低温与控制性降压课件.ppt

低温及控制性降压,控制性降压在麻醉中应用(controlled hypotension),定义降压药物与技术SBP 8090mmHgMAP 5065mmHg目的减少失血减少输血便于手术,控制性降压,重要器官无缺血缺氧损害、可逆性强、无永久损害,控制性低血压的生理基础,维持血压主要因素血管系统正常人体总血容量,MAP=COTSVR,A:20%; V:70%,小动脉起重要作用,控制性降压,组织血液灌流量=MAPr4/8L,心输出量(cardiac output)外周血管阻力(systemic vascular resistance)血液容量 (blood volume)中枢神经系统 (CNS),减少失血的能力,低血压程度与失血量？,血液稀释法全血丢失,控制性低压与心输出量,减少失血量与体位关系,控制性降压,hemodilution +controlled hypotension明显减少失血，血液稀释度？,降低动脉压失血，不应减少CO扩张外周血管药物如硝普钠 CO,手术部位高于心脏水平2mmHg/2cm呼吸通气静脉回流。,不宜过度强调低压、降至安全范围，时间并非关键；避免心动过速,Factors which help to reduce surgical hemorrhage,Normal haemostatic responseArterial hypotension reduction in systemic vascular resistance reduction in cardiac outputDecreased venous pressure wound elevation avoidance of venous obstruction low intrathoracic pressureAvoidance of tachycardia,器官功能影响,脑血管和脑血流(cerebral blood flow)50150mmHg；50mmHg 50mmHg（吸入氧浓度）PaCO2正常范围颅内压 (intracranial pressure)硝酸甘油、硝普钠ICPICP高，慎用（未采取措施ICP）脑电活动 (electroencephalogram)开始几分钟，缺血缺氧表现10mmHg/min, 安全速率,控制性降压,脑(cerebral),心(heart),肝(liver),肾(renal),肺、微循环,冠状动脉供血；氧供与氧耗平衡MAP 50mmHg或SBP60mmHg有效的通气、换气功能,肝脏血流非自主调节，肝动脉供氧控制得当，无明显影响；肾SBP 80180mmHg,75mmHgGFR肾病慎用,肺血管扩张、PABP、V/Q失调适度扩容+TV、FiO2浓度硝普钠扩毛细血管前动脉组织缺氧,在控制性降压过程中最易受损的器官是：A脑 B肾脏C肺脏 D心脏E肝脏慢性高血压病人脑血管自身调节曲线可右移，要保持自身调节能力，对其影响最重的是：A平均动脉压 B动脉压C舒张压 D中心静脉压E脑的灌注压,控制性低血压与休克体征对比,适应证与禁忌证,1.Microsurgery where small quantities of blood may obscure the operative field2.Major cancer surgery where a bloodless field facilitates clearance of tumor tisue3.Reduction in major blood loss when it is desirable to reduce the need for blood transfusion4.Reduction in intraocular pressure. Controlled arterial hypotension is the most effective method of maintaining a very low IOP5 Reduction of aneurysmal wall tension to diminish the risk of rupture during dissection,控制性降压,绝对禁忌证器质性疾病：严重心、脑、血管疾病全身情况：贫血、休克、低血容量技术方面相对禁忌症70岁以上老年病人或婴幼儿慢性缺氧病人缺血性周围血管疾病静脉炎或血栓病史闭角型青光眼（禁用神经节阻滞剂）,方法及监测管理,麻醉药物血管扩张药硝普钠、硝酸甘油钙通道阻断剂 (calcium channel blockers)受体阻断剂：立其丁压宁定：中枢+外周受体阻断剂神经节阻滞药其他,控制性降压,途径,方法,限度,监测,管理,1.