多器官功能障碍综合征宣讲课件.ppt

MODS（multiple organ dysfunction syndrome）,定 义： 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生 功能障碍。以往名称： MOF（multiple organ failure）、MOSF（multiple system organ failure）发病基础： SIRS（systemic inflammatory respones syndrome）或非感染性疾病病 因（pathogeny）： 任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生。,MODS 概论,外科常见病（common ailment）：各种外科感染引起的脓毒症（sepsis）严重创伤、烧伤或大手术失血、缺水各类休克，呼吸、心搏骤停复苏后肢体、大面积组织或器官缺血-再灌注损伤（ischemia reperfusion injury） 合并脏器坏死(necrosis)或感染的急腹症（acute abdominal disease）输血、输液、药物或机械通气“易感”人群（susceptible population），心、肝、肾疾病、糖尿病（diabetes mellitus）、免疫力下降等,MODS 概论,发病机制（pathogenesis）：各种炎性介质（inflammatory medium）、细胞因子（cytokine） SIRS MODS肠道（细菌库）损伤肠壁屏障受损细菌/内毒素移位 全身性内皮细胞IM/cytokine释放SIRS MODS全身感染毒素攻击单核细胞（monocyte）过度释放促炎性介质：TNF-、IL-1、cytokine、补体片段、NO、花生四烯酸等组织破坏MODS *促炎性介质释放抗炎性介质释放：TGF-、IL-4/10/11/13、CSF 负反馈内环境稳定促炎性介质抗炎性介质SIRS MODS CAIS 免疫功能瘫痪Monocyte PGE2 T cell有丝分裂、IL-2生成、B cell合成antibody细胞免疫SIRS MODS,+,+,_,MODS 概论,临床表现（clinical manifestation）及诊断（diagnosis）： 速发型：原发急症发病24h后有2个器官系统功能障碍 如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，ARDS+DIC+ARF * 发病24h内衰竭者，归于复苏失败 迟发型：先发生一个器官系统衰竭，稳定一段时间后继发其它脏器衰竭MODS诊断指标尚未统一MODS诊断：病史（medical history）+临床+化验（assay）+辅检（accessory examination）注意事项：熟悉常见病因，警惕高危因素及时更详尽的体检动态监测心、肺、肾功能关注其它脏器变化熟悉MODS诊断指标,分型,MODS 概论,初步诊断标准：,MODS 概论,预防和治疗：积极治疗原发病（primary disease / protopathy）重点监测患者的生命体征（vital sign）防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障功能及早治疗首先发生功能障碍的器官,MODS ARF,ARF（acute renal failure）定义：各种原因引起肾功能损害，短时间内出现氮质代谢产物积聚， 水电解质和酸碱dysequilibrium及全身并发症，是一种严重的临 床综合症。Clinical manifestation：尿量（24h尿量 N：1000-2000ml，至少700ml） 少尿（oliguria）400ml/d 无尿（ anuria ）100ml/d * 非少尿型ARF 800ml/d，BUN、Cr特点：早期不易发现，易和其它器官功能不全并存,MODS ARF,病因（Etiology） ：肾前性：出血、缺水、休克血容量（BV） 心脏病、肺动脉高压、肺栓塞心排出量 全身性疾病：肝肾综合症、脓毒症、过敏反应肾血流 肾小球率过滤肾后性：输尿管周围病变、盆腔肿瘤压迫 膀胱结石、肿瘤、前列腺增生积水 尿路梗阻肾 