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    中医急诊学 急性出血课件.ppt

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    中医急诊学 急性出血课件.ppt

    第三章 急性出血,廊坊市中医医院急诊科 袁宏达,1,.,2019/11/26,【定义】,急性出血是急诊内科常见的病症,属于中医“血证”范畴。凡血液不循常道,上溢于口鼻诸窍之鼻衄,齿衄,呕血、咯血,下出于二阴之便血、尿血,以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范畴。急性出血发病急骤,病势险恶,如不及时处理可危及生命。本章主要讨论咯血、呕血、便血。,2,.,2022/11/27,【病因病机】,出血患者,多在内伤积损的基础上,因外感六淫、内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致。咯血多存在肺脏内伤,如肺痨、肺痈、肺癌等。呕血多存在胃和肝胆的内伤,如胃脘痛、胃癌、鼓胀等。便血多存在肠道的内伤,如肠癌、休息痢等。此外,全身性疾病也易发生出血,如白血病等。,3,.,2022/11/27,【病因病机】,1、外邪侵袭 2、内伤七情3、劳倦内伤4、饮食不节5、药物损伤6、其他诱因,(一)病因,4,.,2022/11/27,【病因病机】,急性出血患者,无明显的劳倦过度诱因,初起皆以实证为主,此时表现为出血势猛,神志清楚,无肢冷、语低气微、面色苍白等表现。虚可致实,实可化虚,亦有虽有虚态,但与出血无关,实为邪盛所致;亦有虽有实象,但出血实为气不固摄而为。出血进展,气随血脱,则以虚证为主,急性出血病势紧急,病机的虚实转化可在数小时内完成。,(二)病机,5,.,2022/11/27,【诊查思路】,1、望诊失神患者表现为淡漠,意识模糊,提示出血并发了脱证,病情危急,需立即进入抢救程序。乱神患者表现为躁扰不安,语无伦次,提示将要出现脱证,随时观察病情变化,准备进入抢救程序。得神患者表现为言语清晰,对答切题,目光灵活,呼吸平稳,提示病情较轻,实证居多。出血患者呼吸急促,多为情志紧张所致。若呼吸急促,伴有神志改变,病情较重,易发脱证。呼吸微弱,叹气样呼吸,见于脱证。出血者的面色,肤色:(1、出血量2、伴见面色黧黑或巩膜黄染3、皮肤黏膜)出血的颜色:偏红-实热;晦暗、紫黑虚寒或瘀血形体:消瘦久病坏病;正常或肥胖新病和实证,6,.,2022/11/27,【诊查思路】,2、闻诊呼唤患者听其应答反应,如无应答提示意识丧失,病情危重。应答语音低弱,提示虚证;应答切题,语音洪亮,提示实证。闻到酒味提示患者有酗酒史,口中臭秽提示胃肠积热;有机磷中毒可闻见大蒜味;肝病患者可有肝臭味。,7,.,2022/11/27,【诊查思路】,3、问诊对于酗酒和毒物接触的患者,尽量明确时间、品种以及数量。对于有内伤基础的患者,要尽量明确病史长短,控制病情情况及诊疗经过。问出血时间、出血量、诊疗经过对诊治血证极为重要。,8,.,2022/11/27,【诊查思路】,4、切诊触摸四肢,四肢厥冷,伴冷汗出者,提示虚证,有厥脱征象,须严密观察,积极抢救。四肢温暖,干湿适中,提示病情尚轻。出血者脉象受出血量、出血速度、病情轻重等因素影响。5、病情危重程度判断失神,面色苍白,出血不止,肢端湿冷,脉细数或浮大,尿少或无尿,病情危重。,9,.,2022/11/27,【诊断】,(一)咯血1、疾病诊断咯血,血由肺内或气管而来,经气道咳嗽而出,常伴有胸闷、喉痒、咳嗽等症状。,10,.,2022/11/27,【诊断】,(一)咯血2、证候诊断(1)肺热伤络主症:咳嗽,痰中带血或咳吐纯血,咳血量多,血色鲜红,甚或从口涌出,咳而气逆,胸胁隐痛,头痛眩晕,口苦而干,目赤,或胸满胸痛,气急,口渴心烦,便秘溲赤,或伴发热。舌脉:舌质红,苔薄黄,脉弦数。,11,.,2022/11/27,【诊断】,(2)阴虚肺热主症:咳嗽阵作,反复咳血,血色鲜红或淡红,或痰中带血,咳嗽少痰,或干咳无痰,常伴有口干咽燥,潮热盗汗,五心烦热,颧红,或兼耳鸣,腰膝酸软。舌脉:舌红乏津,少苔或无苔,脉细数。(3)气不摄血主症:痰中带血或咳吐纯血,或兼见衄血、便血,或咳或不咳,面色无华,身疲乏力,头晕目眩,耳鸣心悸,或肢冷畏寒。舌脉:舌质淡,脉虚细或芤。