骨质疏松症诊断和治疗ppt课件.ppt

宣城市中医院骨科裴四才,骨质疏松症诊断和治疗,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨代谢疾病,骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。 所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害即代谢性骨病。,骨的构造密质骨（皮质骨）松质骨（小梁骨）,骨质疏松,严重骨质疏松,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,1994年 WHO 定 义： 骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,结构的影响,质量和数量减少数量减少结构均正常结构丧失,骨强度取决于骨微细结构的完整性,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨质疏松症发病率,中国60岁以上老年人口1.3亿骨质疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%）全球约有骨质疏松患者2亿。占常见病第6位,骨质疏松症的特点,1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升,中国人口老龄化,2000年 12.6743亿2005年底 13.0756亿60岁以上1.44亿 11%65岁以上1.00055亿 7.7%预计：2014年： 老龄人口突破2亿2026年： 过3亿2041年： 过4亿80岁以人口超过1800万,神经肌肉功能环境不良时间,骨量骨的几何结构骨质量,跌倒,跌倒类型防卫反射能量消耗,外力冲击,骨折危险,骨强度,骨折危险性的因素,临床表现骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。,骨质疏松症的临床表现,寂静的杀手骨痛体形的改变骨折,骨质疏松症临床表现,身高缩短驼背,75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高,55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折,50岁 更年期出现血管舒缩症状,绝经后骨质疏松症演变进程,Reproduced with permission from MarketForce,骨 折,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late !,A call to action !,髋部骨折与发病率的关系,Cooper, 1997,髋部骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成至少一项日常活动,患者 (%),骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症 I 型 (绝经后) 雌激素不足为主要病因 II 型 (老年性) 增龄为主要病因 继发性骨质疏松症 由各种疾病、药物或其它因素引起特发性骨质疏松症,老年骨质疏松的发病机制,骨吸收,1.25(OH)2D3,钙吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力平衡功能,保护机制,跌倒危险,骨折发生,骨质疏松症防治指南(2006),诊断有过脆性骨折史 BMD值符合骨质疏松症诊断标准,正常,骨量减少,骨质疏松,WHO骨质疏松诊断指南,峰值骨量,-2.5,-2.0,-1,0,T-score,严重骨质疏松= 2.5+骨折,Word Health Organization. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998,骨 峰 值,1.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期）2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟3.脊椎2127岁4.髋部1924岁 骨峰值的决定因素1.遗传因素（70）：性别和种族、家族史2.生活方式因素（30）：钙、维生素D、运动、烟酒,骨质疏松症的鉴别诊断诊断原发性及特发性骨质疏松症之前必须除外继发性骨质疏松症,根 据询问病史体格检查实验室检查影像学检查,继发性骨质疏松症 内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、 垂体或性腺机能减退肿瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤药物 ： 类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、 风湿免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪；,骨概述 骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治,主要内容,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！ 对本病的预防比治疗更为现实和重要,非药物干预 - 健康生活方式为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率各个阶段都应重视的预防措施为1. 合理饮食: 富含钙膳食、低盐、适量蛋白质 足量维生素C和维生素K等2. 适当运动3. 适当光照，促进皮肤合成维生素D4. 消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因非药物干预 - 防止跌倒,钙 剂1、骨质疏松症预防的重要措施2、骨质疏松症治疗的基本辅助用药,非药物干预,基础防治措施 钙+维生素D,钙,成人体内约有钙7001500克 99%的钙存在于骨和牙齿中 吸收部位： 十二指肠及小肠上段 钙含量能显著影响小肠对钙的吸收 吸收率随钙量增加而显著下降 一般吸收率2030%,国人钙摄入量的部分调查结果,赵熙和 19931994 北 京 5090 320 397,胡迎芬 19921994 北 京 4059 368 250,葛可佑 19921994 30个省市 全部 405 99749,作 者 调查时间 地 区 年 龄 钙量mg/日 人 数,2002年中国居民膳食营养与健康状况调查,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,总体,城市,农村,平均膳食钙摄入量（mg/d）,成人钙适宜摄入量,近期钙摄入量调查 赵熙和：60岁以上老年人平均 505mg2005年 男 544mg 女 479mg 我国营养学会推荐量为800mg/日规定钙摄入限度与NIH相同，但在临床实践中仍需注意结石病的危险性,临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成 骨吸收,防治药物,骨吸收抑制剂 骨形成促进剂维生素D和衍生物 甲状旁腺素双膦酸盐 维生素D和衍生物降钙素 锶盐雌激素 其他选择性雌激素受体调节剂,VD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素,活性维生素D,1，25（OH）2D3 的产生,外源性 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,英国对名前年内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素和钙对防止骨折意义不大。