性：大出血、脓毒性休克、过敏反应，肾毒性药物、造影剂等 肾缺血 / 肾毒素 肾实质病变 急性肾小管坏死,MODS ARF,发病机制(Pathogeny)：,MODS ARF,肾血流动力学改变 肾缺血/肾毒素内皮素、NO、血管紧张素等灌注肾内血流重分布GFR肾小管功能障碍细胞能量障碍，细胞内Ca2+超载，缺氧性损伤；细胞因子、粘附分子等炎性介质肾组织炎症；氧自由基；上皮损伤后诱发实质细胞凋亡；肾ischemia reperfusion injury 肾缺血/肾毒素ATP降解/合成不足细胞水肿、Ca2+超载细胞坏死,MODS ARF,Clinical manifestation：分型：少尿型、非少尿型分期（少尿型）：少尿（或无尿）、多尿期少尿（或无尿）期 7-14d-1m，肾小管坏死，和病情呈正相关水、电解质和酸碱dysequilibrium：水中毒（water intoxication）：体内水分聚集+内生水（450-500ml/d） 高血压，心衰，肺水肿，脑水肿 nausea，vomit，头晕，呼吸困难，浮肿等高钾血症（hyperkalemia）：K+排出+ K+移到细胞外 心律失常，心搏骤停，ECG改变高镁血症（hypermagnesemia）：40%Mg2+由尿排泄 Mg2+ K+ Bp，呼吸抑制，麻木，肌无力，心搏骤停,MODS ARF,高磷血症（hyperphosphatemia）/低钙血症（hypocalcemia）： 磷酸钙影响Ca2+吸收，抽搐，K+心肌毒性低钠血症（hyponatremia）： H2O，vomit、腹泻Na+，Na+泵失活，肾小管Na+吸收低氯血症（hypochloridemia）： Cl- Na+酸中毒（acidosis）：代酸 缺氧无氧代谢，酸性产物代谢+肾小管损伤，丢失碱基，泌H+ ， Kussmaul呼吸，胸闷，气促，嗜睡，Bp，心律失常蛋白质代谢产物积聚： 含氮物质聚集血中，氮质血症（azotemia）+ 发热、感染时蛋白分解， BUN、Cr 酚、胍等毒性物质尿毒症（uremia） nausea，vomit ，头痛，烦躁，无力，coma,MODS ARF,全身并发症（complication）： 一系列病理改变 + uremia毒素积聚全身中毒：高血压、心衰、肺水肿、脑水肿，电解质紊乱、心律紊乱、心肌病变、 uremia肺炎、脑病 PLT 出血DIC多尿期：尿量变化三种形式*少尿期后7-14d，400ml/d，一般14d，尿量3000+ml/d1w，尿量，BUN、Cr、K+ 早期多尿阶段 尿量，K+、Na+、Ca2+、Mg2+ 缺水 azotemia+感染 BUN、Cr，病情好转 后期多尿 * 突然增多 逐步增加 缓慢增加：预后不佳,MODS ARF,非少尿型ARF：800+ml/d，Cr临床症状较轻，进展缓慢dysequilibrium 、感染发生率较低需要透析者较少，预后较好,MODS ARF,Diagnosis和鉴别诊断（differential diagnosis，DD）：Medical history及体格检查（physical examination）：有无肾前因素：如血BV，Bp、心衰、肝病等有无引发肾小管坏死的原因：如休克、烧伤、感染、肾毒性药物等有无肾后性因素：如尿路结石、盆腔肿物等有无肾病、肾血管病变尿量及尿液检查尿量： 导尿，测每小时尿量尿液检查：颜 色：酱油尿溶血、组织破坏，酸性 肾前性：尿，渗透压（OP） 肾 性：尿 1.010-1.014，等渗尿 Urine RT：宽大的棕色管型 肾衰管型 红细胞 ” 急性肾小球肾炎 白细胞 ” 急性肾盂肾炎,MODS ARF,血液检查：Blood RT： EO（嗜酸性细胞） 急性间质性肾炎 贫血（anemia） 体液潴留BUN：3.6-7.1mmol/L/d Cr： 44.2-88.4mmol/L/d电解质： K+，Na+， Ca2+， PBGA：pH7.35，HCO3-20mmol/L影像学检查：针对肾后性ARF BUS：有无肾、输尿管积水 KUB、CT： 尿结石 逆行尿路造影：尿路梗阻 X-ray、核素：肾血管阻塞 注意药物毒性,进行性ARF,MODS ARF,肾穿刺活检（needing biopsy of kidney）：肾前性和肾 性ARF的鉴别：肾性和肾后性ARF的鉴别：,MODS ARF,治疗：少尿期治疗：原则：维持内环境的稳定限制水分和电解质：密切观察并记录24h出入量（尿、便、引流、呕吐物、出汗量）量入为出，体重0.5kg/d每日补液量：显性失水 + 非显性失水内生水*宁少勿多严禁补钾毋须补钠，Na+130mmol/L适当补钙,MODS ARF,“显性失水”指：尿、粪、呕吐物、胃肠道引流等途径丢失的水分；“非显性失水”指：皮肤、呼吸道挥发的水分；“内生水”指：食物氧化、细胞新陈代谢所产生、释放的水分。