包分界不清，增强未见强化，心包囊肿可能，请结合临床。立即告知家属病情情况，给与下病危，请呼吸科会诊并指导治疗。患者及家属已签署抗凝治疗知情同意书，给予低分子肝素0.4ml.皮下注射.Q12H.，同时加用华法林3mg/次 次/天，给予持续面罩吸氧，嘱动态监测产妇血常规+DIC筛查，并严密观察产妇生命体征，严观。,诊疗经过：产妇术后第二天，产妇诉气难喘症状较前缓解，肠气已通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2，Bp110/60mmHg ，鼻导管吸氧状态下氧饱波动于87-96%，给持续面罩吸氧，一般情况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清，宫缩好，宫高14cm, 阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。(DIC筛选)(2021-02-14 14:25):纤维蛋白原:4.37g/L、纤维蛋白原降解产物:8.6ug/mL、D二聚体:2.88ug/mL。昨日肺双源CT提示肺栓塞，今日继续同前抗凝治疗，持续面罩吸氧，监测患者生命体征，密观病情变化。,呼吸科会诊建议 ：1、同贵科 2、肺栓塞 3、肺部感染处理：1.完善ANAS、ANCA、ACA、肿瘤标记物检查，心脏彩超； 2.若贵科情况允许，无禁忌，建议抗凝治疗：低分子肝素联合华法林，重叠3-5天后单用华法林治疗（使用华法林期间需密切检测血常规及凝血功能，维持INR23之间）；监测血压，动态监测血气分析及DIC筛查；3.继续贵科治疗，氧疗、抗感染、维持内环境稳定；4.暂定抗凝3月，密切观察出血症状，据病情调整，适时对症处理，呼吸科门诊随访。5.充分告知患者病情及相关风险，患者有再发栓塞、呼吸循环衰竭、猝死风险；6.继续贵科治疗,术后第三天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-15 08:30):国际标准化比值:0.89D二聚体:2.48ug/mL,心脏超声(2021-02-15 17:29:04):左房扩大。三尖瓣轻度反流。左室收缩舒张功能未见异常。肺动脉收缩压52mmHg（中度增高）。,术后第五天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-17 09:02):纤维蛋白原:4.61g/L、纤维蛋白原降解产物:6.1ug/mL、D二聚体:2.33ug/mL;,术后第六天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-19 08:55):凝血酶原时间:17.8秒、纤维蛋白原:4.65g/L、纤维蛋白原降解产物:7.8ug/mL、D二聚体:3.21ug/mL、凝血酶原时间活动度:56%;,术后第七天病情平稳，给予出院。嘱1、注意休息；2、产后30-42天产科门诊复查；3、产后3个月禁性生活和盆浴；4、产妇因肺栓塞于2021-02-14开始低分子肝素+华法林抗凝治疗，2021-02-18停用低分子肝素，出院后拟继续华法林治疗3个月（3.0mg口服，每天一次），出院后2-3天呼吸科门诊复查DIC，维持INR2.0-3.0之间；若出现四肢肿痛及时普外科就诊；若出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状立即我院急诊科就诊；用药期间注意观察阴道流血情况，若阴道流血增多及时就诊；5、1周后复查心脏彩超，心内科诊治；6、口服铁剂治疗，1周后复查血常规；7、1周后复查肿瘤标志物，必要时专科诊治；8、不适随诊。,肺栓塞的相关知识,(一）相关知识,（二）临床表现,（三）辅助检查及治疗,（一）相关概念,DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,（三）危险因素：继发性,年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖,（四）分类,按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。,（四）分类,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。,不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状,慢性反复性肺血栓栓塞,按五大临床症候群分类,肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。,（五）病理生理,Virchow 三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁损伤,如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素,如：手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态,化学性损伤机械性损伤感染性损伤,（五）病理生理,肺栓塞,肺动脉压力,右心负荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气/血流失调,低氧血症、低碳酸血症,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,临床表现症状,咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。,咳嗽：干咳或少痰,晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。,惊恐：与胸痛或低氧血症有关。,呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。,胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。,常见症状,低热：少数患者有38以上的发热,临床表现体征,心血管体征： 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.,辅助检查-实验室检查,化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧 分压在70mmhg以上。,大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1V4导联非特异性的ST段改变最常见；经典的SQT征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性PTE中出现。,辅助检查-心电图检查,辅助检查影像学检查,超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,护理问题及措施,（一）潜在并发症：快速型心律失常 心电监护，加强巡视，严格交接班。 掌握快速性心律失常的抢救处理流程。 备好溶栓药品。 常规静脉留置针的使用。,护理问题及措施,（二）气体交换受损 协助患者取有利于呼吸的体位。 提供舒适的环境，适宜的温湿度。 遵医嘱给予吸氧 ，监测动脉血气分析。 保持呼吸道通畅。,护理问题及措施,（三）心输出量减少1.严密观察病人生命体征变化、心电监护。2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量。,护理问题及措施,（四）再栓塞的危险 有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。 保持大便通畅。劝患者戒烟。测量双下肢腿围，做好记录并交班。,护理问题及措施,（五）潜在并发症:出血嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。禁食辛辣、坚硬的饮食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。,护理问题及措施,（六）皮肤完整性受损 患者压疮风险评分15分，落实皮肤护理。（七）恐惧和焦虑消除病人的恐惧心理。告知配合治疗的必要性及重要性。,现代护理的发展方向防治结合,肺栓塞重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,4,机械预防,3,肺栓塞的预防,一般预防,药物预防,一般预防,正确的评估患者一般的护理措施环境：舒适的环境，有利于静脉回流。保暖：室温应在25 ，室温过低会造成血管痉挛。戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/天。,一般预防,针对DVT成因的预防和护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.认识DVT的临床表现2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。,1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm,一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。,一般预防,（二）防止血液的高凝状态 进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。遵医嘱静脉补液。,一般预防,（三）预防静脉血栓形成1. 增加活动，减少血流淤滞： 定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。 2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。,一般预防,（四）避免血管损伤：提高静脉穿刺技能。减少和避免下肢静脉穿刺。持续滴注尽量少于48小时。经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉 ，并另开专用静脉通道。,一般预防,（五）防止静脉血栓脱落急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。,机械预防,梯度压力弹力袜（GCS）,机械预防,静脉足泵（ VFP）间歇充气压缩泵 (IPC）,药物预防,内科住院患者VTE的预防中国专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床 3d ，同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或级)、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄 75 岁）,药物预防-抗凝药物,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。,我科常用的有低分子肝素钠皮下注射。 根据体重给药每日12次， 需使用510天。,低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别,分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 脐上下5CM，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔2CM 进针角度 3040度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 1015秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起5-6CM） 拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压， 以皮肤下陷1CM为宜 时间10-15分钟,注意：1.该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。,低分子肝素,华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药,监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食其他注意事项,华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0,能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。,1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。,讨论,1、产后肺栓塞可以溶栓吗？,2、产后肺栓塞需要卧床多久？,3、怎样预防产后肺栓塞？,
