持续气道正压通气课件.ppt
持续气道正压 通气,临床使用介绍,内容提要,+CPAP介绍 +定义 +发展史 +作用原理 +模式介绍+适用症+临床使用+特殊用途+调节+并发症及其预防+致谢,参考文献,Stphen CPAP manual周晓光等.新生儿机械通气治疗学，人民卫生出版社，第八章，2004年3月陈超.持续呼吸道正压通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用J 实用儿科临床杂志第22卷第2期2007年1月孙波.持续呼吸道正压、呼气末正压和压力支持在新生儿的应用J实用儿科临床杂志第22卷第18期2007年9月陈超. 新生儿CPAP幻灯,什么是持续气道正压通气,持续呼吸道正压通气( continuous positive air way pressure, CPAP)是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期的吸气和呼气相均提供一定正压,增加功能残气量,在呼气相保持呼吸道和肺泡处于一定的扩张状态,防止肺泡发生萎陷,改善肺顺应性和通气/血流比值(V /Q),CPAP在儿科的发展史,1945年Gagge首次应用CPAP治疗患者,能明显提高患者动脉血氧分压1971 年Gregory 等经气管插管使用CPAP，治疗NRDS, 使萎陷的肺泡复张1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用CPAP 鼻塞CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用,1988 年Mao等使用新型鼻塞 CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生 CPAP 气流与传统 CPAP 相比，气道压力变化与预置值较为接近, 波动较小，而且减少患儿的呼吸做功,2022/11/26,B,A,的作用原理,1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,内CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺分流,3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小,5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少,6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,的临床意义,鼻塞法CPAP可避免气管插管减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术,模式,1、水封瓶CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥,2、专用CPAP仪 有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用,装置与患儿的连接方式,鼻塞面罩气管插管鼻咽导管头罩,1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP） 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,nCPAP的优点,（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出,nCPAP应注意的问题,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,鼻咽导管CPAP,气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装置 , 需要把导管通过鼻固定于鼻咽部 , 它的顶端在悬雍垂后部可见到, 置管后应做放射学检查来确定位置才能使用鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。不需要做放射学检查就可以使用,鼻咽导管CPAP的优点,1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、 减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单；双侧鼻咽导管比单侧导管好, 因为它的材料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少,插管CPAP,（1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管CPAP的优点,（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染, 导致气管狭窄 或遗留瘢痕（3）可出现脱管、移位或堵塞, 限制患儿呻吟能（4）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加, 呼吸功也随之增加 （5）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外, 已被经鼻 CPAP 所代替,CPAP适应症,CPAP 主要适用于有自主呼吸，符合以下条件, 即可应用CPAP: PaC02 0.50.6时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,CPAP临床作用,1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎2. 呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。3. 呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过 CPAP 过渡撤机 , 或撤机后预防肺不张、呼吸暂停,CPAP临床使用,1、治疗NRDS NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合,轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20, 如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过8cmH20,Normal,Vol,P,RDS,CPAP,Pressure,Vol,Pressure,Pressure,Vol,Vol,CPAP作用机理,CPAP 过高可使肺泡过度扩张, 降低了肺顺应性和肺泡通气, 影响静脉回心血流量和心搏出量 , 反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当CPAP 过高 ,吸人氧浓度大于 0.6 Pa0250mmHg, 应给予气管插管进行机械通气治疗,CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作用机制尚不清楚， 可能与以下几方面有关 : 减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性； 增加功能残气量 , 稳定动脉血氧含量； 增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻。 通常应用 nCPAP, 压力35cmH20,CPAP治疗早产儿呼吸暂停,CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期，避免机械通气,CPAP治疗新生儿湿肺,有呼吸困难的肺炎，可使用CPAP,CPAP治疗肺炎,作用机制 : CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到 稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减轻肺水肿,CPAP治疗肺水肿,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟,有创通气撤机,nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH20,CPAP的特殊用途,新生儿复苏先天性心脏病或腹部外科术后, CPAP能改善肺功能和氧合鉴别紫绀性先天性心脏病与肺部疾病:肺部疾病在应用CPAP后Pa (O2 )常可增加20 mm Hg以上肺部疾病:如肺出血、胎粪吸入综合征(MAS) 、湿肺、肺水肿等)肺部疾病:如肺出血、胎粪吸入综合征(MAS) 、湿肺、肺水肿等,CPAP的联合应用,1、 CPAP + iNO 接口问题, NO消耗量比较大2、 CPAP + PS 掌握应用指征,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,CPAP禁忌症,4、局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血。已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病 5、相对禁忌症：使用 CPAP 时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用； 颅内压力 (ICP)2OmmHg要慎用； 体重小于 750 克的早产儿,1、预调参数 将最初压力调到46cmH20, 供气流量应大于通气量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化,CPAP的使用方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg,调节方法,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力直至降低到 23 cmH20,当 CPAP 为23cmH20病情稳定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量防止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩,CPAP的撤除,Jonsson等报告687 VLBW患儿（NICU）,350例（51%）需用CPAP 230例（66%）仅需用CPAP 120例（34%）改用机械通气167例（24%）一开始需用有创机械通气170例（25%）单纯吸氧,1、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定的危险 CPAP 压力过高, 可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降,CPAP的并发症及其预防,肺气压伤的发生，与使用的 CPAP 压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生,2、腹胀：经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止 腹胀 , 可置胃管排气,3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常,4、二氧化碳潴溜： 由于CPAP增加气道阻力 使CO2排出困难 可能会发生CO2潴溜,5、对心血管功能的影响： 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性,5、对心血管功能的影响： 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性,6、对肾功能的影响：若 CPAP 压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少, 对肾功能造成影响,Any question？,Thanks A Lot!,