,MODS ARF,预防和治疗hyperkalemia ：严禁补钾控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒（acidosis），不输库血K+5.5mmol/L：10%葡萄糖酸钙20ml iv 5%NaHCO3100ml ivgtt25gGlu + 6U RI ivgttK+6.5mmol/L：透析po 钙型离子交换树脂 20-60g树脂 + 25%山梨醇/葡萄糖150ml灌肠,MODS ARF,纠正acidosis ：HCO3-15mmol/L，NaHCO3治疗血液滤过是最佳方式维持营养和供给热量：蛋白质分解降至最低程度，减缓BUN、Cr，acidosis和hyperkalemia适当补充Glu可以蛋白分解（有限度）不限制 po 蛋白质，40g/d（BUN/Cr 10：1）控制感染：注意管路的管理注意药物毒性，根据T1/2调整用量,MODS ARF,血液净化（hemopurification）：适应症：BUN 36mmol/L、hyperkalemia、肺水肿、（uremia）心衰、脑 病、心包炎、代酸等Cr 442 mol/L， K+ 6.5mmol/L，严重代酸，uremia，水中毒等， 尽早进行！分类：透析（hemodialysis，HD）：适用于高分解代谢的ARF，心功能稳定间歇性-（IHD）：单纯超滤（UF）：血液滤过（IHF）：间歇性血液透析滤过（IHDF）：连续性肾替代治疗（continuous renal replace treatment，CRRT）腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）,MODS ARF,多尿期治疗：原则：维持水、电解质、酸碱平衡，控制azotemia，增加营养，补充蛋白质，治疗原发病，防治complication出现大量利尿时，液体的补充：前一天尿量2/3或1/2，轻度负平衡而不脱水尿量1500ml，po 补K+ 3000ml，补3-5gK+/d,MODS ARF,预防：注意高危因素：严重创伤，大手术全身感染，持续低血压肾毒性药物：如化疗药中顺铂的水化（1500ml）及时正确的抗休克治疗，积极纠偏：对挤压伤，异型血误输，应用5%NaHCO3碱化尿液，甘露醇防治肾小管阻塞某些大手术前，扩容，术中、术后应用甘露醇或速尿，保护肾脏功能Oliguria时补液试验，区分肾前性和肾性ARF,MODS ARDS,ARDS（acute respiratory distress syndrome）：定义：因肺实质发生acute弥漫性损伤而导致的acute缺氧性呼吸衰竭， 临床特点：进行性呼吸困难+顽固性低氧血症（hypoxemia）ARDS中A的改变：adult acuteALI（acute lung injury）：acute发作性呼吸衰竭PaO2/FiO2（氧合指数） 300mmHgX-ray：双肺弥漫性浸润肺动脉楔压 18mmHg存在诱发ARDS的危险因素(risk factor) ARDS：ALI + PaO2/FiO2 200mmHgARDS MODSARDS 死亡率 20-50%,MODS ARDS,病因学（etiology）：直接损伤：误吸综合症、溺水、吸入毒气、肺挫伤、肺损伤等间接损伤：休克、脓毒症、急性胰腺炎、脂肪栓塞等最明显的诱因：全身性感染、SIRS、脓毒症病理生理改变：非心源性肺水肿（漏出性肺水肿） ARDS特征性病理改变各类诱因 肺泡上皮损伤 肺泡-毛细血管膜通透性 体液 + 血浆渗出 肺间质/肺泡腔 肺表面活性物质数量+ 活性 顽固性hypoxemia + 肺顺应性(Compliance),中性粒细胞/细胞酶炎性细胞/内皮细胞释放细胞因子、炎性介质脂肪酸/细胞碎片在肺血管内形成微血栓,MODS