骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件.ppt
骨科手术抗凝治疗病例分享2010.7.28,福建医科大学附属第二医院骨科林金矿,案例,女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？,女 64 824123 左全髋术后19年 酸痛，行走困难3年,髋臼和股骨骨缺损处理？,治疗策略,围手术期准备全髋翻修抗凝骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择抗感染康复治疗和锻炼负重,外科医生的武器- 刀和笔,术前沟通,目的:降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症,术前准备,全髋术后假体松动全身准备和评估术前常规血沉，C反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超,全髋翻修,排除感染?髋臼骨缺损的处理?股骨柄假体是否翻修?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等,翻修术后,异体骨+髂骨植骨,？,反思不足积极处理,最大的困难？,异体骨+髂骨,第二次术后,负重时间？,翻修术后11月,翻修术后11月,抗凝,是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？,药物开始使用的时间和时限,指南的建议开始时间术前or术后持续时间最短10天，可延长至35天,VTE风险,出血风险,抗凝,用药开始时间,选择平衡点,用药开始时间,欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生DVT北美：术后。病人于入院当天手术不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果愈好，但出血可能也愈多,目前的选择,欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用 北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用 中国 ： 缺乏大宗病例分析有的用，有的不用,股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）,术前，术后预防VTE,骨科常用的抗凝药物,普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班维生素K拮抗剂阿司匹林:不建议用,抗凝药物的选择,有效安全固定剂量无需监测与食物或药物发生反应的风险低价格或医保报销方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物,用药开始时间,LMWH预防可于术前或术后开始磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；利伐沙班预防可于术后6小时开始术前抗凝用拜瑞妥？,术前抗凝:药物半衰期,低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时利伐沙班:7-11小时磺达肝癸钠:17-21小时阿司匹林:择期手术者应停药5天法华林:40小时,择期手术者应停药7天,注意事项,抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉, 拨管后6小时才能使用利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛,抗凝,手术前一天用法安明术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周出院前下肢血管彩超,足疗程的抗凝,THA术后拜瑞妥10mg qd 5周 ？,病 例,黄甘雨 男 78岁住院号717957左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前)2007.9.19-10.6手术日期9.22半髋置换术法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,病 例,张来好 男 85岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常伤后6天住院， 1.6半髋置换术法安明用7天，术后30天深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,病 例,女 80左股骨颈骨折，冠心病伤后1天住院，伤后5天半髋置换术法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,抗凝后发生深静脉血栓的原因？,?,抗凝后深静脉血栓的原因,没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非常重要病人术后7-14天出院,原因:病床紧张,缩短住院日。出院后停用抗凝,原因:传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素)和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）,出院后抗凝难。,为什么要足疗程的抗凝?,骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月推荐抗凝时间：最短10天,可延长至11-35天与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 5项大样本研究，平均抗凝715天， 10天是平均天数的平均数？在VTE病例中， 4580%发生于出院后延长至35天是经过大样本试验证实延长血栓预防疗程可降低VTE的发生率，并不增加出血风险术后2-5周可能是发生DVT、PE的第二个危险期JBJS Br1981;63B:1717; Arch Surg 1992;127:3103,延长血栓预防疗程可以降低THR和TKR后VTE的发生率,荟萃分析:个研究中心 (THR/TKR)N=3,999延长疗程(3042 天) 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTE,Eikelboom et al., Lancet 2001,19.6%,9.6%,3.3%,1.3%,发生率 (%),0,10,20,30,静脉造影证实的 DVT,症状性VTE,安慰剂,延长疗程预防,院内预防然后:,并不增加出血风险,预防VTE任重而道远,BMJ2010年1月Cohen AT.等:术后深静脉血栓的预防应该范围更广,时间更长无论手术大小,都存在VTE的风险,而且持续时间长达12月,案例,女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？