結果发表在柳叶刀上，研究由英国家医院协作完成,2005年3月Richy等报道了维生素D和活性维生素D在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中作用的比较性荟萃分析： 活性维生素D在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体骨折更具优越性。,老年人活性维生素D,血1,25(OH)2D3值下降50%或更多 因光照少，皮肤合成维生素D的能力 下降，维生素D的进量和吸收都减少。 肾功能减退，肾脏1羟化酶活性降低。,活性维生素D代谢物和骨的质量,骨质量PTH和细胞因子致骨吸收抗骨折能力皮质骨形成皮质多孔性,活性维生素D对神经肌肉的作用, 肌肉强度神经肌肉协调 跌倒倾向,血25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能,共4100人，71.47.9岁与血25（OH）D 水平4094 nmol/L （16-37.6ng/ml）相比，低于40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降-Bischoff. Et al Amj Clin Nutr 2004;80:752-8,低维生素D与肌肉强度和肌肉量的丢失,65岁荷兰人，随访3年 测试握力1008名 测肢体骨骼肌量331名（pDXA)结果：肌量减少（Sarcopenia)为同性别的15百分位以下握力丢失40肢体骨骼肌量丢失3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM) -Visser, et al. JCEM 2003,88:5766,骨化三醇有上调双羟维生素D受体的作用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素D受体的活性，增强肌力和改善平衡功能,Gallagher JC JSB& MB. 2004,89:447,注意事项,维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血钙升高,一般每24周查血钙一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若24h200mg应减量,若300mg应暂停药。,双 膦 酸 盐,羟乙膦酸钠 Etidronate 依膦、邦得林帕米膦酸 Pamidronate阿伦膦酸钠 Alendronate 进口 福善美(Fosamax) 国产 固邦埃本膦酸钠 Ibandronate唑来膦酸钠 Zoledronate 择泰,阿仑膦酸钠,Liberman等报告多中心、双盲、 安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人椎体骨密度增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折发生率降低48%。,常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有食管炎、食管溃疡 、食道糜烂 、肌肉痉挛、视力改变,二膦酸盐,服药需空腹（禁食8-12小时），大量饮水且保持直立体位至少30分钟,抑制破骨细胞活性,降钙素长期作用,抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。,降钙素短时作用,降钙素,CT,骨痛（尤其骨折急性期）骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性高钙血症肿瘤骨转移,降钙素临床应用适应症,降钙素,作用机理：1.抑制骨吸收作用：密盖息直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。2. 发挥镇痛效果及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能3. 减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。,副作用：1. 过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力、哮喘炎，出现皮疹、寻麻疹 时应停药。偶可引起休克。2. 消化系统：有时出现恶心、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现GOT、GPT上升3. 循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。4. 神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。5. 其它：有时出现低钠血症，注射部位有时疼痛。注意事项：1. 密盖息是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。2. 动物试验：长期用密盖息有增加垂体肿瘤发生率的报告。,雌激素：抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为23甚至更多，持续510年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续510年以上，甚至更长。适应症：1.绝经后OP2.围绝经期骨量减少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经4.老年妇女,NIH 建议,National Institutes of Health（美国国立卫生研究院）. National Heart, Lung, and Blood Institute. New Facts About: Estrogen/Progestin Hormone Therapy. July 9, 2002. Available at: http:/www.nhlbi.nih.gov/whi/hrtupd/ep_facts.htm,对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡激素替代疗法(HRT)的益处，及其对心脏事件、中风、血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质疏松症和骨折可以采取选择性治疗。激素替代疗法(HRT)不能继续或开始用于预防心脏病.,S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用,选择性雌激素受体调节剂SERM的概念,改善骨骼及心脏健康情况,骨骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g. Raloxifene雷洛昔芬,64-Year-Old Woman,Reproduced from J Bone Miner Res. 2001;16:1846-1853 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.,治疗前,治疗后,小剂量、间歇使用甲状旁腺激素（PTH）治疗,骨质疏松症的一级和二级预防,中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. May 18-20. 2006,目前存在的问题 对骨质疏松的认识不足 对骨质疏松的干预不够 骨质疏松的防治存在误区,预防骨质疏松 何时开始都不算早！ 何时开始都不算晚！,謝謝您的掌聲與鼓勵,本幻灯片资料来自安徽省立医院内分泌科 邢学农 教授同济医科大学附院 周 筠 教授 2010.5.5,