ARDS,肺compliance ARDS时肺机械性能肺间质、肺泡水肿、表面活性物质 双肺的肺泡发生萎陷、功能残气量（FRC）、广泛肺不张肺顺应性+ 肺通气/灌流失调顽固性hypoxemia 肺容量 肺内分流量Clinical manifestation：原发病后12-72h严重呼吸困难， R，顽固性hypoxemia气道阻力，肺compliancePAOP（肺动脉楔压），PVR（肺血管阻力） + PAP（肺动脉压）X-ray：双肺弥漫性浸润 + 非心源性肺水肿1w，肺compliance 继发感染、其它脏器功能2-4w mortality最高（感染/MODS）,MODS ARDS,ARDS分期（间接原因）： 原发病 + 自发性过度通气 X-ray（-） PaCO2 24-48h， 呼吸急促，发绀 X-ray（-） 晚期：细小啰音 肺纹理+ 肺间质水肿 P（A-a）O2 肺内分流15-20% 进行性呼吸困难，发绀，啰音 弥漫性斑片影 肺内分流20-25% 极度呼吸困难，脑功能障碍 大片状影 重度hypoxemia+高碳酸血症 代酸 + 呼碱 肺内分流25%,MODS ARDS,预防和治疗：原发病的治疗： 控制全身感染 SIRS 纠正低蛋白血症 组织灌注不足 肺泡毛细血管通透性循环支持治疗： 恢复 +组织气管氧供（血液氧合充分SaO290%，CO）有效循环BV正性肌力药物CO、CI血管活性药物维持收缩压100mmHg改善肺通气晚期限制入量并适当用利尿剂，肺毛细血管静水压 肺间质水肿呼吸支持治疗： 是治疗通气功能障碍、呼衰、ARDS的有效方法。,ARDS,MODS ARDS,初期： 面罩 + CPAP（continuous positive airway pressure，持续气道正压通气） 肺泡扩张 Fio2（吸氧浓度）进展期：小气道关闭、肺不张、肺内分流、FRC 严重的hypoxemia 气管内插管 PEEP（positive end-expiratory pressure，呼气终末正压） * FiO2 0.6，PaO2 60mmHg * 通气不当 VILI 用一定的吸气压力复张萎缩肺 + 最佳PEEP维持 * 最佳PEEP LIP（压力容量曲线低位折点）通气原则：压力控制模式：Paw 3.43kPa（35cmH2O）选用小VT参考“高低位反折点”，确定Paw、 VT、最佳PEEP，使肺处于开放状态在FRC最大，顺应性最佳的条件下通气,肺容量，肺不张/肺内分流，肺泡膨胀FRC，肺顺应性,PaO2,MODS ARDS,肺血管舒张剂的使用 肺动脉压/静脉掺杂 hypoxemiaNO、PGE1呼吸道入 肺动脉压/分流NO 中性粒细胞、粘附分子浓度PGE1 血小板聚集/氧自由基释放体位治疗：俯卧位 肺通气/灌流营养支持： 尽早给予，EN，蛋白1.21.5g/Kg.d激素的应用：不肯定,MODS AGD,AGD（acute gastrointestinal dysfunction）定义：AGD是继发于创伤、烧伤、休克和其它全身性病变的一种胃肠道 acute病理改变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主 要特点。特点：是MODS的一部分，包括acute胃粘膜病变（应激性溃疡）、acute 无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经 麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等。Pathogeny：感染性疾病：如全身严重感染、重度感染性休克等，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染；非感染性疾病：包括严重烧伤、战伤、创伤大出血、各种非感染性休克、DIC、SAP、重要脏器的功能衰竭等；,MODS AGD,医源性(iatrogenic)因素：如大手术、麻醉并发症、持续全胃肠外营养、心肺复苏后等。Pathogenesis：和胃肠粘膜缺血、缺氧(anoxia)有关 胃肠粘膜缺血 粘膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加，抵抗H+的能力，同时，胃粘膜分泌HCO3-，如有胆汁反流将遭受进一步破坏。