血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择ppt课件.pptx
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择,血透室赵晓倩2020年4月,心律失常定义,01,处理原则,02,PART,抗心律失常药物治疗,03,PART,目录,App心律失常定义orting on activities report meeting,01,心律失常定义,心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括房颤、室性心律失常及房室传导阻滞等。需要紧急处理的心律失常包括:快速型心律失常:室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速，室颤等;缓慢型心律失常:二度II型以及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。,App处理原则orting on activities report meeting,02,处理原则,(一 )透析间期心律失常1.明确心脏基础疾病缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。2.查找病因与诱发因素(1)电解质紊乱:高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。(2)新发冠脉事件，尤其是心肌梗死。(3)其他原因:包括颈内静脉导管置入右心房过深;服用引起QT间期延长的相关药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮zaozi001类药物、米多君及抗抑郁药物等。3.药物治疗对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。4.特殊治疗1)电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。2)快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。房室传导阻滞二二度II型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于3s的患者可考虑安置心脏起搏器;频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融;多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。,处理原则,(二)透析中心律失常1.尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。(2)急检血电解质，血气分析;疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。2.常见诱因及紧急处理(1)高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。(2)低钾血症或伴有低钙血症患者，应避免使用低钾、低钙透析液以减少房颤或长Q-T间期引发室性心律失常和心搏骤停风险。如已出现心律失常，首先通过透析管路或静脉补充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。(3)透前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者，超滤速度不宜超过15ml/min,可延长透析时间完成设定的超滤目标。(4)新发冠脉综合征患者，根据患者血压状态给予口服或静脉滴注硝酸甘油、口服抗血小板药物，尽快停止透析或者改连续性肾替代治疗，转专科治疗。(5)出现心搏骤停，立即终止透析，启动心肺复苏。3.抗心律失常药物治疗经 上述处理后，心律失常未完全控制，可以根据心律失常类型给予药物处理。,App抗心律失常药物治疗,03,抗心律失常药物治疗,(一)室上性心动过速1.可首先采用刺激迷走神经方法深吸 气后屏气同时用力做呼气动作(Valsalva法)，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作，如无效给予药物治疗。2.药物治疗维拉帕米(异搏定):可用于各种类型室上性心动过速，但禁用于伴有p-w的心房颤动。建议起始剂量5mg稀释后缓慢静脉注射至少2min。如无效，1530min后重复5mg，静脉注射总量20mg。(2)胺碘酮:对各种类型室上性心动过速均有效，特别是合并心肌缺血或心力衰竭的器质性心脏病患者。建议给予胺碘酮150mg，10min内静脉注射;之后续以1mg/min静脉注射维持6h;随后以0.5mg/min静脉滴注维持18h.1天内累积剂量-般不超过1.2g。基于用药安全的考虑，建议静脉注射胺碘酮时心电监护。(3)腺苷:仅适合年轻且心脏无明确器质性病变的患者。建议剂量为6mg(2ml)12s内静脉注射。如无效,可在数分钟后给予12mg同样速度静脉注射。