足够麻醉深度2.血容量充足 正常低限3.调整体位 1020 4.通气与氧合5.受体阻滞剂6.器官功能保护 利多卡因、激素 炎症因子抑制剂、相应措施7.停止降压 逐步、体位性低血压,限度以血压下降数值或术野不出血为目标()满足手术前提下尽可能提高血压()健康状况良好，上肢MAP6070mmHg特殊病人，血压降低40%（30%）监测有创或无创连续血压监测持续ECG监测心肌缺血SPO2、ETCO2 呼吸情况尿量1ml/(kgh)、动脉血气分析等,并发症（complication）,脑栓塞、脑缺氧冠状动脉栓塞肾功能衰竭呼吸功能障碍血管栓塞反应性缺血持续性低血压苏醒延迟,控制性降压,常见并发症,常见原因,预防与处理,原因适应证掌握不严血压过低及持续时间过长降压技术管理失误输血、输液不足呼吸管理欠妥术后监护不严防治对因+对症处理,术中控制性降压时间一般不超过多少,A. 10分钟 B. 20分钟 C. 30分钟D. 40分钟 E. 60分钟,目前所公认控制性低血压“安全” MAP低限,A. 4045mmHg B.4550mmHg C.5055 mmHgD. 5560mmHg E. 6065mmHg,下列哪些病人不适合控制性降压,A. 严重高血压 B. 严重动脉硬化 C. 严重贫血D. 低血容量 E. 肝肾功能不全,脑出血等颅内顺应性降低患者，在打开脑膜之前禁忌使用,A. 硝普钠 B. 硝酸甘油 C. 酚妥拉明 D. 乌拉地尔 E. 尼卡地平,TAKE A REST ！,麻醉期间体温管理,体温下降年龄 手术操作室温麻醉作用产热不足保温措施评估与预热体表加热输入液体加热,老年、新生儿、婴幼儿,红外线辐射器 变温毯 压力空气加热气,麻醉期间体温管理,体温升高病人情况室温和湿度过大手术无菌覆盖过多麻醉影响手术因素恶性高热保温措施不当,防治措施连续监测体温正确选择药物适当温度、湿度冲洗液适当加热麻醉诱导平稳避免缺氧、二氧化碳蓄积物理降温,低温在麻醉中应用(hypothermy),定义全身麻醉+物理降温+体温降到预定范围目的自主神经系统+物理降温组织代谢、缺氧耐受力分类,低温与麻醉,2832,2823 ,22 ,3234 ,特点耗氧量、代谢率心脏作功麻醉药用量酶的活性+细菌活力凝血功能室颤(fibrillation)：成人26；儿童敏感性较差,低温与麻醉,表现为抑制作用不延长出血时间,低温的适应证（indication）,心血管手术神经外科手术肝肾手术创伤大、出血多手术控制高热脑复苏,低温与麻醉,不同体温时阻断循环的安全时限,低温与麻醉,注：283010min为宜,耐受循环阻断时限（min）,低温与麻醉,麻醉处理,全身麻醉,御寒反应,肌肉松弛,血管扩张,静脉全麻药阿片类药,吸入全麻药肌松药,降温方法,体表降温体腔降温体外循环降温体外循环复合体表降温静脉输入冷液体降温,低温与麻醉,体表降温法,冰水浴或冰屑降温法,04（儿童24 ）3433 （10min）续降23 ，多达56 降温效果好、无须特殊设备浅低温或中低温实施,冰袋、冰帽降温法,大血管浅在部位降温速度缓慢、很少寒颤降温效果较差、适于婴幼儿续降少，12,变温毯降温法,低温与麻醉,体外循环降温法(extracorporeal circulation ),人工心肺机+热交换器降温、复温快，可控性好续降24，温度下降不均匀变温器水和血流温差810最高水温42 ,低温与麻醉,复温与监测,方法体表复温体腔复温体外循环复温监测体温监测循环监测其他,低温与麻醉,水温45升至32，可停止复温已达32，不必复温,鼓膜温度、鼻咽温脑温食道中段温度心温膀胱和直肠温脏器温度,并发症与注意事项,御寒反应,耗氧量,加深麻醉肌松药,低温与麻醉,心律失常,室速、室颤,自主神经不平衡酸碱电解质紊乱通气换气不足心肺复苏处理,组织损伤,胃肠出血,酸中毒,要求掌握内容,低温定义、分类熟悉适应证、方法及注意事项控制性降压定义、适应证、禁忌症熟悉方法及监测管理熟悉并发症及防治,英文单词,hypothermy controlled hypotension hemodilution microsurgerytachycardia venous pressurehaemostatic response,思考题,控制性降压的并发症及其产生因素？控制性降压常用药物有哪些？控制性降压的限度是什么？围术期体温升高或降低的常见原因？低温在手术麻醉中应用的适应征、注意事项及并发症,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,