胃内H+浓度相对，粘膜的损害使H+逆向弥散更容易且难于清除，造成粘膜糜烂、出血 细胞坏死、凋亡，肠绒毛对缺血、缺氧高敏，粘膜上皮坏死、脱落 胃肠道机械、屏障功能受损，通透性 缺血时肠蠕动 胃肠道内细菌繁殖 细菌及内毒素移位 肠道壁内富含黄嘌呤脱氢酶 胃肠粘膜ischemia reperfusion injury 氧自由基 肠管损伤Clinical manifestation：腹胀、腹痛： 肠蠕动减弱、消失，肠胀气、肠内容物积聚，肠麻痹 消化吸收功能、 肠壁张力，肠道微循环障碍；腹压 呼吸 、anoxia * 危重病人出现腹胀是病情恶化、不可逆转的征兆。,MODS AGD,消化道出血： 胃肠粘膜炎症、坏死 消化道出血（如病变侵入粘膜下 溃疡出血）。出血灶 呈弥漫性，可呕血/柏油样大便，大量出血可致休克、anemia。胃镜检查可见散在出 血点或溃疡腹膜炎： 胃肠ischemia、anoxia 、腹胀 肠腔内细菌穿肠壁入腹腔；如溃疡侵入浆肌层 溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎肠源性感染： 胃肠屏障功能 细菌及毒素移位肠壁/外血液、淋巴 全身感染源 /全 身感染。病人有严重全身感染中毒症状actue非结石性胆囊炎： AGD表现之一，提示预后凶险,MODS AGD,Diagnosis：了解原发疾病，多有严重感染、ischemia、anoxia、休克或创伤、手术等急性危重病基础；及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症，如机械性肠梗阻、穿孔、出血、腹水等；立位X-ray可了解有无肠胀气、液气平面或隔下游离气体等；监测其它器官的功能状态，本病是MODS一部分，注意全身状态和内环境监测，全面估计病情；由于胃肠功能的多样性/复杂性，AGD尚无统一诊断标准。当急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍，或粘膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断AGD。,MODS AGD,治疗原发病的治疗：积极有效处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理以消除产生SIRS的基础；保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能防治内源性感染，但不滥用抗生素，以维持菌群生态平衡；缩短TPN时间，尽量恢复EN，补充谷氨酞胺；选用保护肠粘膜药物，免受细菌及毒素损害，增强肠粘膜屏障功能；降低胃酸及保护胃粘膜：可用硫糖铝、铝碳酸镁等，质子泵抑制剂如奥美拉唑或H2-R拮抗剂如雷尼替丁；胃肠减压抽胃液可吸除损害粘膜的H+及胆汁，胃肠道张力，改善胃肠壁血运；对严重出血病人：经较粗鼻胃管、冷冻盐水洗胃，目的：洗去血凝块、吸出反流胃内胆汁及胰液，避免胃扩张；通过内镜电凝或激光止血,MODS AGD,选择性腹腔动脉（胃左动脉）插管注入垂体后叶加压素或其它血管收缩药；Ivgtt 生长抑素，减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜；Ivgtt 雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌（胃内pH4），可防止溃疡再出血，埃索美拉唑(esomeprazole)比奥美拉唑、雷尼替丁作用更强、更持久；手术治疗：一般不适宜手术治疗，但对合并急性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎者应积极行手术。手术应处理合并病变 + 腹腔引流。对非手术治疗无效的持续出血，考虑手术止血；术中除采用缝合法止血外，可作胃切除术，常用：双侧迷走神经干切断 + 远端胃切除术；,MODS AHF,AHF（acute hepatic failure, AHF ）特点：在acute/chronic肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其它系统器官衰竭等疾病的过程中发生。