下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施重庆市血管外科中ppt课件.ppt
下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施重庆市血管外科中心 重庆医科大学附一院血管外科 时 德 赵 渝,下肢深静脉血栓形成（Lower extremity Deep Vein Thrombosis，LDVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对DVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趁势,近端深静脉血栓形成后 肿胀 、 疼痛 肺栓塞 肺动脉高压 猝死,正常右室,右室扩张和衰竭,巨大肺栓塞,一、下肢深静脉血栓形成发生的危险因素 静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow提出的三要素：血管壁损伤；血流缓慢；血液高凝状态,Virchows 三要素 & 血栓形成, 获得性危险因素 遗传性危险因素,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,LDVT的危险因素主要包括： 年老、长期卧床、近期施行较大手术，尤其是下肢、胸腹腔、盆腔等手术时的长时间仰卧或伏卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位,脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、口服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突变导致的抗活化蛋白C现象所致的遗传性促血栓因子,高半胱氨酸血症、某些维生素类如B12、B6或叶酸的缺乏. 此外，纤溶系统异常、纤维蛋白原缺乏，因子II突变和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潜在原因,在某一个体,常是以某一危险因素为主，也常有其他因素的参与，因而分析主要危险因素至关重要 成年人发生DVT要具备2个危险因素，而儿童则往往要具备4个以上的危险因素,Oger等报道5个因子是影响DVT发生的独立变量: 65岁以上； 以前曾有静脉血栓史； 高危情况（最近3个月内有外科手术史或下肢外伤史）； 恶性肿瘤 静脉曲张,Virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素，至今仍被各国学者所公认 完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，使血小板聚集，在此基础上导致血栓形成,内膜损伤又可释放凝血因子III及其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白以及各种血细胞共同形成血栓,任何原因对下肢深静脉的热损伤（如手术中局部渗血，用热盐水纱布的加压）; 机械性损伤（如术中的牵拉、压迫）; 感染性损伤（如术后深静脉旁的软组织感染）都会造成静脉内膜的损伤，从而导致LDVT,临床上常见的术中静脉损伤，挤压、静脉注射刺激性的药物如高渗性液体、某些抗癌药、抗生素等，在同一静脉处反复穿刺，静脉内留置针、静脉置管的各种有创性操作等,这些情况能引起静脉收缩和内膜损伤, 导致管壁内弹力板断裂，使血小板和纤维蛋白沉积，并网罗各种血细胞而形成血栓,近年来研究表明，乘座汽车、火车、飞机等旅行持续在6小时以上，尤其是乘座时长时间睡觉者，由于下肢静脉血流的滞缓，使静脉血栓性疾病增加5倍左右 恶性肿瘤、外伤或麻醉、手术、卒中等使局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降,将患者推向血液高凝状态，继而发生血栓形成,髋关节置换术的老年患者，术前运动量已明显减少，甚至卧床，加之心肺功能下降，使下肢血流处于相对缓滞状态，在接受人工关节置换时还会因制动、麻醉、止血带的使用，对深静脉的挤压，进一步加重血液淤滞，从而导致下肢深静脉血栓形成,胸部、腹部、盆腔，下肢等较大手术等的应激状态可释放大量组织因子和凝血酶原，使血液凝固增加; 手术中的失血，脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、心功能不全等可促使患者进入高凝状态,年龄作为DVT的独立危险因素，已得到认可 While报道15岁人群DVT发生率仅为5/10万以下，而80岁以上人群DVT发生率高达450-600/10万。,多数流得病学调查认为女性口服避孕药和雌激素治疗可导致下肢深静脉血栓形成 口服避孕药中的雌激素和孕激素从不同途往影响凝血系统功能,Fletcher研究发现，服用避孕药者，发生下肢深静脉血栓的机会，比正常妇女大五倍,雌激素通过促进纤维蛋白活化、提高凝血因子(、等)水平、降低抗凝血酶水平等来增强凝血功能. 孕激素能增加静脉容积和扩张性、降低血流量，可导致静脉淤血和血栓形成,妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达到最高峰，体内雌三醇总量可增加到非孕时的1000倍,雌激素促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了血液高凝状态，目的是使产后胎盘剥离面迅速止血,从解剖角度上来看，由于左髂总动脉在左髂总静脉前方越过，使左髂总静脉部分受压，腰骶部的前凸使左髂总静脉后方受压，因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢,女性骨盆较宽，左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢 孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生LDVT的另一个原因,盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通，故剖宫产易使盆腔淤血，血液缓慢，增加了LDVT的机率,麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全处于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血液淤滞，从而诱发下肢DVT,流行病学的调查资料显示，看起来健康的正常人在乘坐汽车、火车（硬座或软座）、飞机（尤其是经济舱）超过6-8小时以上，发生LDVT的机率为4%5%，称为经济舱综合征（economy class syndrome，ECS），患有心血管疾病，卒中病史者发生率更高,英国、澳大利亚和意大利的研究人员曾对无心血管疾病，无特殊服药史（如雌激素等）的低风险人群和有高风险因素的人群，进行长途飞行的对比研究,所有对象都是乘座经济舱，平均飞行时间12.4小时，在飞行前后24小时内接受彩色超声检查，以确定是否有LDVT,结果:低风险组355人中无1例发生DVT，而高风险者389人中有19人发生DVT14。