,12,.,2022/11/27,【诊断】,(二)呕血、便血1、疾病诊断 呕血、血由胃来,随呕吐而出,血出有声,常伴胃脘不适、恶心、呕吐等症状。便血:指血从肛门排出,大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样。,13,.,2022/11/27,【诊断】,(二)呕血、便血2、证候诊断:(1)胃热伤络主症:胃脘胀满不舒,甚则作痛,恶心呕吐,呕吐鲜血或紫暗,常夹有食物残渣,口苦口臭,大便次数常增加,便血紫黑。舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。(2)气虚血瘀主症:吐血绵绵不止,时轻时重,或下血紫暗,或色黑如漆,胃脘疼痛隐隐,神疲乏力,心悸气短,面色苍白无华。舌脉:舌质淡,苔薄,脉细弱。,14,.,2022/11/27,【急救处理】,急性出血病情危急,易气随血脱,血从口鼻而出者,易将血误吸入气道造成窒息,均会迅速危及生命,一旦发现急性出血,立即救治。减少搬动,保持适当体位,避免紧张情绪。应当维持生命体征平稳为先,为止血治疗争取时间。,15,.,2022/11/27,【急救处理】,(一)基本处理1、摆放体位:血从肺咯出者,取头低脚高位,并将头偏向一侧;呕血者取侧卧位;出血部位不明可取平卧位。尽量减少患者与医疗无关的体位变动。2、开放气道:血从口鼻而溢出者,可将头偏向一侧,谨防血液误吸入气道造成窒息。3、监测患者神志、脉搏变化、尿量、出血情况。4、迅速开放静脉通道,补充晶体液及胶体液,出现脱证予益气固脱类中药制剂,在保证重要脏器灌注压的基础上,血压维持在适当水平。同时完善血常规及血型检查,必要时输血治疗。,16,.,2022/11/27,【急救处理】,(二)综合救治1、针刺治疗,呕血可单独选用人迎穴,用梅花针从穴位中心向外周圆圈叩击,先叩右侧再叩左侧,每侧3-5分钟。咯血可针刺孔最穴止血,便血可针刺足三里、地机穴。2、口服云南白药保险子,根据出血情况灵活调整用量及用药间隔时间。3、呕血、便血初起,出血势急,可用冰水(或鲜藕汁、芦茅根水)频频调服三七粉、白及粉、大黄粉。4、咯血初起,鲜藕节60-100g,生白芍60-100g水煎频频冷服,虚证实证皆可使用。5、凡失血过多,出现气虚欲脱,汗出肢冷,脉细微,急用人参30-60g,生甘草15-30g,水煎频服。或静脉予生脉注射液、参附注射液益气固脱,可1-2小时重复给药一次,以脱证得到控制为度。待生命体征平稳后,若血仍未止,可参考以上三项对症止血。,17,.,2022/11/27,【分证论治】,(一)咯血1、肺热伤络治法:清肺泄热,凉血止血。方药:黛蛤散合泻白散加减,常用桑白皮、地骨皮、海蛤壳、青黛、甘草等。加减:痰热较重,可加黄芩、鲜竹沥、鱼腥草,或合千金苇茎汤;咯血较重者,可另加白及粉、三七粉吞服以止血;大便干结者,可加大黄以泻热通便,凉血止血。,18,.,2022/11/27,【分证论治】,2、阴虚肺热治法:滋阴清热,润肺止血。方药:百合固金汤加减,常用生地黄、熟地黄、玄参、当归、白芍、百合、麦冬、贝母、生甘草、桔梗等。加减:咳血较重者,去桔梗,加白及,茜草、仙鹤草、侧柏叶、或十灰散凉血止血;反复咳血者,加阿胶、三七养血止血;潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以退虚热;由肺痨所致者,用月华丸加减治疗。,19,.,2022/11/27,【分证论治】,3、气不摄血治法:益气摄血,健脾养血。方药:人参甘草汤加减,常用人参、甘草煎汤频服,以补气摄血。,20,.,2022/11/27,【分证论治】,(二)呕血、便血1、胃热伤络治法:清胃泻火,凉血止血。方药:黄连解毒汤合止血散加减,常用黄芩、黄连、大黄、栀子、白及粉、三七粉等。加减:阴虚者加生地、石斛。,21,.,2022/11/27,【分证论治】,2、气虚血亏治法:健脾益气、补气摄血。方药:归脾汤加减,常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香等。加减:偏于阳虚者,加炮姜、灶心土,或用黄土汤加减。,22,.,2022/11/27,临证备要,预后转归,23,.,2022/11/27,

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