发病基础：病毒性肝炎：常见病因，甲、乙、丙型均可发生，我国以乙型多见。急性发病，肝细胞坏死，慢性病变，引发免疫反应化学性中毒：药物毒性作用多见：对乙酞氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺，氟烷，非类固醇类抗炎药等；肝毒性物质如CCl4、黄磷等；误食毒箘外科疾病：肝巨大或弥漫性malignancy（+cirrhosis），易并发AHF；严重肝外伤，大范围肝切除或有肝血供的损害：如血管损伤、肝血流阻断时间过长等，治疗门静脉高压症的门体v分流，胆道阻塞，胆管结石反复炎症，Budd -Chiari综合征；其它：脓毒症（sepsis）、肝豆状核变性、妊娠期急性脂肪肝等,MODS AHF,Clinical manifestation & Diagnosis：早期症状（early symptom）： nausea、vomit、（腹痛）bellyache、（缺水）hydropenia、（黄疸）icterus / jaundice意识障碍： 肝性脑病（hepatic encephalopathy）/ 肝昏迷（hepatic coma）：指由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，以意识障碍、行为失常和coma为clinical manifestation。 氨中毒学说、假性神经递质与氨基酸不平衡学说 分度： 前驱期： 反应迟钝，轻度性格改变；扑翼样震颤（）；EEG（） 昏迷前期： 自控力，嗜睡，昼夜颠倒；扑翼样震颤（）；EEG（） 昏睡期： 昏睡，能唤醒，意识不清，幻觉；扑翼样震颤（）；EEG（） 昏迷期： 意识丧失，反射逐步消失；扑翼样震颤（）；EEG（）,MODS AHF,肝臭：出血：纤维蛋白原，凝血因子，DIC其它器官功能障碍：体循环：Bp，CO ，anoxia脑水肿 / 颅内压： 昏迷期：Bp，P，Ep；肺水肿：肺毛细血管通透性，R ，呼碱，ARDS肾衰：oliguria，azotemia感染：实验室检查（Laboratory Examinations）： ALT/AST，TBil/DBil ，WBc，Na+ ，K+异常，代酸，Cr/UE PT，Fib，Bpc,MODS AHF,预防：注意药物对肝的损害；术前评估患者肝储备功能，如Child分级、糖耐量试验、ICG储留率等；积极治疗肝原发病，如肝炎、胆道梗阻等；出现休克、anoxia、sepsis、ARDS等时，注意监测肝功能；如Bil持续+ 已升高的ALT/AST，说明已发生AHF，应积极治疗。治疗：一般治疗：PN不使用一般氨基酸（AA），必须用富含支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）的制剂和Glu，使用脂肪乳选用中（MCT）/长链（LCT）者。尽量用EN，鼻饲含酪aa、牛磺酸和3脂肪酸的营养剂*。补充血清白蛋白；po乳果糖，排软便2-3次/d，也可灌肠；po肠道抗菌药物，减少肠道菌群；,MODS AHF,* BCAA：亮aa、异亮aa、缬aa，在肝外氧化供能，和芳香族aa竞争进入血脑屏障； * MCT无须肉毒碱代谢，不在肝内聚集，对肝病患者有利； * -3脂肪酸可抗癌药物的细胞毒性，-3脂肪酸+5-Fu可抑制肿瘤生长，还可肿瘤对放疗的敏感性，放疗损伤。-3脂肪酸有显著的抑癌优势，可肿瘤血管生成与化放疗产生协同作用，通过氧化杀死肿瘤细胞，肿瘤转移；,MODS AHF,ivgtt醋谷胺(乙酞谷酞胺)、谷氨酸(钾或钠)、精或酪aa，血氨；ivgtt左旋多巴，有利于恢复大脑功能；广谱抗生素，包括抗真菌药物；防治其它脏器功能障碍。肝性脑病的治疗：硫喷妥钠，抗氧化、抗惊厥，脑血管痉挛、脑水肿和大脑氧代谢率；过度换气，CO2张力、颅内压，使用甘露醇；体温32-33，颅内压，脑血流和灌注；肝移植：唯一有效肝功能的直接支持：“人工肝” 非生物人工肝，如血液透析、血浆置换等； 复合型人工肝，如“生物人工肝”及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。,Think you,