至于发生DVT的原因与长途飞行下肢缺乏运动，腓肠肌泵的作用减弱，低气压、饮水较少，甚至轻度脱水有关,近年来，文献报道大约5%的DVT患者有遗传因素存在，这与体内活体蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III缺乏，以及凝血因子V基因1691（G-A）突变有关，后者是DVT发生最重要的遗传因素,杂合子发生静脉血栓形成的相对危险度是无凝血因子V突变的3倍，而纯合子发病的相对危险度是无凝血因子V突变的80倍16。我国人群DVT发病率与遗传因素的关系尚不明确,二、下肢深静脉血栓形成的预防措施1主动或被动运动： 凡有高危因素者，应告知使其认识、了解LDVT发生的原因、危险因素及后果，认真告知LDVT的早期症状，如有不适,应及时就诊。有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态,2间歇性充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC） IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成,该方法可增加下肢静脉血流240%，增加下肢动脉血流170% 手术时间超过3小时的病人，最好从手术台上或手术当天开始IPC,3循序减压弹力袜（Graduated compression scks，GCS） 手术时间较长者，下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防LDVT有效。长统弹力袜（至大腿根部）较短统（膝下）效果佳。该方法可增加下肢深静脉血流量138%，减少LDVT50%.施行较长时间手术的外科医生更应使用,4药物治疗 1）低分子量肝素（LMWH） 皮下注射LMWH后较长的血浆半衰期（150min）和比较完全的生物活性 每天皮下注射1-2次，每次0.3ml-0.4ml，可获得预期的抗凝效果 对非手术的、有高危险因素的患者可采用,2）拜阿斯匹林 为环氧化酶活性抑制剂，通过阻断TXA2，抑制血小板聚集，常用剂量为100-325mg qd 3）盐酸沙格雷酯（安步乐克）通过抗血小板5HT2受体来抑制血小板聚集，它不抑制5HT1和5HT3和5HT4受体，从而避免了药物副作用，常用剂量100mg qd-bid,4）盐酸氯吡格雷（波立维）能选择性抑制ADP与血小板受体的结合，间接抑制了纤维蛋白与糖蛋白受体的结合，从而抑制血小板的聚集 常用剂量为75mg qd,5）维生素K桔抗剂（华法林）华法林用于LDVT的预防有以下主要缺点： 服药数天才能达到一定的抗凝效果；很难控制疗效；为保证剂量不过高或过低，需要常规监测INR，控制在2.03.0，3.0会增加出血并发症的危险；易受许多药物和富含维生素K食物的影响,6）直接X因子抑制剂（利代他班）为直接Xa因子抑制剂，将FXa作为抗凝靶点，比UHF和LMWHS将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略，一个分子的FXa能催化形成约1000个凝血酶分子 常用剂量为10mg qd,5预防经济舱综合征可采用以下方法 不要长时间睡觉，在座位上活动双下肢； 多饮水； 旅行超过3-4小时以上，需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯 ； 建议旅途中使用弹力袜,6驾驶人员预防LDVT可采用以下措施 驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，DVT多发生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左髂总静脉受到左髂总动脉从前方受压，另一方面由于自动档车没有了离合器，左下肢常处于屈曲、外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢,尸体解剖证明，驾車座位时髋关节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈曲，造成了腘静脉的扭曲和折叠，使下肢静脉回流减慢，因而易发生LDVT,尸解研究证明:驾驶人员座位时,髋关节屈曲和外展或内收都造成了腘窝血管尤其是腘静脉的折叠和扭曲,囯外己有报道驾驶人员开自动挡车，连续开车6小时以上，到达目的地后，驾驶人员下车弯腰活动身体或跳跃时发生卒死，,尸检证实为急性肺动脉栓塞.解剖双下肢静脉，发现左下肢腘静脉壁毛糙，切片见有小血栓附着，估计肺动脉血栓来左下肢腘静脉或股腘静脉,为预防驾車时发生LDVT可采用以下措施： 在开车时应经常活动左下肢； 多饮水； 连续开车超过3小时以上者，每隔一小时应下车活动双下肢5-10分钟；,超过3小时以上者，需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯 ； 建议开车时使用弹力袜,下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要,随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对LDVT的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更进一步的认识，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使LDVT的发生率降至最低,谢谢 !,