该治疗方法有诱发心搏骤停的风险，使用前应做好心脏复苏的准备。(4)洋地黄类药物:伴有心力衰竭的患者可选用去乙酰毛花苷(西地兰)注射液。建议首次剂量0.20.4mg,5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射(1020min)。24h后可再给予0.20.4mg静脉注射，总量不超过1.0mg/d。在处理的同时一定要检测血电解质，低钾血症、高钙血症易造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。(5)普罗帕酮(心律平):伴有预激综合征的患者可以选用。建议剂量11.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀释后，静脉注射10min,可1020min重复1次，静脉注射总量不超过210mg。静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速0.51.0mg/min.,抗心律失常药物治疗,(二)心房颤动1.存在电解质紊乱如低血钾，应首先给予相应处理。2.不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可给予选择静脉注射钙通道阻滞剂或受体阻滞剂控制心室率。(1)钙通道阻滞剂:维拉帕米建议剂量2.55mg，稀释后至少2min缓慢静脉注射，每1530min可重复510mg，静脉注射总量不超过20mg。(2)受体阻滞剂:美托洛尔(倍他乐克)建议剂量5mg(5ml)静脉注射5min,每5min重复静脉注射，静注总量不超过15mg(注意每次测心率，血压(3)合并心力衰竭患者，可给予毛花苷C(西地兰)0.20.4mg稀释后静脉注射1020min，如无效，可在2030min后再给0.20.4mg静脉注射，最大量1.0mg/d。(4)合并急性冠脉综合征的患者，首先用硝酸酯类扩张冠脉，抗心律失常首选胺碘酮。建议剂量5mg/kg,稀释后静脉泵注1h,继之50mg/h静脉泵注6h;随后以0.5mg/min维持静脉滴注18h。1天内累积剂量-般不超过1.2g。(5)合并血流动力学不稳的患者，首选同步直流电复律。复律前应给子地西泮(安定)1015mg使患者处于嗜睡状态下电复律。起始电量60100J(双相波)或150J(单相波)。-次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次.复律应增加电量，最大可用到200J(双相波)或300J(单相波)。,抗心律失常药物治疗,(三)室性心律失常1.不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗。心率偏快且没有禁忌证时可使用受体阻滞剂。存在受体阻滞剂禁忌证、且症状明显，可短期使用美西律(慢心律)150mg200mg/次，3次/日，口服。2.合并急性冠状动脉综合征的室性期前收缩，可以选择受体阻滞剂，禁忌证包括严重低血压、心动过缓、哮喘、严重外周血管病变等。老年患者，建议小剂量开始，根据耐受情况逐步上调剂量;对老年慢性心力衰竭患者，尤其是心功能II或IV级，其剂量的增加更加谨慎。3.心室颤动(1)立即进行心肺复苏(CPR)，包括胸外按压、开放气道、人工呼吸。(2)尽早电除颤:最大能量(双相波200或单相波360J)非同步直流电除颤复律。除颤后立即重新恢复心肺复苏，直至5个周期的按压与通气后复查心律，确定是否需要再次除颤。(3)肾上腺素:电除颤和心肺复苏2min后室颤仍持续时，1mg加生理盐水10ml稀释后静脉注射，可重复使用。(4)胺碘酮:心肺复苏、除颤和肾上腺素治疗无效时，可给予胺碘酮300mg(相当于5mg/kg)稀释后静脉注射10min,并再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加1次胺碘酮，150mg(2.5mg/kg)静脉注射10min。心室颤动终止后，通常以胺碘酮0.51mg/min维持静脉滴注，1天内累积剂量一-般不超过1.2g。,抗心律失常药物治疗,(5)利多卡因:如不能使用胺碘酮，可选择利多卡因。负荷量1.0mg/kg，稀释后静脉注射35min,如无效,510min后可重复负荷量静脉注射，继以14mg/min静脉滴注维持。但lh内最大用量不超过200300mg(4.5mg/kg)。连续应用2448h后半衰期延长，应减少维持量。四)缓慢型心律失常1.存在电解质紊乱比如高钾血症，应给予紧急降血钾处理。2.药物治疗(1)阿托品:起始剂量建议0.5mg稀释后静脉注射，必要时重复静脉注射，24h总量不超过2.0mg。(2)异丙肾上腺素:阿托品治疗无效时，可选择;伴有血压下降的患者可以选择多巴酚丁胺。1)异丙肾上腺素:建议剂量210g/(kgmin)(或13ng/min)静脉滴注，根据心率调整剂量。2)多巴酚丁胺:建议剂量250mg，稀释后以2.510ug/(kgmin)静脉滴注。3.起搏器治疗有血流动力学障碍的心动过缓及传导阻滞，应尽早启用。附:常用抗心律失常药物种类和应用附表常用抗心律失常药物种类和应用附表(表21-1)。,谢谢聆听！,