1术前没抗凝，2术后抗凝时间不够,入院时行胫骨结节骨牵引,1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查?,男 62岁,合并伤,休克？坐骨神经损伤脏器损伤？等B超CT,诊断？继续骨牵引？,诊断,1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2左股骨转子间粉碎性骨折3坐骨神经损伤,治疗策略,围手术期准备骨折的治疗方法内固定的选择镇痛的选择抗感染抗凝神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼负重,治疗策略,手术入路骨折治疗顺序内固定方法手巧不如器械好,治疗策略,Kocher-Langenbeck入路复位股骨头,用带T型手柄Schantzq钉固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经,抗凝,是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？,术后抗凝,术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 2周出院前下肢血管彩超骨折手术用拜瑞妥抗凝？,男 29岁,右髋关节前脱位右大腿辗挫伤腹部损伤?休克,病史,2009.12.6晚6点入院血压66/30mmHG ，治疗后120/80床边B超:腹部脏器未见明显损伤12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位,病史,12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约2H.血压，氧分压正常，脉搏130-140次/分，呼吸24次/分.？,病史,肺栓塞?抗凝?首先排除胸部，腹部损伤肺和腹部CT ，腹部B超 ， D二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等,病史,12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼吸45次/分怎么办？,肺栓塞?转ICU,静脉血栓栓塞症(VTE),发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现,ICU治疗,ICU ，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞D二聚体1313ug/L无溶栓禁忌症溶栓，抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗12-14转骨科治疗,骨科手术前准备,置静脉过滤器?抗凝药?注射或口服,骨科手术前准备,拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?)不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓,12.16扩创+VSD,抗凝,术后: 拜瑞妥 10mg qd,10.25植皮术,抗凝,术后: 拜瑞妥 10mg qd 疗程?,肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南),根据不同病情而异3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成.6-12月:首次发生的特发性DVT/PE.=12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者),抗凝,拜瑞妥 10mg qd 疗程:6月,男 45,拜瑞妥 20mg qd,房颤脑卒中预防,抗凝如此简单？,抗凝规范治疗后，出现新问题出血或瘀斑引流量增加或渗出增多,出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!,1患者自身情况,是否存在抗凝治疗的禁忌证 活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等 肝、肾功能状况？ 本身具有一定的出血风险 - 没有控制的严重动脉高血压 - 胃肠溃疡病史 - 既往颅内出血 - 年龄60，尤75岁以上的老年人 - 嗜酒 ,2合并用药:增加出血风险的药物,心血管疾病：阿司匹林肝素样药物， SLE、白血病、肿瘤等胃肠疾病：西米替丁、甲硝唑等,3抗凝药物:,使用方法不正确 给药时间 给药剂量 违背该药物特定的禁、慎用标准 正确使用方法 不良反应,4医源性原因,止血不彻底组织血肿,轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等 ，出血量：血容量 10%(500ml)中度：可见性出血：血尿、黑便等 ，出血量： 10-20%(500-1000ml)严重：致命性出血,Hb下降5g/dl,升压药治疗, 手术止血,症状性颅内出血,需输血 4单位RBC,# 低分子肝素的一种；* 有统计学显著性差异；* 无统计学显著性差异; 达比加群酯：直接凝血酶（IIa因子）抑制剂，2008年在欧洲上市。1. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840；2. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:94956;3. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:217885; 4.The RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:19.5. Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636644,0.2 vs. 0.2,研究证明抗凝药物大出血风险非常低,不预防 vs 药物预防,不预防,发生DVT发生致死性PE远期并发症增加 ,死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降,药物预防,VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血,出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷,抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!,出 血 防 范 及 处 理,术前：抗VTE出血评估及宣教术中：规范操作术后：规范合理用药，检测,出血 处 理,轻度：不停药，加强抗凝监测（PT，INR）中度：推迟或者终止用药，严重：终止用药积极对症处理输血升压手术,PFNA术后,股骨骨折术后,股骨骨折钢板术后,女 82,女 82岁 左股骨转子间骨折 PFNA,总结,小血栓,大麻烦.防治VTE具有救人与减少医疗风险双重意义拜瑞妥简单，方便和安全。解决足疗程的抗凝难题,谢谢,安全来自对危险的了解,
